Nội dung

SẢN KHOA – SƠ SINH ĐOÀN THỊ PHƯƠNG LAM, LÊ THIỆN THÁI, PHÓ THỊ QUỲNH CHÂU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP DÙNG ỐNG THÔNG HAI BÓNG CẢI TIẾN LÀM MỀM MỞ CỔ TỬ CUNG GÂY CHUYỂN DẠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Đoàn Thị Phương Lam, Lê Thiện Thái, Phó Thị Quỳnh Châu Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Từ khoá: Gây chuyển dạ, ống thông hai bóng cải tiến BVPSTƯ, cổ tử cung. Keywords: Labor, induction, ipproved double balloon catheter, cervical ripenin, cervix. 86 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Đoàn Thị Phương Lam, email: doanphuonglam.nhog@gmail.com Ngày nhận bài (received): 15/03/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 10/04/2016 Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 20/04/2016 Tóm tắt Mục đích: đánh giá hiệu quả, độ an toàn và tác dụng không mong muốn của ống thông hai bóng cải tiến BVPSTƯ trong làm mềm mở cổ tử cung(CTC) gây chuyển dạ tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu: thai phụ sử dụng ống thông hai bóng cải tiến BVPSPW gây chuyển dạ từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2015 với tiêu chuẩn: một thai sống, ngôi chỏm, chỉ số bishop < 6 điểm, màng ối còn nguyên vẹn, không có nhiễm khuẩn âm đạo do liên cầu nhóm B. Kết quả của nghiên cứu: xác định thành công của phương pháp (làm CTC mở > = 3 cm hay Bishop >= 8 điểm),thời gian từ khi đặt bóng đến khi tháo bóng và đến khi đẻ, thay đổi chỉ số Bishop CTC, chỉ định dùng oxytocin kèm, biến chứng cho sản phụ và thai nhi, yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phương pháp. Kết quả: 120 trường hợp đặt bóng làm mềm, mở CTC gây chuyển dạ với thành công đạt 90% (108/120). Tỷ lệ đẻ đường âm đạo trong vòng 24 giờ gây chuyển dạ là 78,3 %. Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi tháo bóng là 9,07 ± 3,40 giờ, thời gian từ khi đặt bóng đến khi đẻ là 18,8 ± 5,4 giờ, thay đổi điểm chỉ số Bishop CTC trước đặt và sau khi tháo bóng là 5 điểm. Không có biến chứng nặng nề nào gây ra cho sản phụ và thai nhi. Kết luận: Nghiên cứu đã khẳng định ống thông 2 bóng cải tiến có hiệu quả cao trong làm mềm mở cổ tử cung và có giá trị trong làm tăng tỷ lệ đẻ đường âm đạo trong 24 giờ khi gây chuyển dạ. Phương pháp này hầu như không gây nguy hại gì cho sản phụ và thai nhi. Từ khóa: gây chuyển dạ, ống thông hai bóng cải tiến BVPSTƯ, cổ tử cung. Abstract USE OF THE IMPROVED DOUBLE BALLOON Subjective: evaluate the efficacy, safety and adverse of the improved double balloon catheter in ripening cervix for induction at the national hospital obstetric and gynecology. Study design: retrospective study. Method: from January 2015 to December 2015, 120 women with a bishop score less 6, a single pregnancy, intact membranes, and cephalic presentation were ripening cervix by a improved double balloon catheter. The aim of this study was to assess the efficacy of the improved double balloon catheter in cervical ripening and outcome of vaginal delivery within 24 hours and advantage and disadvantages of the method. Results: incidence of successment in cervical ripening was 90 %, vaginal birth within 24 hours after induction os 78,3%. Memium length of time from insert the catheter to put out is 9,07 ± 3,4 hours, the induction to delivery interval 18,8 ± 5,4 hours. There is not any complication for the newborn babies and women. Conclusion: This study shows that the improved double balloon catheter is effective in preinduction cervical ripening and is associated with a high rate of vaginal birth within 24 hours . There is no harmful effects both to the mother and perinatal. Keywords: labor, induction, ipproved double balloon catheter, cervical ripenin, cervix. Làm mềm mở cổ tử cung (CTC) nhân tạo trong gây chuyển dạ trong trường hợp cổ tử cung không thuận lợi có tác dụng giúp cho cuộc gây chuyển dạ đạt thành công cao tránh được nguy cơ chuyển dạ kéo dài, nguy cơ phải mổ lấy thai [1]. Dựa vào hệ thống thang điểm Bishop CTC các nhà sản khoa sẽ đưa ra quyết định có phải làm mềm mở CTC trước khi gây chuyển dạ không: với điểm Bishop CTC >= 6 điểm thì không cần phải làm mềm mở CTC trước còn với Bishop CTC < 6 điểm thì phải làm mềm, mở CTC rồi mới gây chuyển dạ [2]. Có hai phương pháp làm mềm, mở CTC là: hóa học và cơ học. Phương pháp hóa học (dùng Prostaglandin E1, E2) cho hiệu quả làm mềm, mở CTC cao nhưng gây nhiều tác dụng phụ: suy thai, vỡ tử cung, cơn co tử cung cường tính [3]. Phương pháp cơ học (ống thông hai bóng Atad, bóng Cook, ống thông Foley..) làm mềm mở CTC bằng lực ép nên hầu như không gây tác dụng phụ nguy hại cho sản phụ và thai nhi. Ống thông hai bóng được Atad và cộng sự nghiên cứu sử dụng từ năm 1991 với hiệu quả thành công gây chuyển dạ đạt 94%. [4, 5]. Tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ năm 2013 đã tạo ra ống thông hai bóng mô phỏng theo bóng Cook làm mềm, mở CTC gây chuyển dạ đã được xác định là một phương pháp sáng tạo có tính ứng dụng cao với hiệu quả làm mềm mở CTC đạt 90 – 94 % [6] Qua thời gian ứng dụng phương pháp này, chúng tôi tập hợp những nghiên cứu có liên quan để thảo luận những vấn đền về: tính hiệu quả, độ an toàn, chi phí thấp và những tai biến có thể gặp của ống thông hai bóng cải tiến. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Đẻ BVPSTƯ trong thời gian từ tháng 1/2015 đến hết tháng 12/2015 với 120 sản phụ có chỉ định gây chuyển dạ bằng đặt ống thông hai bóng cải tiến thỏa mãn tiêu chuẩn: một thai sống, ngôi chỏm, tuổi thai >= 37 tuần, màng ối còn nguyên vẹn, không có nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng âm đạo do liên cầu nhóm B, test không đả kích tim thai dao động tốt, chỉ số Bishop CTC < 6 điểm. Loại khỏi đối tượng nghiên cứu: tuổi sản phụ < 18 tuổi, thai chết lưu trong tử Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 1. Đặt vấn đề TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 86 - 90, 2016 CATHETER FOR CERVICAL RIPENING IN INDUCTION OF LABOR 87 Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 SẢN KHOA – SƠ SINH ĐOÀN THỊ PHƯƠNG LAM, LÊ THIỆN THÁI, PHÓ THỊ QUỲNH CHÂU 88 cung, có sẹo mổ cũ ở tử cung, có chống chỉ định đẻ đường âm đạo (rau tiền đạo, u tiền đạo, ngôi thai không thuận …). Những sản phụ trong nghiên cứu được tư vấn về tác dụng cũng như những nguy cơ của phương pháp đặt bóng và ký vào biên bản thỏa thuận đồng ý sử dụng làm bằng chứng. Trước khi đặt bóng sản phụ được thăm khám lại bằng mỏ vịt xác định không có viêm âm đạo và xác định chỉ số Bishop CTC. Để giảm thiểu tối đa sai số trong đánh giá chỉ số Bishop CTC thì tất cả những đánh giá về CTC chỉ được thực hiện bởi chính người nghiên cứu. Tiến hành nghiên cứu: cho sản phụ nằm trên bàn đẻ ở tư thế sản khoa, đưa ống thông hai bóng cải tiến qua âm đạo và CTC cho đến khi bóng tử cung nằm ở đoạn dưới sát lỗ trong CTC, bóng CTC- âm đạo nằm trong âm đạo, bơm mỗi bóng 80 ml nước muối sinh lý, kẹp chặt dây ống thông tránh cho nước trào ngược ra ngoài theo quy trình kỹ thuật của phương pháp [7]. Cố định ống thông vào một bên đùi sản phụ. Đặt máy Monitoring theo dõi tim thai trong 30 phút, nếu tim thai tốt, cho sản phụ về phòng chờ sinh đi lại sinh hoạt bình thường. Chỉ định tháo bóng được thực hiện trong những trường hợp sau: 1. Hết thời gian 12 giờ đặt nếu bóng không tụt thì tháo bóng. 2. Bóng tự tụt, 3. Vỡ màng ối đột ngột, 4. Chuyển dạ thực sự (CCTC tần số 4, CTC mở > = 3cm), 5. Hoặc có dấu hiệu thai suy. Thăm khám xác định lại chỉ số Bishop CTC ngay khi tháo bóng, tiến hành gây chuyển dạ tiếp bằng truyền oxytocin nếu cơn co tử cung thưa, giảm đau trong đẻ được thực hiện nếu sản phụ yêu cầu. Trường hợp bóng tụt trước 12 giờ cũng thăm khám đánh giá lại Bishop CTC rồi theo dõi tiếp cuộc chuyển dạ theo quy trình cuộc chuyển dạ thông thường và thường bấm ối sớm khi CTC mở 3cm để kích thích rút ngắn chuyển dạ [8]. Tiêu chuẩn chẩn đoán làm mềm, mở CTC thất bại là khi CTC mở nhỏ hơn 3cm (< 3cm) sau thời gian 12 giờ đặt bóng, và cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển là khi CTC không mở thêm sau bốn giờ theo dõi với cơn co tử cung phù hợp, gây chuyển dạ thất bại là khi cuộc chuyển dạ không tiến triển vào pha hành động (giai đoạn 1b) mặc dù đã bấm ối và truyền oxytocin ít nhất 10 giờ cho CCTC phù hợp. Tất cả những số liệu nghiên cứu của sản phụ sẽ được ghi vào một phiếu nghiên cứu có mẫu sẵn. Các chỉ số nghiên cứu sẽ được tính gồm: tỷ lệ làm mềm mở CTC thành công (CTC mở > 3cm), thay đổi chỉ số Bishop CTC sau khi làm chín muồi, tỷ lệ đẻ đường âm đạo, tỷ lệ mổ lấy thai, thời gian từ khi đặt bóng đến khi tháo bóng và thời gian từ khi đặt bóng đến khi đẻ, những tai biến có thể gặp ở sản phụ và thai nhi, trọng lượng thai khi đẻ. 3. Kết quả nghiên cứu Qua 1 năm nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả có 120 sản phụ dùng ống thông hai bóng cải tiến gây chuyển dạ. Đặc điểm chung của các sản phụ trong nghiên cứu được thể hiện quan bảng kết quả 3.1 trong đó hầu hết sản phụ là sinh con so, chỉ định gây chuyển dạ chủ yếu là do thai quá ngày sinh. Kết quả làm mềm mở CTC thành công 90%, tỷ lệ đẻ đường âm đạo trong 24 giờ là 78,3%, thời gian đặt bóng trung bình là 9,07 giờ, thời gian từ khi đặt bóng đến khi sinh trung bình là 18,8 ± 5,4 giờ. Hầu hết sản phụ đều phải dùng oxytocin truyền tĩnh mạch kích thích CCTC giúp chuyển dạ đạt hiệu quả. Tai biến gây ra cho sản phụ và thai nhi của phương pháp này hầu như không có. Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm của sản phụ < 35 tuổi Tuổi sản phụ >= 35 tuổi Con so Số lần sinh Con rạ 34 tuần – 37 tuần Tuổi thai 38 tuần – 40 tuần >= 41 tuần Thai quá ngày sinh Cao huyết áp, tiền sản giật Đái tháo đường thai nghén Chỉ định gây chuyển dạ Thai chậm phát triển trong tử cung Thiểu ối Khác Số lượng 94 26 95 25 8 27 85 85 7 6 12 8 2 Bảng 2. Kết quả làm mềm mở CTC của ống thông hai bóng cải tiến Kết quả từ khi đặt bóng đến khi tháo bóng Số lượng Thành công ( CTC mở > = 3cm) 108 Thất bại ( CTC mở < 3cm) 12 Bảng 3. Sự thay đổi chỉ số Bishop CTC trước và sau khi đặt bóng Số lần sinh Con so Chỉ số Bishop CTC Trước khi đặt bóng ( điểm) 2 (0 – 5) Sau khi tháo bóng ( điểm ) 7 ( 5 – 10) Thay đổi số điểm ( điểm ) 5 ( 5 – 10) Tỷ lệ % 78 22 79,16 20,8 6,7 22,5 70,8 70, 8 5,8 5 10 6,6 1,8 Tỷ lệ % 90 10 Con dạ 3 (0 – 5) 7 ( 5 – 10) 5 ( 5 – 10) 20/108 18 4/12 33,3 2/12 16,7 6/12 50 9,07 ± 3,40 18,8 ± 5,4 94/120 78,3 26/120 21,7 112/120 93,3 98/120 81,6 3260 ± 580 gr 5 (4,2 %) 1 0 1 0 1 0 0 Bảng 6. So sánh hiệu quả của ống thông hai bóng cải tiến với ống thông hai bóng nguyên bản Kết quả làm mềm Kết quả đẻ đường Tác giả Năm NC Thiết bị sử dụng mở CTC âm đạo Jack Atad [5] 1997 Bóng Cook 94 86,7 Elad Mei –Dan[9] 2011 Bóng Cook 99 80 Antonella Cromi[10] 2012 Bóng Cook 91,4 68,6 Đoàn Thị Phương Lam 2015 Bóng Cook cải tiến 90 78,3 4. Bàn luận Sau 1 năm ứng dụng ống thông hai bóng cải tiến làm mềm mở CTC gây chuyển dạ, chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp cho kết quả thành công tương tự như ống thông hai bóng nguyên bản ( bóng Cook) và hầu như không gây tác dụng nguy hiểm cho sản phụ và thai nhi. Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy chỉ định đặt bóng gây chuyển dạ gặp nhiều nhất tại khoa Đẻ Bệnh viện PSTƯ là ở thai quá ngày sinh chiếm tỷ lệ 70,8 % trong khi đó chỉ định đặt bóng gây chuyển dạ ở các nước phát triển chủ yếu là do tăng huyết áp, thiểu ối [9, 10]. Sự khác biệt này là do thăm khám và chăm sóc thai sản của phụ nữ tại Việt Nam vẫn chưa được coi trọng nên có nhiều phụ nữ không chịu đi thăm khám thai định kỳ để được tư vấn và hỗ trợ kịp thời. Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Bảng 5. Kết quả về sơ sinh và sản phụ sau đẻ Trọng lượng trung bình (g) Số sơ sinh P>= 4000g (n) Sơ sinh Apgar 5 phút < 7 điểm (%) Chảy máu sau đẻ Rách CTC, AD Nhiễm trùng trong đẻ Sản phụ Nhiễm trùng sau đẻ Vỡ tử cung CCTC cường tính Số lượng Tỷ lệ % 81/108 75 7/108 7 Sự thay đổi tình trạng CTC trước đặt bóng và sau tháo bóng có giá trị ở cả sản phụ sinh con so và sinh con dạ. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3 cho thấy điểm chỉ số Bishop CTC sau tháo bóng trung bình là 7 điểm và ở người con rạ cũng như con so, trong đó thấp nhất là 5 điểm và cao nhất là 10 điểm. Trong thực hành sản khoa các nghiên cứu đã khẳng định với chỉ số Bishop >= 7 điểm thì gây chuyển dạ cho hiệu quả giống chuyển dạ tự nhiên, Bishop >= 6 điểm thì tỷ lệ gây chuyển dạ thành công đạt trên 90 % [2] [11] [12]. Tỷ lệ sinh đường âm đạo trong nhóm làm mềm mở CTC thành công đạt 90 %, ở nhóm không thành công được truyền oxytocin gây chuyển dạ tiếp cũng thu được kết quả đẻ đường âm đạo trong vòng 24 giờ đạt 50 %. Hầu hết sản phụ được sử dụng oxytocin tạo cơn co tử cung gây chuyển dạ tiếp sau khi làm mềm mở CTC (bảng 4), điều này hoàn toàn dễ hiểu bởi vì ống thông hai bóng cải tiến chỉ có tác dụng kích thích làm mềm, mở CTC chứ hầu như không có tác dụng gây cơn co tử cung do đó nó không gây cơn co tử cung cường tính, không gây vỡ tử cung do cơn co mạnh. Đây được coi là ưu điểm vượt trội của phương pháp đặt bóng so với phương pháp dùng thuốc vì đã có nhiều nghiên cứu khẳng định dùng thuốc làm mềm mở CTC (Prostaglandin E1, E2) gây ra những tác dụng nguy hại cho sản phụ và thai nhi như: cơn co tử cung cường tính, vỡ tử cung, suy thai [13]. Với kết quả ở bảng 5 cho thấy phương pháp dùng ống thông hai bóng cải tiến hầu như không gây tác dụng gì nguy hại cho sản phụ và thai nhi cả trong quá trình chuyển dạ lẫn sau đẻ. Trọng lượng trẻ sơ sinh trung bình là 3260 gr, có 5 trường hợp sinh con to trên 4000gr, những trường hợp này đều do dự đoán căn nặng trẻ bằng siêu âm trước khi gây chuyển dạ sai. Có 1 trường hợp có dấu hiệu suy hô hấp khi sinh, kiểm tra trường hợp này thì chúng tôi được biết đây là trường hợp gây chuyển dạ vì thai chậm phát triển trong tử cung và cạn ối. Bảng 6 so sánh hiệu quả của ống thông hai bóng cải tiến với ống thông hai bóng nguyên bản chúng tôi nhận thấy: mặc dù thiết bị của chúng tôi thô xơ, rẻ tiền nhưng hiệu quả thu TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 86 - 90, 2016 Bảng 4. Kết quả về cuộc chuyển dạ Kết quả cuộc gây chuyển dạ và đặc điểm cuộc đẻ Đẻ thường Cách sinh ở nhóm đặt bóng thành công Đẻ thủ thuật (CTC mở > = 3cm) Mổ đẻ ( CTC không tiến triển, thai suy, đầu không lọt) Cách sinh ở nhóm đặt bóng không thành Đẻ thường công ( CTC mở < 3cm) được gây chuyển Đẻ thủ thuật dạ bằng truyền oxytocin tiếp trong 10 giờ Mổ đẻ Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi tháo bóng (giờ, phút) Thời gian từ khi đặt bóng đến khi đẻ đường âm đạo (giờ, phút) Đẻ đường âm đạo Kết quả cuộc chuyển dạ trong 24 giờ Mổ đẻ Tỷ lệ dùng oxytocin hỗ trợ cuộc chuyển dạ (%) Tỷ lệ sản phụ dùng giảm đau trong đẻ 89 SẢN KHOA – SƠ SINH ĐOÀN THỊ PHƯƠNG LAM, LÊ THIỆN THÁI, PHÓ THỊ QUỲNH CHÂU được lại tương tự như bóng nguyên bản đắt tiền hơn. Vì vậy, theo chúng tôi trong điều kiện kinh tế nước ta chưa đủ thì việc có một phương pháp gây chuyển dạ mới hiệu quả, an toàn, ít tai biến và rẻ tiền nên được đưa vào áp dụng rỗng rãi ở các cơ sở sản khoa có khả năng phẫu thuật. Tài liệu tham khảo Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 1. Xenakis EM, P.J., Conway DL, Langer O, Induction of labor in the nineties: conquesing the unfavourable cerix. Obstet Gyencol, 1997. 90: p. 235-9. 2. EH, B., Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964. 24: p. 266. 3. Kelly AJ, M.S., Smith L, Kavanagh J, Thomas J, Vaginal Prostagladin (PGE2, PGF2a) for induction of labor at term Cohrane Databse Syst Rev, 2009(4): p. CD 000101. 4. Atad J, B.J., Calderon I, Petrikovskey BM Y, Abramovici H, Nonpharmaceutical ripening of the unfavourable cervix and induction of labor by a novel double balloon device. Obstet Gyencol, 1991. 77: p. 146-152. 5. Atad J, H.M., Auslender P, Porat - Packer T, Abramovici H, Ripening and dilation of the unfavourable cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250 cases. Br J Obstet Gynaecol, 1997. 104: p. 29-34. 6. Lê Thiện Thái, Đ.T.P.L., Nhận xét tác dụng làm mềm, mở cổ tử cung của ống thông hai bóng cải tiến trong gây chuyển dạ tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở năm 2015, 2015. 7. Lê Thiện Thái, Đ.T.P.L., Phó Thị Quỳnh Châu, Kỹ thuật làm mềm 90 5. Kết luận Sau một năm ứng dụng phương pháp đặt ống thông hai bóng cải tiến làm mềm mở CTC gây chuyển dạ chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: Đây là phương pháp làm mềm mở CTC có hiệu quả thành công cao đạt 90%, an toàn, dễ thực hiện, rẻ tiền và ít tai biến cho cả sản phụ và thai nhi. mở cổ tử cung gây chuyển dạ bằng ống thông hai bóng cải tiến tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Kỷ yếu tuổi trẻ sáng tạo ngành y tế khu vực Hà Nội năm 2013, 2013. 8. Gynecologists, R.C.o.O.a., Induction of Labour. Evidence - Base Clinical Guidelines. London, UK. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, 2001. Number 9. 9. Elad Mei-Dan1, A.W., Sivan Suarez-Easton2 & Mordechai Hallak1, Comparison of two mechanical devices for cervical ripening: a prospective quasi-randomized trial. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,, 2012. 26(6): p. 723-727. 10. Cromi A, G.F., Uccella S, et al, A randomized trial of preinduction cervical ripening: dinoprostone vaginal insert vernus double balloon catheter Am J Obstet Gynecol, 2012. 207: p. 125.e1-7. 11. luis Sanchez - Ramos, M., Induction of labor. Obstet Gynecol Clin N Am, 2005. 32: p. 181-200. 12. Alistair W.F.Miller, R.C., Gây chuyển dạ. Sản khoa hình minh họa, 1989: p. 283-289. 13. Kelly AJ, M.S., Smith L, Kavanagh J,Thomas J., Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labor at term. Cochrane Database Syst Rev 2009, 2009. 4: p.:CD003101.