Nội dung

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 Tổng quan về bí tiểu cấp sau sanh Trần Thị Mỹ Phượng*. BS , Vũ Thị Nhung**. PGS, BS. * Bệnh viện Hùng Vương. Email: phuongtran7273@gmail.com; DĐ: 0989810938 ** Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch. Email : bsvnhung@yahoo.com.vn; DĐ : 0903383005 Bí tiểu cấp sau sanh (BTCSS) là một biến chứng tương đối thường gặp trong giai đoạn hậu sản gần. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thương bàng quang bất hồi phục do liệt bàng quang, nhiễm trùng tiểu hay tiểu không tự chủ. Định nghĩa BTCSS là tình trạng thường gặp trong giai đoạn hậu sản , nó được định nghĩa là mất khả năng đi tiểu (hết nước tiểu hoàn toàn) sau sanh. Yip và cộng sự1 đầu tiên phân biệt giữa BTSS có triệu chứng (không tiểu được sau sanh hoặc sau rút thông tiểu 6 giờ mà cần thông tiểu giải áp ngay) và không triệu chứng (khi thể tích nước tiểu tồn lưu ≥150ml, được đo bằng thông tiểu hay qua siêu âm), định nghĩa này được đa số các tác giả chấp nhận.2,3,4 Theo phác đồ thực hành chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Calgary, Canada (the Calgary Health Region’s Police and Procedures) định nghĩa về bí tiểu cấp sau sanh như sau: Có ít nhất 1 lần đặt thông tiểu (bất kể lượng nước tiểu) trong 24 giờ đầu sau sanh vì một trong các lý do sau đây: không thể tiểu được sau sanh 6 giờ, sản phụ tiểu lắt nhắt, mắc tiểu nhưng không thể tự tiểu, tất nhiên là phải có cầu bàng quang và đau tức trên xương vệ, hay thông tiểu ra > 500ml nước tiểu (vì bất kỳ lý do gì). Thể tích nước tiểu tồn lưu < 50 ml: bình thường. - Thể tích nước tiẻu tồn lưu > 150 ml: bất thường. 8 Tần suất Đã có nhiều công trình nghiên cứu nước ngoài và Việt Nam về vấn đề bí tiểu sau sanh. Tỉ lệ này rất thay đổi tùy mục tiêu của từng nghiên cứu. Tác giả Sault và cộng sự (cs), hồi cứu các báo cáo về BTSS năm 1991 nhận thấy tần suất BTSS thay đổi từ 1,7-17,9% tổng số sanh ngả âm đạo.23 Michael E và cs (1992 - 2000). Hồi cứu hàng loạt ca cho thấy tỉ lệ BTCSS là 0,45% và yếu tố góp phần là sanh giúp và tê ngoài màng cứng (TNMC).24 Theo Musselwhite KL và cs (2006), hồi cứu 2024 sản phụ, kết luận rằng gây tê ngoài màng cứng làm tăng nguy cơ bí tiểu lên 3 lần.6,7 Theo Groutz A. và cs (2001), trong một nghiên cứu trên 8402 thai phụ cho thấy tần suất BTSS chung là 0,05%, tuổi trong nhóm từ 29 đến 37. Các yếu tố nguy cơ gồm có vết mổ sanh cũ, chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài, có TNMC.5 Theo Shing-KaiZip và cs (1997), nghiên cứu sự liên quan giữa các yếu tố sản khoa và tình trạng tồn lưu nước tiểu trong bàng quang ở 691 sản phụ sanh ngả âm đạo, thấy rằng 14,6% sản phụ sau khi sanh có tình trạng ứ nước tiểu, với tần suất BTSS là 4,9%.8 Tác giả Phạm Văn Lực (2001) hồi cứu 536 trường hợp sanh ngả âm đạo thấy BTSS là 6,04%.9 Theo Nguyễn Thị Quý Khoa, nghiên cứu cắt ngang 384 trường hợp sanh ngả âm đạo thấy tỉ lệ BTSS là 13,5%.10 Mới đây, TỔNG QUAN Y VĂN nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 756 sản phụ, trong thời gian từ 01/9/2013 đến 28/02/2014 của Trần Thị Mỹ Phượng, có 756 sản phụ sanh ngả âm đạo tại bệnh viện Hùng Vương ghi nhận tỉ lệ BTCSS chung là 5,3%.11 Các yếu tố nguy cơ Những tình trạng liên quan đến sản phụ khoa tự nó đã có thể gây biến chứng vào đường tiểu qua một số cơ chế.12 Tuy vậy, BTCSS do suy liệt cơ bàng quang nhẹ nhưng thường gặp. Ngoài ra, còn một số yếu tố khác góp phần gây BTCSS là: - Sanh con so: sản phụ sanh con so có TSM rắn chắc hơn, chuyển dạ kéo dài hơn so với sản phụ sanh con rạ, điều này làm cho chuyển dạ gặp nhiều khó khăn hơn con rạ.10 - Giúp sanh bằng dụng cụ. Musselwhite7 cho thấy yếu tố sanh thủ thuật làm tăng nguy cơ BTCSS lên 3 lần OR= 3,1, KTC 95% (1,5-6,5), Ching-Chung3 (2002) cũng cho thấy yếu tố sanh thủ thuật làm tăng nguy cơ BTCSS lên 3 lần OR= 3,5, KTC 95% (25,83). Nguyễn Thị Quý Khoa10 và cs cũng cho thấy yếu tố sanh thủ thuật làm tăng nguy cơ BTCSS lên gần 3 lần với OR= 2,81, KTC 95% (1,32-5,96). - Tổn thương tầng sinh môn (TSM): ChingChung3 (2002) ) cho thấy yếu tố tổn thương TSM làm tăng nguy cơ BTCSS lên 9 lần với OR= 9,2, KTC 95% (6,2-13,8). Teo13 cũng cho thấy yếu tố tổn thương TSM làm tăng nguy cơ BTCSS lên 5 lần OR= 5,3, KTC 95% 2,2-12,66). Nguyễn Thị Quý Khoa10 cũng cho thấy yếu tố tổn thương TSM làm tăng nguy cơ BTCSS lên 4 lần OR= 4,1 KTC 95% (2,78-7,4). - Chuyển dạ giai đoạn 1 và 2 kéo dài. Ngô Gia Hy12,14 nhận xét rằng: chuyển dạ kéo dài và sanh khó làm tổn thương các thớ cơ của bàng quang và niêm mạc làm giảm sức co bóp của bàng quang, tổn thương các hạch thần kinh nằm trong thành bàng quang hoặc các dây thần kinh quanh bàng quang, phản ứng sợ đau khi tiểu sẽ gây bí tiểu. Trong cuộc chuyển dạ kéo dài, đầu thai nhi có thể chèn ép nhiều lên niệu đạo và đáy bàng quang gây phù nề tại cơ vòng ở cổ bàng quang làm co thắt cơ vòng bàng quang, gây co thắt cơ vòng vân niệu đạo gây BTCSS. Yip và cs1 cũng cho rằng chuyển dạ kéo dài làm tăng BTSS và giả thuyết rằng mạng thần kinh vùng chậu nằm trong mô mềm vùng chậu dưới áp lực chèn ép kéo dài của đầu thai nhi lên sàn chậu, làm phù nề hay suy yếu cơ bàng quang do liệt tạm thời bàng quang (có khả năng phục hồi hoàn toàn) gây BTSS. Nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Phượng11 cho kết quả là thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài làm tăng nguy cơ BTCSS 5 lần so với nhóm thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 không kéo dài, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với RR=4,9, KTC 95% (1,3-180) . - Tê ngoài màng cứng (TNMC).15 Tổng quan hệ thống của Mulder FEM và CS phân tích gộp các yếu tố nguy cơ của BTSS, tìm được 7 nghiên cứu có liên quan TNMC2,7,13,16-19 và BTSS có triệu chứng; 2 nghiên cứu giữa TNMC và BTSS không triệu chứng.6,20 Mulder kết luận rằng TNMC làm tăng nguy cơ BTSS có triệu chứng lên 7,7 lần, trong khi BTSS không triệu chứng thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.19 Nhiều tác giả khác cũng ghi nhận TNMC làm tăng BTCSS ngả ÂĐ, chẳng hạn như: ChingChung3 (2002) nghiên cứu tiền cứu quan sát trên 2 nhóm SP có nhóm chứng 122 SP có TNMC và 2764 SP không TNMC đã kết luận TNMC làm tăng BTCSS lên 13 lần OR=13 KTC 95% (8,2-20,4). Glavind18 (2003) nghiên cứu cùng cộng sự cũng cho kết quả tương tự là TNMC làm tăng nguy cơ BTCSS 4 lần OR=4 KTC 95% (1,2-13,5). Olofsson và CS21 cho kết quả là TNMC làm tăng nguy cơ BTCSS 22 lần OR=21,8, KTC 95% (6,6-72,15). Và thêm nữa là nghiên cứu của Teo và cs13 nghiên cứu hồi cứu hàng loạt ca, 9 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 từ năm 2001-2005. Có 22 ca BTCSS trong 48 trường hợp TNMC và 8 ca BTCSS trong 112 trường hợp không TNMC. Cho kết quả là TNMC làm tăng nguy cơ BTCSS 11 lần OR=11, KTC 95% (4,4-27,5). Đáng kể là tỉ lệ BTCSS ở nhóm có TNMC rất cao, chiếm đến 45,8%. Và từ kết quả này tác giả đưa ra đề xuất là nên lưu thông tiểu thường quy trong 24 giờ sau sanh ở những ca có TNMC. Tương tự kết quả này, Trần Thị Mỹ Phượng và Vũ Thị Nhung11 thực hiện trên 756 sản phụ (SP) sanh ngả âm đạo tại bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ 01/9/2013 đến 28/02/2014 với mục đích so sánh tỉ lệ BTCSS ở nhóm sản phụ có giảm đau bằng TNMC 252 người và nhóm sản phụ khôngTNMC 504 người. Phân tích đa biến cho kết quả là TNMC tăng nguy cơ BTCSS gấp 6,6 lần so với nhóm không TNMC. Sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê với RR= 6,6, KTC 95% (3,1-15,6), p < 0,001. Nghiên cứu này có những ưu điểm là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh rõ ràng, trong quá trình chọn mẫu đã loại các trường hợp cho rằng sẽ gây nhiễu cao như rách tầng sinh môn (TSM) phức tạp, có bệnh lý đường tiết niệu trước sanh, có thông tiểu lưu trước sanh vì bất kỳ lý do gì. Và đặc biệt thiết kế nghiên cứu là đoàn hệ tiến cứu nên cung cấp bằng chứng mạnh mẽ về nguyên nhân của bệnh, cho phép kết luận mối quan hệ nhân quả giữa tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và bệnh, hạn chế sai lệch hệ thống khi xác định tình trạng tiếp xúc, có thể khảo sát được nhiều kết quả từ một nguyên nhân. Cơ chế sinh bệnh Sau khi sanh bàng quang có khuynh hướng ứ đọng nước tiểu do chấn thương cơ bàng Sơ đồ 1: Hướng dẫn xử trí bí tiểu sau sanh của Hiệp hội SP khoa Hoàng gia Anh (RCOG) 2008 10 TỔNG QUAN Y VĂN quang, cơ sàn chậu, và tổn thương thần kinh trong quá trình chuyển dạ làm căng bàng quang quá mức dẫn đến suy yếu cơ bàng quang. Nếu không được chẩn đoán sớm và kịp thời tình trạng này sẽ có khả năng dẫn đến lần lượt các triệu chứng như: khó tiểu, BTCSS, nhược cơ bàng quang và có thể là nhiễm trùng tiểu, tiểu không tự chủ. Nguyên nhân chính xác của BTCSS vẫn còn chưa biết rõ ràng. Carley2 giả thuyết là do cơ chế thần kinh. Trong quá trình tiểu tiện bình thường, tín hiệu hướng tâm xuất nguồn từ các cảm thụ quan khi căng bàng quang, qua các sợi A-delta myelin hóa của các dây thần kinh ở vùng chậu đến trung tâm tiểu tiện ở tủy sống và cầu não. Các tín hiệu ly tâm điều đình sự dãn cơ vân quanh niệu đạo, niệu đạo và thần kinh sinh dục sàn chậu đi qua; thần kinh chậu và phó giao cảm co cơ bàng quang và dãn cơ trơn niệu đạo đi qua.22 Chức năng cơ bàng quang bị suy yếu có thể do sự căng dãn quá mức bàng quang có thể kèm bí tiểu kéo dài. Người ta nghĩ rằng BTCSS trong các trường hợp TNMC do rối loạn luồng hướng tâm, suy yếu sự dãn có ý thức và theo phản xạ của cơ thắt niệu đạo, cơ quanh niệu đạo và sàn chậu do các sợi này nằm trong nhóm các dây thần kinh bị phong bế do TNMC. Trên thực hành, trong một số trường hợp BTCSS không tự hồi phục, Saultz23 dùng thuốc ức chế α-adrenergic để làm giảm kháng lực lối ra của bàng quang và/hoặc thuốc đối giao cảm để làm tăng co cơ bàng quang. Tuy nhiên, việc điều trị này chưa có bằng chứng rõ ràng, cần được làm rõ bằng những nghiên cứu khác. Yip cũng cho rằng chuyển dạ kéo dài làm tăng BTSS và giả thuyết rằng mạng thần kinh vùng chậu nằm trong mô mềm vùng chậu dưới áp lực chèn ép kéo dài của đầu thai nhi lên sàn chậu, làm phù nề hay suy yếu cơ bàng quang do liệt tạm thời bàng quang (có khả năng phục hồi hoàn toàn) gây BTSS. 1 Xử trí Tất cả sản phụ nên đi tiểu trong vòng 6 giờ sau sanh hay sau khi rút ống thông tiểu. Kết luận BTCSS là biến chứng thường gặp trong giai đoạn hậu sản. TNMC trong chuyển dạ, chuyển dạ kéo dài, sanh giúp, tổn thương tầng sinh môn và bang huyết sau sanh có thể góp phần tăng nguy cơ BTCSS.Để tránh tình trạng này cần làm trống bàng quang trong chuyển dạ và trong 6 giờ đầu sau sanh và sau rút thông tiểu. Nếu không tiểu được, phải được thông tiểu giải áp và điều trị kịp thời để tránh tổn thương bàng quang bất hồi phục. Tài liệu tham khảo 1. Yip, SK, Brieger G, Hin LY, Chung T (1997) “Urinary retention in the postpartum period: the relationship between obstetric factors and the post-void residual bladder volume.”. Acta Obstet Gymecol Scand, 76, 667-72. 2. Carley, ME, Carley JM, Vasdev G, Lesnick TG, Webb MJ, Ramin KD, et al (2002) “Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery”. Am j Obstet Gyynecol, 187, 430-3. 3. Ching-Chung, L, Shuenn-Dhy C, Ling-HongT, Ching-Chang H, Chao-Lun C, Po-Jen C (2002) “Postpartum urinary retention: assessment of contributing factors and long-term clinical im-pact”. AustNZJ Obstet Gynaecol 42:365-8. 4. Kekre, AN, Vijayanand S, Dasgupta R, Kerke N (2011) “Postpartum urinary retention after vaginal delivary”. Int J Gynaecol Obstet 112, 112-5. 5. Groutz, A, GordonD, Wolman I, Zaffa A, Kupferminc M.J, Lessing J.B, M.D. (2001) “ Persistent postpartum urinary retention in contemporary obstetric Practice). Definition, prevalence and clinical implications”. J Repod Med, (46(1)), :44-48. 6. Andolf, E, Iosif CS, Jörgensen C, Rydhström H (1994) “Insidious urinary retention after vaginal delivery: prevalence and symptoms at follow-up in a population-based study”. Gynecol Obstet Invest, 38, 51–3. 7. Musselwhite, KL, Faris B, Moore K, et al. (2007) “Use of epidural anesthesia and the risk of acute postpartum urinary retention”. Am J Obstet Gynecol (196), :472.e1-472.e5. 8. Kermans, G, Wyndaele JJ, Thiery M, De Sy W 11 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 (1986) “Puerperal urinary retention”. Acta Urol Belg, 54, 376–85. 9. Phạm Văn Lực (2002) Nhận xét các trường hợp bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo tại Trung tâm y tế huyện Gò Công Tây. Ngành Sản phụ khoa ĐHYD Tp Hồ Chí Minh. 10. Nguyễn Thị Quý Khoa (2002) Bí tiểu sau sanh và một số yếu tố liên quan trên sản phụ tại bệnh viện Từ Dũ. Sản phụ khoa. Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 11. Trần Thị Mỹ Phượng, Vũ Thị Nhung (2014) So sánh tỉ lệ bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo giữa hai nhóm có và không có gây tê ngoài màng cứng tại bệnh viện Hùng Vương. Luận án chuyên khoa cấp II trường ĐHYD Tp HCM 12. Ngô Gia Hy (1983) Sinh ly và sinh lý bệnh bọng đái., Niệu hoc tập 3. Nhà xuất bản Y Học, tr 83, 183. 13. Teo, R, Punter J, Abrams K, Mayne C, Tincello D. (2007) “Clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery: a retrospective case–control study”. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18:521–4. 14. Ngô Gia Hy (1988) Tai biến và biến chứng niệu trong sản phụ khoa, Cấp cứu niệu khoa tập 1. Nhà xuất bản Y Học, tr 240. 15. Norwitz, M, Belfort, G.R. Saade and H. Miller. . “Obstetric Clinical Algorithms: Manegement and Evidence”. Published 2010 Blackwell Publishing, P134-135. 16. Ching-chung, Olofsson CIJ, Ekblom AOA, EkmanOrde-berg GE, Irestedt LE. (1996) “Postpartum urinary re-tention: a comparison between two methods of epidural analgesia”. Euro J Obstet Gynecol Re-prod Biol, 71:31-4. 12 17. Fedorkow, DM, Fedorkow, Drutz HP, Mainprize TC (1990) “Characteristics of patients with postpartum urinary retention”. Int urogynecol J, 1, 136-8. 18. Glavind, K, Bjork J. (2003) “Incidence and treatment of urinary retention postpartum”. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 14:119–21. 19. Mulder, FEM, MA Schoffelmeer, RA Hakvoort, J Limpens, BWJ Mol, JAM Van der post, JPWR Roovers (2012) “Risk Factors for postpartum urinary retention: a systematic review and metaanalysis”. An International journal of Obstetrics and Gynaecology, 10, 1440-1446. 20. Ismail, Sl, Emery SJ (2008) “The prevalence of silent postpartum retention of urine in a heterogeneous cohort”. J Obstet Gynaecol, 28, 504-7. 21. Olofsson, CI, Ekblom AO, Ekman-Ordeberg GE, Irestedt LE (1997) “Postpartum urinary retention: a comparison between two methods of epidural analgesia”. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 71:31–4. 22. Weidner, AC, South MM, Sanders DB, Stinnett SS (2009) “Change in urethral sphincter neuromuscular function during pregnancy persists after delivery”. Am J Obstet Gynecol, 201, 529. 23. Saultz, JW, TofflerWL, Shackles JY (1991) “Postpartumurinary retention”. J Am Board Fam Pract, 4, 341–4. 24. Michael, E, Carley MD, Janine M, Carley CNM, Gary Vasdev, Timothy G, Lesnick MS, Maurice J, Webb, Kirk D, Raymond A, Lee (2002) “Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery”. Am j Obstet Gyynecol, 187, 430-3.