Nội dung

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 49 TOÅNG KEÁT SOÁ LIEÄU ÑAËT JJ NIEÄU QUAÛN XUOÂI DOØNG TRONG BEÄNH LYÙ TAÉC NGHEÕN ÑÖÔØNG TIEÅU TREÂN TAÏI MEDIC Nguyeãn Minh Thieàn*, Leâ Anh Tuaán*, Nguyeãn Tuaán Vinh** TOÙM TAÉT Muïc ñích: - Phöông phaùp thay theá cho nhöõng tröôøng hôïp ñaët JJ stent nieäu quaûn ngöôïc doøng thaát baïi. Nhöõng kinh nghieäm ban ñaàu trong ñaët JJ stent nieäu quaûn xuoâi doøng. Chaát lieäu vaø phöông phaùp: Trong voøng 2 naêm töø thaùng 01/2001 ñeán thaùng 06/2003 coù 32 tröôøng hôïp ñöôïc chæ ñònh ñaët JJ nieäu quaûn xuoâi doøng taïi Trung taâm chaån ñoaùn y khoa Medic goàm: + 8 nam, 24nöõ. + Tuoåi töø 18 ñeán 90. + Beân phaûI 13 tröôøng hôïp, beân traùi 19 tröôøng hôïp. + Ñoä öù nöôùc: - Ñoä 1: 4 tröôøng hôïp. - Ñoä 2: 20 tröôøng hôïp. - Ñoä 3: 8 tröôøng hôïp. + Vò trí taéc ngheõn: -Nieäu quaûn chaäu: 28 tröôøng hôïp. -Nieäu quaûn ñoaïn treân: 4 tröôøng hôïp. + Nguyeân nhaân: -Ung thö coå töû cung: 18 tröôøng hôïp. -Ung thö khaùc vaø heïp nieäu quaûn: 14 tröôøng hôïp. Keát quaû: + Thaønh coâng: 19 tröôøng hôïp. + Thaát baïi: 13 tröôøng hôïp. + Bieán chöùng: - Hematoma: 1 tröôøng hôïp. Keát luaän: - Ñaây laø phöông phaùp an toaøn vaø caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng beänh nhaân, ít bieán chöùng. Nguyeân nhaân thaát baïi: + Muû trong thaän. + Heïp nieäu quaûn naëng (töông öùng vôùi ñoä öù nöôùc thaän caøng nhieàu). SUMMARY ANTEGRADE PERCUTANEOUS STENTING IN MANAGEMENT OF UPPER URINARY TRACT OBSTRUCTIVE Phan Thanh Hai, Nguyen Tuan Vinh, Le Anh Tuan, Nguyen Minh Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 334 - 337 Objective: - To represent an alternate method in case of failing retrograde stenting - To show our initial experiences. Materials and methods: - During 2 years (from 01/2001 to 06/2003), we have 32 cases of antegrade percutaneous stenting including: + 8 males, 24 females. + Age 18 – 90. + Sides: - Right: 13cases. - Left: 19 cases. + Grade of hydronephrosis: - 1st grade: 4 cases. - 2nd grade: 20 cases. - 3rd grade: 8 cases. + Location: Lower ureter: 28 cases. - Upper part of ureter: 4 cases. + Causes: - Cancer of uterin cervix: 18 cases. - Others: 14 cases. Results: - Succces: 19 cases. - Failure: 13 cases. - Complications: + Hematoma: 1 case. Conclusions: - Antegrade percutaneous stenting is safe and improves the quality of life. - Causes of failure: + Pyonephrosis. + Severe ureteral stricture (corresponds to the grade of hydronephrosis). baèng ñöôøng môû thaän ra da duøng trong giaûi aùp vaø daãn ÑAËT VAÁN ÑEÀ löu ñöôøng tieåu treân khi ñaët JJ ngöôïc doøng thaát baïi. Trong lónh vöïc nieäu khoa ngaøy nay, vaán ñeà ñaët JJ Nhaèm caûi thieän taïm thôøi tình traïng taéc ngheõn do soûi, nieäu quaûn ñeå ñieàu trò beá taéc ñöôøng tieåu treân coù nhöõng böôùu hay heïp nieäu quaûn. tieán boä. Trong ñoù coù ñaët stent nieäu quaûn xuoâi doøng Ñaây laø thuû thuaät xaâm laán nhöng chæ xaâm laán toái * Trung taâm chaån ñoaùn y khoa Medic ** Beänh vieän Bình Daân – TP. HCM 334 Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 thieåu thay vì phaûi phaãu thuaät môû nieäu quaûn ra da hay môû thaän ra da nhö tröôùc ñaây. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng nghieân cöùu: Nhöõng beänh nhaân ñöôïc choïn loïc phaûi thoõa maõn caùc tieâu chuaån sau: Chæ ñònh (4)(2) : - Heïp nieäu quaûn do soûi hoaëc do lao. - Cheøn eùp nieäu quaûn töø ngoaøi vaøo do caùc beänh lyù aùc tính. Döï phoøng toån thöông do xaï trò. Taïo hình baøng quang, caém laïi nieäu quaûn vaø khoâng theå tìm ñöôïc mieäng nieäu quaûn caém laïi trong baøng quang. Côn ñau quaën thaän khaùng ñieàu trò noäi khoa. Nieäu quaûn hình Y trong thaän ñoâi Xì doø nieäu quaûn sau phaãu thuaät. Thuûng nieäu quaûn khi laøm thuû thuaät noäi soi. Nghieân cöùu Y hoïc thaän öù nöôùc ñoä 2 thì deã choïc vaøo thaän nhaát. Vò trí ñaàu kim ñeå vaøo thaän. Maùy X-quang: C-arm: Höôùng daãn ñöôøng ñi cuûa ñaàu kim. Kieåm tra thuoác vaøo beå thaän sau khi choïc kim. Khaûo saùt söï di chuyeån cuûa thuoác xuoáng nieäu quaûn vaø baøng quang. Xem vò trí taéc ngheõn hay heïp nieäu quaûn, soûi cuûa nieäu quaûn. Soi ñeå höôùng daãn guide wire vaø double-J stent. Thuoác caûn quang pha loaõng 50%: loaïi Ultravist 300 hay Telebrix 35. Boä duïng cuï xuyeân thaän, guide wire, Double-J. Thuû thuaät(1) Beänh nhaân phaûi nhòn aên 4 giôø tröôùc khi laøm. Cho beänh nhaân naèm saáp, nghieâng traùi neáu choïn ñöôøng vaøo thaän phaûi vaø ngöôïc laïi. Sieâu aâm ñònh vò. Choïc doø vaøo beå thaän, bôm thuoác caûn quang vaøo beå thaän vaø chuïp P.U.D ñeå: Soá löôïng choå heïp hay gaäp khuùc, vò trí taéc, thuoác xuoáng ñöôïc baøng quang hay khoâng, möùc ñoä nieäu quaûn heïp. Ñi guide, ñaët Sheath, ñaët double-J stent. Kieåm tra ñaàu thoâng ñuùng vò trí. Ñeø eùp vò trí choïc. Theo doõi(2)(3): Choáng chæ ñònh (Tieâu chuaån loaïi tröø): - Theo doõi vò trí baêng eùp, vò trí choïc vaøo thaän trong 6 giôø ñaàu. - Baát thöôøng veà ñoâng maùu: beänh lyù roái loaïn ñoâng maùu hoaëc do thuoác. - Theo doõi theå tích nöôùc tieåu trong 24 giôø ñaàu vaø buø ñuû nöôùc vaø ñieän giaûi khi caàn thieát. - Nhieãm truøng da vò trí choïc doø. - Muû quanh thaän. - Böôùu thaän. Phöông phaùp nghieân cöùu: Ñaây laø phöông phaùp nghieân cöùu tieàn cöùu moâ taû caét ngang nhaèm xaùc ñònh tæ leä thaønh coâng, thaát baïi vaø nhöõng bieán chöùng cuûa ñaët JJ nieäu quaûn xuoâi doøng töø thaùng 01/2001 ñeán thaùng 04/2003, coù 28 tröôøng hôïp ñöôïc thöïc hieän taïi Medic. Thuû thuaät(1): Phöông tieän Maùy sieâu aâm: Xaùc ñònh vò trí thaän. Ñoä öù nöôùc cuûa thaän, thöôøng - Beänh nhaân coù theå tieåu maùu ñaïi theå trong tuaàn ñaàu vaø thöôøng töï caàm maùu trong vaøi ngaøy sau ñoù. - Neân ñaët thoâng tieåu löu ñeå theo doõi löôïng nöôùc tieåu vaø thoaùt löu bôùt maùu cuïc sau thuû thuaät. - Tuøy beänh lyù vaø chæ ñònh ñaët JJ maø thôøi gian ñaët oáng daøi hay ngaén khaùc nhau. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp caùc beänh lyù maõn tính, ñieàu trò thuûng hay xì doø nieäu quaûn, döï phoøng tröôùc xaïï trò khoái u aùc tính vuøng chaäu thì chæ ñònh ñaët thoâng thöôøng keùo daøi 6 - 12 thaùng vaø thay thoâng nhieàu laàn, thöôøng thì moãi 3 thaùng thay 1 laàn. - Taêng löôïng nöôùc cung caáp cho cô theå trong thôøi gian ñaët JJ nieäu quaûn nhaèm taêng löôïng nöôùc tieåu ñeå traùnh soûi baùm vaøo JJ nieäu quaûn. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 335 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 - Nhieãm truøng: KEÁT QUAÛ Töø thaùng 01/2001 ñeán thaùng 04/2003 coù 28 tröôøng hôïp ñaët JJ nieäu quaûn xuoâi doøng. Ñoä tuoåi vaø giôùi tính: Tuoåi töø 18 – 90 tuoåi. Giôùi tính: Nam: 7 tröôøng hôïp, chieám 25%. Nöõ: 21 tröôøng hôïp, chieám 75%. Ñoä öù nöôùc thaän - Thaän öù nöôùc ñoä 1: 4 tröôøng hôïp, chieám 14,3%. - Thaän öù nöôùc ñoä 2: 16 57,1%. tröôøng hôïp, chieám - Thaän öù nöôùc ñoä 3: 8 tröôøng hôïp, chieám 28,6%. Caùc loaïi beänh lyù K vuøng chaäu: 19 tröôøng hôïp, chieám 67,8%. K coå töû cung: 15 tröôøng hôïp. K sarcom sau phuùc maïc: 1 tröôøng hôïp. K tröïc traøng: 2 tröôøng hôïp. K tieàn lieät tuyeán: 1 tröôøng hôïp. Tyû leä thaønh coâng – thaát baïi: - Thaønh coâng: 16 tröôøng hôïp, chieám 57,1%. Trong ñoù coù lieân quan ñeán thaønh coâng cuûa töøng ñoä öù nöôùc (ñoä 1: 4 tröôøng hôïp, ñoä 2: 11 tröôøng hôïp, ñoä 3: 1 tröôøng hôïp). - Thaát baïi:12 tröôøng hôïp, chieám 42,9%. * Nguyeân nhaân thaát baïi: + Muû trong thaän: 3 tröôøng hôïp, chieám 25%. + Heïp naëng keøm nieäu quaûn vaø thaän daõn lôùn khoâng ñöa Guide Wire xuoáng ñöôïc: 9 tröôøng hôïp, chieám 7,5%. BAØN LUAÄN Nguyeân nhaân thaát baïi - Do muû trong beå thaän(03 tröôøng hôïp): khi choïc kim vaøo beå thaän huùt ra toaøn muû ñaëc, nhöõng tröôøng hôïp naøy chuùng toâi phaûi môû thaän ra da ñeå daãn löu muû, giaûi quyeát oå nhieãm truøng ôû thaän. - Heïp nieäu quaûn naëng(09 tröôøng hôïp), nhaát laø ñoaïn noäi thaønh baøng quang, thuoác caûn quang khoâng xuoáng ñöôïc baøng quang, ñöa Guide Wire khoâng qua ñöôïc ñoaïn heïp. Chuùng toâi quyeát ñònh môû thaän ra da ñeå giaûi aùp. Nguyeân nhaân khaùc 9 tröôøng hôïp, chieám 32,2%. + Moå baét con: 0 tröôøng hôïp. 1 tröôøng hôïp. + Sau caém nieäu quaûn vaøo baøng quang: 2 tröôøng hôïp. + Heïp nieäu quaûn sau moå soûi nieäu quaûn: 6 tröôøng hôïp. - Ñoä öù nöôùc ôû thaän: theo kinh nghieäm cuûa chuùng toâi thì ñoä öù nöôùc thaän caøng lôùn thì tyû leä ñaët JJ stent nieäu quaûn xuoâi doøng thaønh coâng caøng thaáp. Ñieån hình laø: Thaän öù nöôùc ñoä 3: Vò trí taéc ngheõn: - Nieäu quaûn chaäu: 25 tröôøng hôïp. Beå thaän daõn lôùn deã choïc kim vaøo beå thaän, khoù ñöa Guide Wire xuoáng nieäu quaûn, coøn nieäu quaûn daõn, ñaùnh voõng, gaáp khuùc cuõng khoù ñöa Guide Wire vöôït qua ñöôïc. Neáu qua ñöôïc thì choã beá taéc naëng khoâng ñöa Guide Wire xuoáng ñöôïc baøng quang. - Nieäu quaûn noäi thaønh: 9 tröôøng hôïp. Thaän öù nuôùc ñoä 2: - Nieäu quaûn ñoaïn treân: 3 tröôøng hôïp. Lyù töôûng ñeå ñöa kim vaøo beå thaän, möùc ñoä chít heïp cuõng vöøa, nhöõng tröôøng hôïp naøy deã thaønh coâng hôn, thöôøng ña soá beänh nhaân ñeán Medic vôùi thaän öù nöôùc ñoä 2. Do tính chaát beänh lyù, vò trí taéc ngheõn ña soá ôû nieäu quaûn chaäu maø nhieàu nhaát laø ñoaïn noäi thaønh baøng quang. Bieán chöùng: - Tuï maùu quanh thaän: 336 1 tröôøng hôïp. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Thaän öù nöôùc ñoä 1 Khoù ñöa kim vaøo beå thaän, möùc ñoä chít heïp ít hôn neân tyû leä thaønh coâng cao hôn, nhöng thöôøng thì khi beänh nhaân voâ nieäu hay thieåu nieäu thì Baùc só môùi quan taâm. Theo chuùng toâi ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp K vuøng chaäu (k coå töû cung, k ñaïi traøng, k buoàng tröùng) hay nhöõng tröôøng hôïp coù nguy cô tieán trieån chít heïp daàn daàn nieäu quaûn (tröôùc xaï trò vuøng chaäu coù nguy cô toån thöông nieäu quaûn) thì neân sieâu aâm kieåm tra ñoä öù nöôùc thaän thöôøng xuyeân (3 thaùng 1 laàn) ñeå phaùt hieän. Nhöõng beänh nhaân coù ñoä öù nöôùc ñoä 1 – 2 thì tyû leä ñaët JJ nieäu quaûn xuoâi doøng thaønh coâng cao. Toång traïng beänh nhaân quaù keùm, khoâng ñuû söùc ñeå thöïc hieän thuû thuaät, hoaëc beänh nhaân khoâng hôïp taùc. Beänh nhaân thöôøng ñeán Medic vôùi tình traïng phuø toaøn thaân, traøn dòch ña maøng gaây khoù thôû, keøm vôùi tình traïng thieáu maùu. Nhöõng tröôøng hôïp suy thaän, kali maùu taêng cao, neân cho beänh nhaân chaïy thaän nhaân taïo hay thaåm phaân phuùc maïc tröôùc khi ñaët JJ xuoâi doøng ñeå an toaøn cho beänh nhaân. Nhöõng tröôøng hôïp chæ ñöa Guide Wire nhoû xuoáng ñöôïc baøng quang. Theo kinh nghieäm chuùng toâi ñaõ töøng laøm taïi Medic laø tieán haønh soi baøng quang gaép laáy Guide Wire ñöa ra ngoaøi, coá ñònh 2 ñaàu Guide Wire (1 ñaàu ôû thaän, 1 ñaàu ôû nieäu ñaïo), tieán haønh nong nieäu quaûn baèng nhöõng Catheter töø soá nhoû ñeán soá lôùn 5Fr, 6Fr, 7Fr roài ñaët JJ nieäu quaûn ngöôïc doøng töø döôùi leân (hoaëc töø treân xuoáng). Tröôøng hôïp khi ñaët JJ nieäu quaûn ngöôïc doøng, Nhöng loøng baøng quang vieâm, phuø neà nhieàu khoâng quan saùt ñöôïc 2 mieäng nieäu quaûn. Sau khi ñaët JJ nieäu quaûn xuoâi doøng 1 beân, sau vaøi tuaàn ñieàu trò vaø coù theå ñaët JJ nieäu quaûn ngöôïc doøng ôû nieäu quaûn coøn laïi nhôø döïa vaøo moác giaûi phaãu cuûa xaø lieân nieäu quaûn beân ñaõ ñaët ôû tam giaùc baøng quang ñeå tìm ra loã nieäu quaûn coøn laïi. Nhöõng tröôøng hôïp nieäu quaûn gaáp khuùc, ñaùnh voõng Guide Wire khoù qua ñöôïc chuùng toâi cho beänh nhaân thôû ra vaø nín thôû laïi ñeå cô hoaønh keùo leân, nieäu quaûn thaúng ra ñôõ gaáp khuùc hôn hay laø keát hôïp duøng Cobra (thoâng chuïp maïch maùu) laø 1 loaïi Catheter coù Nghieân cöùu Y hoïc ñoä cong ôû ñaàu ñeå höôùng daãn Guide Wire theo ñoaïn cong, gaáp khuùc cuûa nieäu quaûn. Moät soá tröôøng hôïp beå thaän daõn quaù lôùn, nieäu quaûn cuõng daõn lôùn vaø ñaùnh voõng nhieàu ñoaïn khoâng theå ñöa Guide Wire qua ñöôïc, chuùng toâi môû thaän ra da ñeå giaûi aùp, sau 1-2 thaùng nieäu quaûn vaø beå thaän thu nhoû laïi, khoâng cheá ñöôïc nhieãm truøng, luùc naøy coù theå ñaët laïi JJ nieäu quaûn xuoâi doøng laàn 2 (01 tröôøng hôïp) Theo chuùng toâi choïc vaøo beå thaän ôû vò trí ñaøi treân vaø ñaøi giöõa laø toát nhaát vì deã ñöa Guide Wire vaø Catheter xuoáng ñöôïc nieäu quaûn. Beân phaûi vaø traùi: Phaûi: + Thaønh coâng: 3; + Thaát baïi: 9 Traùi: + Thaønh coâng: 13; + Thaát baïi: 3 Nhaän xeùt: do ngaãu nhieân nhöng thöôøng thì beân traùi thaønh coâng nhieàu hôn so vôùi beân phaûi (coù leõ do baùc só thuaän tay hôn). KEÁT LUAÄN Nhöõng tröôøng hôïp khoâng ñaët JJ nieäu quaûn ngöôïc doøng ñöôïc thì ñaët JJ nieäu quaûn xuoâi doøng thay theá môû thaän ra da hay môû nieäu quaûn ra da. Phöông phaùp naøy seõ laøm cho beänh nhaân deã chòu, thoaûi maùi hôn. Ñaây laø phöông phaùp coù tính nhaân baûn. Laø phöông phaùp chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Ñaët JJ nieäu quaûn xuoâi doøng coøn laø tieàn ñeà ñeå taùn soûi töø treân thaän xuoáng. Ñaây laø phaãu thuaät xaâm nhaäp neân caàn caân nhaéc kyõ trong chæ ñònh. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. 2. 3. 4 Rappoport A S: ”Percutanous urinary tract interventions”, Memorial medical center in Long Beach, California, Xraycredits. COM. Carson III C C: Endourology - Ureteral Stent: Urologic Surgery, 301-303. 1991. Joshi H B,Newns N,Keeley F.X, Timoney A G: Ureteric Stent, Southmead Hospital, Wesbury-ontrym, Bristol Bs10 5NB, February 2000. Saltzman B: Ureteral Stent _ Indication, Variations, Complication: Endourelogy Update: Urological Clinics of North America, Vol.15, No. 3, 481-491, 1998. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 337