Nội dung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG NGUYỄN THÁI DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NẤM DA Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM CHỐNG PHONG - DA LIỄU NGHỆ AN 2015 - 2016 Chuyên ngành: KÝ SINH TRÙNG Y HỌC Mã số: 62 72 0116 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 LUẬN ÁN ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS NGUYỄN KHẮC LỰC 2. TS. LÊ TRẦN ANH Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện tại Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 1. Nguyễn Thái Dũng, Lê Trần Anh, Nguyễn Khắc Lực (2016), “Một số yếu tố liên quan bệnh nấm da trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Trung tâm chống Phong - Da liễu Nghệ Anh (2015 - 2016)”, Phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh kí sinh trùng, tập 94, số 5, 69 - 74. 2. Nguyen Thai Dung, Le Tran Anh, Nguyen Khac Luc (2016), “Efficacy and safety of terbinafine in the treatment of dermatophytosis at Nghean provincipal leprosy, dermatology centre (2015-2016)”, Y dược học quân sự, Vol 41, N7, tháng 9, 53 - 58. 3. Nguyễn Thái Dũng, Lê Trần Anh, Nguyễn Khắc Lực (2016), “Nghiên cứu ảnh hưởng một số yếu cơ địa đến mức độ bệnh nấm da”, Y học thực hành, số 10 (1023), 9 - 12. 4. Nguyễn Thái Dũng, Lê Trần Anh, Nguyễn Khắc Lực (2016), “Một số yếu tố hành vi của bệnh nhân liên quan đến mức độ bệnh nấm da”, Y dược học quân sự, Vol 41, N9, tháng 12/2016, 121 - 127. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên da có thể nhiễm nhiều loại nấm khác nhau. Bệnh nấm da là một trong những bệnh nấm phổ biến nhất, phân bố khắp nơi trên thế giới. Đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh khá cao trong cộng đồng [9], [35]. Bệnh nấm da do các loài nấm thuộc ba giống nấm là Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton gây ra. Kỹ thuật sinh học phân tử đã được ứng dụng nhiều để định danh các loài nấm do ưu điểm về sự chính xác cao của các kỹ thuật này. Nghệ An là một tỉnh, có nhiều yếu tố thuận lợi cho các bệnh nấm phát triển, nhưng đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào nghiên cứu về bệnh nấm da. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài luận án “Nghiên cứu một số đặc điểm nhiễm nấm da và kết quả điều trị ở bệnh nhân tại Trung tâm Chống Phong - Da liễu tỉnh Nghệ An 2015 - 2016” với mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm nhiễm nấm da trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Trung tâm Chống Phong - Da liễu tỉnh Nghệ An năm 2015-2016. 2. Xác định thành phần loài nấm gây bệnh bằng hình thái học và kỹ thuật sinh học phân tử. 3. Đánh giá kết quả điều trị nấm da bằng terbinafine tại Trung tâm Chống Phong - Da liễu tỉnh Nghệ An. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VỀ MẶT KHOA HỌC VÀ Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN 1. Tính mới: Luận án đã ứng dụng sinh học phân tử trong xác định thành phần loài nấm da và là nghiên cứu đầu tiên đánh giá hiệu quả điều trị nấm da của Terbinafine đường uống tại Việt Nam. 2. Tính khoa học và thực tiễn: - Đã xác định được đặc điểm và một số yếu tố liên quan nhiễm nấm da. - Đã mô tả một số đặc điểm lâm sàng, ảnh hưởng của một số yếu tố cơ địa, hành vi... tới mức độ bệnh nấm da. - Luận án xác định được thành phần loài nấm da cho thấy Trichophyton rubrum phổ biến nhất (67,2%); sau đó là Trichophyton interdigitale (12,4%), Trichophyton tonsurans 9,5%, Microsporum gypseum 8,0%, Microsporum canis 2,2%, Trichophyton verrucosum 0,7%. - Kết quả nghiên cứu cho thấy Terbinafine dạng cream bôi có hiệu quả điều trị nấm da mức độ nhẹ, vừa; mức độ nặng cần kết hợp Terbinafine dạng cream bôi và uống. Sau 4 tuần cả hai phác đồ đều có tỷ lệ khỏi 100%. Bệnh nhân dùng thuốc uống có một số tác dụng không mong muốn. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 133 trang (không kể phụ lục) bao gồm các phần: Đặt vấn đề (2 trang); chương 1: Tổng quan tài liệu (23 trang); chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang); chương 3: Kết quả nghiên cứu (35 trang); chương 4: Bàn luận (27 trang); Kết luận và kiến nghị (3 trang); các công trình đã công bố của tác giả có liên quan đến nội dung luận án (1 trang); những đóng góp mới của luận án (1 trang); tài liệu tham khảo (15 trang, gồm 40 tài liệu tiếng Việt và 106 tài liệu tiếng Anh) và phụ lục (27 trang). Luận án được trình bày với 34 bảng, 30 hình. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NẤM VÀ NẤM DA 1.1.1. Một số khái niệm chung Hiện nay đã phát hiện có khoảng 400 loài gây bệnh cho người [12], [28]. Nấm y học được phân loại theo nhiều cách khác nhau; gổm hai nhóm chính là: nhóm nấm trên da và nhóm nấm nội tạng. 1.1.2. Một số thuật ngữ về nấm da Nấm da (dermatophytes), là một nhóm nấm sợi, gồm ba giống Trichophyton, Microsporum và Epidermopyton với khoảng 40 loài khác nhau [142]. Nhiễm nấm da là nhiễm nấm chỉ xâm nhập vào tổ chức sừng. Tùy vào mức độ xâm nhập của nấm và đáp ứng miễn dịch của cơ thể trên lâm sàng mà có biểu hiện viêm hạn chế hoặc viêm rõ [37]. 1.1.3. Đặc điểm sinh học của nấm da * Đặc điểm hình thái học: Khuẩn lạc nấm da dạng sợi, phẳng hoặc gồ cao, có nếp gấp, bề mặt dạng lông mịn. Bộ phận sinh dưỡng: Sợi nấm có vách ngăn, không màu. Bộ phận sinh sản: bào tử nhỏ, bào tử lớn. * Thành phần hóa học của tế bào nấm da Trong thành phần tế bào nấm da có cacbonhydrat trong thành tế bào. Một số axit amin trong tế bào nấm như glutamin, asparagin [37]. * Đặc điểm sinh lý dinh dưỡng chuyển hóa: Ký sinh ở môi trường keratin hóa nhưng cũng có thể mọc tốt ở môi trường khác như môi trường Sabouraud. * Đặc điểm sinh thái: Nấm da phát triển mạnh ở 25 - 30°C. Độ ẩm cao cũng là điều kiện thuận lợi để nấm da phát triển. pH thích hợp với nấm da là 6,9 - 7,2 [37]. 1.2. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI VÀ ĐỊNH DANH NẤM DA 1.2.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu nấm da Nghiên cứu nấm da bắt đầu từ JL Shoenlein vào năm 1839. Gruby (1841) là người đặt tên cho Microsporum. Malmsten (1845) đặt tên cho Trichophyton. Sabouraud (2010) đặt tên cho Epidermophyton [108]. 1.2.2. Các hệ thống phân loại nấm da Hệ thống phân loại của Sabouraud (1910); của Conant và công sự (1954); của Novak và Galgoczy (1975); phân loại nấm da ngày nay. 1.2.3. Loài nấm da Nấm da thuộc lớp bất toàn, có khoảng 40 loài thuộc ba giống Microsporum, Trichophyton và Epidermopyton. 1.2.4. Các kỹ thuật định danh nấm da Định loài dựa vào hình thái nấm trong nuôi cấy [41]. Định loại nấm da chính xác hơn với sự hỗ trợ của sinh học phân tử bằng các kỹ thuật khác nhau như PCR, PCR-RFLP; giải trình tự gen [66]. 1.2.5. Nghiên cứu thành phần loài nấm da ở Việt Nam Đặng Văn Ngữ đã NC về nấm đầu tiên [32]; Nguyễn Thị Đào [13], Dương Văn Khiêm [23]; Lê Trần Anh [2] đã nghiên cứu thành phần loài nấm da, thấy các loài nấm hay gặp ở Việt Nam là T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. canis, M. Gypseum. 1.3. DỊCH TỄ HỌC NẤM DA 1.3.1. Đường lây truyền và khối cảm thụ của nấm da [64] Tiếp xúc với bào tử, sợi nấm trong đất hoặc động vật; do tiếp xúc trực tiếp giữa người bệnh và người lành [64]. 1.3.2. Phân bố của nấm da Khoảng 20 - 25% dân số thế giới mắc nấm da và bệnh nấm da là một trong những bệnh phổ biến nhất thế giới [83]. Tại Việt Nam, nấm da chiếm tỷ lệ: 37,31% [10] hoặc 42,85% [6]. 1.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng Nhiệt độ 15°C đến 30°C là thích hợp nhất [37]; Độ ẩm [130]; nấm da phát triển thích hợp nhất là pH hơi kiềm (6,9 - 7,2) [12]; Chất lượng lớp sừng ở da [37]; người mắc bệnh nấm da chiếm tỷ lệ cao trong những tháng mùa hè và có mưa nhiều [2]; tập quán, hành vi, lối sống, thói quen vệ sinh cá nhân, điều kiện lao động…[13]. 1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG NẤM DA 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng Có các thể bệnh lâm sàng như: Nấm hắc lào; Nấm kẽ chân; Nấm da đầu; Nấm móng. 1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng nấm da Xét nghiệm trực tiếp; nuôi cấy và kỹ thuật sinh học phân tử. 1.5. ĐIỀU TRỊ NẤM DA 1.5.1. Nguyên tắc điều trị nấm da Phát hiện sớm, điều trị kịp thời; bôi đúng phác đồ, đủ thời gian, liên tục; dùng thuốc thích hợp tùy vùng da, tùy người, mức độ bệnh. 1.5.2. Thuốc và phác đồ điều trị nấm da Có nhiều loại thuốc điều trị nấm da như: Cồn ASA, cồn BSI 2,5%, mỡ Salicilic 5%, Gricin, Clotrimazol, Econazol …[7]. * Thuốc Terbinafin [120]: Chỉ định: Nấm móng; Nấm tóc; Nấm thân. Liều dùng: Cream bôi và viên uống 250mg; Liều uống cho nấm da: trẻ >12 tuổi và người lớn, uống 1 viên mỗi ngày x 2 - 4 tuần. Thuốc tương đối an toàn, hay gặp rối loạn tiêu hóa [120]. 1.5.3. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh nấm da Dùng terbinafine uống điều trị nấm da thân, bẹn khỏi 71 - 100% [128]. NC của Nguyễn Từ Đệ (1999) thấy có hiệu quả tốt [14]. Chưa thấy tác giả nào NC hiệu quả của terbinafine uống trong điều trị nấm da. 1.6. PHÒNG BỆNH NẤM DA 1.6.1. Các biện pháp giáo dục tuyên truyền Biện pháp vệ sinh cá nhân là rất quan trọng 1.6.2. Một số biện pháp phòng bệnh nấm da bằng kỹ thuật Trên thế giới: Mỹ dùng bột (foot powder) có chứa acid undecyclenic rắc vào giày, tất để phòng nấm kẽ [37]. Ở Việt Nam: trong quân đội dùng gói hóa chất NaPCP và sulfat kẽm phòng nấm [10]. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân đến khám tại Trung tâm chống phong - da liễu Nghệ An được chẩn đoán lâm sàng mắc bệnh nấm da thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn . - Nấm da thu được từ bệnh nhân. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu - Trung tâm chống phong - da liễu Nghệ An. - La bô Nấm, BM Ký sinh trùng và côn trùng, HV Quân Y. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 08 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu và đánh giá hiệu quả phác đồ điều trị. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.2.1. Mô tả một số đặc điểm nhiễm nấm da trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Trung tâm Chống Phong - Da liễu tỉnh Nghệ An năm 2015 - 2016 * Nội dung nghiên cứu: - Mô tả đặc điểm dịch tễ học nấm da - Phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm nấm da như nhân khẩu học, yếu tố cơ địa, yếu tố hành vi, điều kiện lao động ... - Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mắc nấm da và xét nghiệm soi tươi và nuôi cấy nấm.. * Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu: - Khám phát hiện tổn thương và phỏng vấn theo bệnh án nghiên cứu: - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm và xét nghiệm trực tiếp trong KOH 20% để phát hiện sợi nấm. 2.2.2.2. Nghiên cứu xác định thành phần loài nấm gây bệnh bằng hình thái học và kỹ thuật sinh học phân tử * Nội dung nghiên cứu - Xác định loài bằng phương pháp hình thái. - Định danh loài nấm da bằng kỹ thuật sinh học phân tử. * Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu - Kỹ thuật phân lập nấm trong môi trường Mycosel Agar; - Kỹ thuật định danh nấm bằng hình thái; - Kỹ thuật định danh nấm bằng PCR-RFLP với mồi ITS1-ITS4, phân cắt giới hạn bằng enzyme MvaI và HaeIII; - Kỹ thuật định danh nấm bằng giải trình tự. 2.2.2.3. Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị nấm da bằng terbinafine tại Trung tâm Chống Phong - Da liễu tỉnh Nghệ An * Nội dung nghiên cứu: - Điều trị nấm da bằng phác đồ terbinafine (Biệt dược Trigenol cream 10g), thuốc bôi tại chỗ tổn thương do nấm da. - Điều trị nấm da bằng phác đồ terbinafine bôi tại chỗ tổn thương kết hợp với terbinafine (biệt dược Terbisil 250mg), thuốc viên, đường uống. - Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc terbinafine trong điều trị nấm da. 2.2.4. Phân tích số liệu: phần mềm thống kê SPSS 11.5 for Windows. 2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: Tuân thủ các quy định trong nghiên cứu y, sinh học. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhiễm nấm da tại Trung tâm chống phong - da liễu tỉnh Nghệ An 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học * Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu Tổng số 434 bệnh nhân nghi nhiễm nấm trên lâm sàng được khám và đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân ở độ tuổi từ 10 - 39 là chủ yếu, chiếm 63,59 % tổng số bệnh nhân. Tuổi trung bình 29,71 ± 16,67. Nam giới là chủ yếu (63,4%), nữ chiếm 36,6%. Đối tượng nghiên cứu nhiều nhất là nông dân (28,57%), học sinh sinh viên (25,8). Trình độ học vấn: nhóm học trung học phổ thông (38,71%), tiếp theo nhóm trình độ cao đẳng, đại học (27,4%). Phần lớn đối tượng nghiên cứu sống ở nông thôn (72,4%), thành thị (27,6%). * Đặc điểm dịch tễ nhiễm nấm da: - Tỷ lệ nhiếm nấm da: tỷ lệ nhiễm nấm ở đối tượng NC là 42,4%. - Tỷ lệ nhiễm nấm da ở khu vực sinh sống: người sống ở nông thôn 45,2% và thành thị 35% khác biệt chưa có ý nghĩa.