Nội dung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ THU HẬU RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN 2. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN Phản biện 1: ............................................................ Phản biện 2: ............................................................ Phản biện 3: ............................................................ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính cấp thiết của đề tài Rối loạn dinh dưỡng rất phổ biến ở nhóm bệnh nhân (BN) khoa Hồi sức (ICU), ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Hội chứng Nuôi ăn lại (HCNAL), hậu quả của việc cung cấp chất dinh dưỡng quá nhiều và quá nhanh ở những BN có thiếu hụt dinh dưỡng nặng hoặc suy dinh dưỡng nặng trước đó, cơ chế chính là hạ phospho máu, có thể gây ảnh hưởng đến tính mạng BN nếu không nhận ra và không điều trị đúng. HCNAL dù chỉ xảy ra ở 2-3% BN nội trú, nhưng có tần suất khá cao, tới 20-80% ở BN nặng, tuy vậy vẫn chưa được các bác sĩ điều trị quan tâm đúng mức.Trong nhi khoa, mới chỉ có các nghiên cứu (NC) về yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu chứ chưa có NC về HCNAL.Với những BN hạ phospho máu nặng, việc cung cấp phospho qua đường miệng không hiệu quả, đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch. Ở Việt nam hầu như chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh mạch, các phác đồ điều trị bệnh chưa cập nhật xử trí hạ phospho và HCNAL, các bác sĩ cũng chưa quan tâm. Vì vậy, NC để tìm ra tỉ lệ hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở BN nặng và các yếu tố liên quan là rất cần thiết. Từ kết quả NC này, bước đầu đưa ra những cảnh báo cho các bác sĩ điều trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị sẵn các phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để ứng phó khi cần, cũng như xây dựng hướng dẫn phòng ngừa hạ phospho máu và HCNAL khi hỗ trợ dinh dưỡng cho BN nặng. Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi (PICU). 2. Xác định nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi. 2 Điểm mới của đề tài Hạ phospho máu và HCNAL ở người lớn có khá nhiều NC, nhưng kết quả chưa thống nhất và đa số nghiên cứu là mô tả, hoặc cỡ mẫu nhỏ. Ở trẻ em, có vài NC về hạ phospho máu ở BN nặng nhưng chưa có NC phân tích nào về HCNAL, mà chỉ có báo cáo ca bệnh. NC này đưa ra được tỉ lệ mắc mới cũng như yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu đầu tiên ở Việt nam và là NC đầu tiên đưa ra tỉ lệ mắc mới cũng như yếu tố nguy cơ bị HCNAL ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức nhi . Bố cục của luận án Luận án gồm 107 trang: phần mở đầu 2 trang, câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 18 trang, bàn luận 31 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Luận án có 42 bảng, 5 sơ đồ, có 214 tài liệu tham khảo, 15 tài liệu tiếng Việt và 199 tài liệu tiếng Anh. Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nếu chức năng thận bình thường, phospho máu ít tăng do được tuyến cận giáp và FGF23 ở xương điều chỉnh hấp thu phospho tại ruột và mức thải tại thận. Hạ phospho máu ở BN nặng thường gặp hơn và gây nguy hiểm cho BN nhiều hơn tăng phospho máu. 1.2.2 Nguyên nhân gây hạ phospho máu Do 4 nhóm nguyên nhân: rối loạn tái phân bố phospho từ dịch ngoại bào vào trong tế bào (trong HCNAL), giảm hấp thu phospho ở ruột, tăng thải phospho ở thận, lọc thận. 1.2.4 Hạ phospho máu ở BN nội trú và BN nặng Tỉ lệ ở BN nội trú khoảng 1-5%, nhưng rất cao ở BN nặng, ở khoa Hồi sức có thể tới 60-80% nếu có nhiễm trùng huyết, sơ sinh non tháng tại khoa Hồi sức sơ sinh lên đến 91% trong 3 ngày đầu. Từ 1990-2004, có 27 NC được báo cáo, 8 báo cáo trên bệnh nhi, có 1 thử 3 nghiệm lâm sàng và một NC hồi cứu, còn lại đều là báo cáo ca bệnh. Tần suất giảm phospho máu là trên 50%. Những yếu tố liên quan nhiều nhất là suy dinh dưỡng (SDD), nhiễm trùng huyết, dùng lợi tiểu, dùng steroid, bệnh lý hô hấp, có sử dụng dopamine. Ở Việt nam, mới có 5 NC về hạ phospho máu. Tại khoa ICU bệnh viện(BV) Nhân dân Gia định, tỉ lệ hạ phospho máu trong 3 ngày đầu là 31,97% (2013), của BN thở máy tại BV Thống nhất là 65,17% (2015). Tỉ lệ hạ phospho máu tại khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2 khi vào khoa là 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày 7 là 48,1% và ngày 14 là 37,3%, làm kéo dài thời gian nằm điều trị tại khoa (2012). 1.3.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL Là sự dịch chuyển bất thường một cách nhanh chóng của dịch và điện giải khi được nuôi dưỡng trở lại bằng đường tĩnh mạch hoặc đường tiêu hóa sau một thời gian thiếu năng lượng (E) hoặc suy dinh dưỡng (SDD) nặng. Cơ chế chính và bệnh cảnh chính là tình trạng hạ phospho hay hạ phosphat máu và những biểu hiện lâm sàng của hạ phospho. Ngoài ra, có thể biểu hiện bằng mất cân bằng dịch và Na, thiếu vitamin B1, hạ kali máu, hạ magne máu, thay đổi trong chuyển hóa glucose, protein và lipid, gây suy đa cơ quan nếu không được phát hiện và xử lí sớm. Ở nhi khoa, chỉ có báo cáo ca bệnh HCNAL, chưa có NC tìm yếu tố nguy cơ và tỉ lệ bị HCNAL. 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL Khi đói kéo dài, sử dụng hết dự trữ glycogen, cơ thể có những biến đổi về chuyển hóa và hormone nhằm mục đích ngăn ngừa sự giáng hóa của protein và bảo toàn khối cơ. Insulin được giảm tiết và chuyển hóa cơ bản giảm đi từ 20-25% để tiết kiệm năng lượng, nhịp tim sẽ chậm hơn, huyết áp giảm và thân nhiệt giảm. Cơ thể sử dụng keton, các acid béo tự do làm nguồn năng lượng chính. Gan 4 giảm tân tạo glucose từ protein để duy trì được khối cơ. Ở BN nặng, bị stress chuyển hóa, quá trình dị hóa protein sẽ chiếm ưu thế.Khi nuôi ăn lại, glucose máu tăng lên, cơ thể dần dần phục hồi quá trình đồng hóa. Đường huyết tăng lên dẫn tới tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon, đồng thời ảnh hưởng trên hormone giáp trạng và trục thượng thận, kích thích tổng hợp protein. Insulin ức chế sự thải natri ở thận, do đó gây ứ đọng natri (Na), dẫn đến ứ dịch và làm tăng thể tích ngoại bào trong khi BN SDD và nhịn đói kéo dài vốn có ứ đọng Na trong cơ thể. Tổng hợp protein cần những khoáng chất như phospho, magne và cofactor như thiamin, nên làm hạ nhanh các ion này trong máu, đặc biệt hạ phospho gây thiếu ATP và suy chức năng tất cả các tế bào của cơ thể, có thể gây suy đa cơ quan và tử vong. 1.3.4 Phòng ngừa và điều trị HCNAL Chủ yếu là nhờ sự cảnh giác của thầy thuốc đối với các đối tượng nguy cơ và dựa trên những xét nghiệm (XN) sinh hóa đơn giản. Nếu được phát hiện, phải giảm tốc độ nuôi ăn và bù ngay các điện giải cần thiết. Trước khi nuôi ăn, nên cung cấp theo đường miệng, sonde, tĩnh mạch một lượng lớn kali, phospho, magne, canxi, vitamin đặc biệt là vitamin B1 cho dù nồng độ trong máu chưa giảm. Khi bắt đầu nuôi dưỡng BN có nguy cơ cao, nên bắt đầu chậm (2550% nhu cầu) và tăng lên dần dần, theo nguyên tắc "Start low and go slow", theo dõi sát các biểu hiện trên lâm sàng và các XN sinh hóa. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NC 2.1. Thiết kế NC Thiết kế mô tả: tính tỉ lệ mới mắc của giảm phospho máu, và tỉ lệ mới mắc HCNAL trong 1 tuần đầu điều trị tại khoa Hồi sức. Nghiên cứu bệnh chứng xuất phát từ trong đoàn hệ: xác định yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu và HCNAL trong 1 tuần đầu điều trị. 5 Tất cả những biến số phơi nhiễm được ghi nhận ngay sau khi được chọn vào đoàn hệ, bảo đảm được trình tự thời gian nhân quả khi xét mối liên quan giữa phơi nhiễm với bệnh, trong quá trình theo dõi một tuần.Thống kê phân tích hồi quy đa biến sẽ loại trừ ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu, từ đó xác định mối liên quan giữa các yếu tố phơi nhiễm và hạ phospho máu (mục tiêu 1), HCNAL (mục tiêu 2) 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1. Dân số mục tiêu :Các bệnh nhi nặng được trợ giúp dinh dưỡng 2.2.2. Dân số chọn mẫu Các bệnh nhi được trợ giúp dinh dưỡng tại khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2, TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/2014 đến 4/2016. 2.3. Cỡ mẫu Tính cỡ mẫu cho phần thiết kế mô tả: Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ để xác định tỉ lệ mới mắc của hạ phospho máu, hoặc HCNAL, với p là tỉ lệ hạ phospho máu (dưới chuẩn), hoặc tỉ lệ HCNAL từ tài liệu tham khảo. N = Z2 1-α/2 p(1-p)/ d2 N = Số trường hợp cần NC α: xác suất sai lầm loại 1 = 0,05 Z (1 - α /2) = 1,96, tương ứng độ tin cậy 95%, từ phân phối chuẩn d: độ chính xác tuyệt đối = 0,06 p: trị số mong muốn của tỉ lệ Các NC trước đây: tỉ lệ mắc mới của giảm phospho máu ở bệnh nhi nặng là từ 15% đến 61%, tỉ lệ gần 50% nhất là 48,1%.Chưa có NC cho HCNAL riêng ở trẻ em, 2 NC HCNAL ở người lớn có tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự có tỉ lệ hạ phospho máu là 34%. Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho máu khi vào ICU Tính cỡ mẫu cho NC bệnh chứng: được tính theo công thức Z1- α /2  2P2(1-P2) + Z1-   P1 (1-P1) + P2 (1-P2) 2 n= (P1- P2)2 6 n: cỡ mẫu. α: sai lầm loại 1, chọn α = 0,05 β: sai lầm loại 2, chọn β = 20% P1: xác suất phơi nhiễm/ nhóm bệnh, tính từ P2 P2: xác suất phơi nhiễm/ nhóm chứng, lấy từ y văn P1= OR.P2 / [OR.P2 + (1-P2)] Các nguy cơ được đề cập nhiều là suy dinh dưỡng (OR=3,96), suy hô hấp (OR=3,22), sử dụng vận mạch, sử dụng antacid. Giả định OR là 2,5 với các nguy cơ không có OR trong y văn. Cỡ mẫu cho 1 nhóm bệnh hoặc chứng tính ra lần lượt là 43, 85, 104, 104, 110. Chọn mẫu lớn nhất là 110 cho mỗi nhóm bệnh/ chứng. Như vậy, cỡ mẫu chung cho cả 2 mục tiêu tối thiểu là 267 bệnh nhi chưa hạ phospho máu khi vào ICU, và trong thời gian theo dõi điều trị 7 ngày sẽ có ít nhất 104 BN có hạ phospho máu, hoặc có HCNAL, đủ cho nhóm bệnh của nghiên cứu bệnh-chứng. 2.4 Kĩ thuật chọn mẫu Tất cả những BN khi nhập ICU chưa có hạ phospho máu, hoặc HCNAL, đồng ý tham gia NC, được chọn tuần tự cho đến khi đủ cỡ mẫu cho NC mô tả. Tất cả những BN từ mẫu nghiên cứu của NC mô tả khi được phát hiện có hạ phospho máu, hoặc HCNAL, ở ngày 3 (N3) hoặc ngày 7 (N7), sẽ đưa vào nhóm bệnh của NC bệnh chứng. Những trường hợp không giảm phospho máu, hoặc không bị HCNAL, từ cùng mẫu của NC mô tả sẽ được chọn vào nhóm chứng. Chỉ chọn một lần khi có chẩn đoán giảm phospho máu, hoặc HCNAL đầu tiên. Tiêu chí loại trừ : cho cả nhóm bệnh và chứng - Những BN được ra khỏi khoa trong vòng 3 ngày (< 72 giờ) - BN tử vong trong vòng 72 giờ sau khi nhập khoa Hồi sức - BN chưa được nuôi ăn lại khi ra khỏi khoa (năng lượng = 0) 7 - Có bệnh lý khác gây giảm nồng độ phospho trong máu như cường giáp, cường cận giáp, còi xương kháng vitamin D, tiểu đường nhiễm ketoacid không được kiểm soát tốt, kiềm chuyển hóa, kiềm hô hấp, phỏng nặng, ngộ độc salicylate, hoặc có bệnh lý gây ứ phospho máu kéo dài như suy thận mạn, suy thận cấp. Những trường hợp này dựa vào chẩn đoán trên lâm sàng. Các bệnh nhi được trợ giúp dinh dưỡng tại ICU, được theo dõi trong vòng 7 ngày từ khi nhập khoa nếu tổng thời gian điều trị ≥ 7 ngày, hoặc cho đến khi ra khỏi khoa nếu điều trị < 7 ngày. 2.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa Tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chí chọn bệnh và tiêu chí loại trừ. 2.6 Thu thập số liệu - Dùng bệnh án mẫu và phiếu điều tra - Nghiên cứu sinh trực tiếp thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án điều trị tại khoa, phỏng vấn thân nhân về bệnh sử trước nhập viện nếu dữ liệu trong hồ sơ chưa đủ. - Các XN: tiến hành lấy mẫu XN ion đồ, sinh hóa trong đó có phospho máu tại khoa theo y lệnh bác sĩ điều trị, XN làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện Nhi đồng 2, được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn ISO 15189: máy phân tích sinh hóa tự động Au 480/ Ci6200, Biolis 50i, thuốc thử phosphorus của hãng Point/MatMax/Beckman Coulter, Abbott; Serum control level 1, level 2; Mẫu chuẩn : Trucal U Calibrator, Multiconstituent Calibrator; nguyên lý thử: đo quang UV. - Ghi nhận thông tin về chế độ dinh dưỡng dựa trên y lệnh của bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi điều dưỡng và trực tiếp quan sát ghi nhận. - Tinh toán thành phần năng lượng, protein, lipid, carbohydrate của chế độ nuôi dưỡng bằng phần mềm VN Eioykun. 8 2.6.1 Biến số phụ thuộc: gồm 2 biến là “hạ phospho máu” và "hội chứng Nuôi ăn lại ", là biến định tính, có 2 giá trị: “có” và “không”. * Hạ phospho máu: ghi nhận tại thời điểm nhập khoa (N0), ngày thứ 3 sau nhập khoa (N3), ngày thứ 7 sau nhập khoa (N7), có hạ phospho máu nếu phospho máu dưới chuẩn theo lứa tuổi (phân loại theo Worley 1998, Shah 2016, Nelson 2016) sơ sinh : Phospho máu < 40 mg/l < 2 tuổi: Phospho máu <38 mg/l ≥ 2- <10 tuổi: Phospho máu < 35 mg/l ≥ 10 tuổi: Phospho máu < 29 mg/l * Hội chứng Nuôi ăn lại: ghi nhận tại thời điểm ngày thứ 3 sau nhập khoa (N3), ngày thứ 7 sau nhập khoa (N7) nếu có đủ 3 tiêu chí: - E được cung cấp / trung bình 1-3 ngày trước khi nuôi ăn lại < 50% nhu cầu hàng ngày (nuôi ăn thiếu) - Có nuôi ăn lại nhanh: E ngày nuôi > 150% E ngày trước, hoặc mức tăng > 20% nhu cầu cơ bản (tăng nhanh theo NICE) - Phospho máu giảm < mức bình thường và giảm so với trước >7,5 mg/l (theo Marik 1996, Marvin 2007, Marvin 2008, Doig 2015) BN giảm phospho máu hoặc HCNAL nhiều lần: lấy kết quả đầu 2.6.2 Biến số độc lập và biến kiểm soát Các biến số độc lập là các can thiệp (về điều trị bệnh và chăm sóc dinh dưỡng), bệnh lí khi nhập khoa Các biến số kiểm soát là các đặc tính nền trước khi vào khoa 2.6.3 Kiểm soát sai lệch thông tin Các bước thu thập thông tin được tác giả đề tài, là người chịu trách nhiệm NC trực tiếp thu thập số liệu, thực hiện cẩn trọng trên từng bệnh nhi. Phiếu dữ kiện được ghi chép theo mẫu với các tiêu chí đã định trước. Các công cụ đo lường đều được chuẩn hóa. Qui trình