Nội dung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN NAM NGHIÊN CỨU THĂM DÕ CHỨC NĂNG NGHE, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍNH LỰC CỦA TRẺ CẤY ĐIỆN CỰC ỐC TAI Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LƢƠNG MINH HƢƠNG Phản biện 1 : GS.TS. NGUYỄN ĐÌNH PHÖC Phản biện 2 : GS.TS. PHẠM MINH THÔNG Phản biện 3 : PGS.TS. ĐOÀN HỒNG HOA Luận án được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp trường tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi giờ , ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án: Thƣ viện Đại học Y Hà Nội Thƣ viện Quốc gia năm 2017 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điếc bẩm sinh ở trẻ em là một khiếm khuyết về giác quan nghe ngay từ khi được sinh ra. Điếc sẽ dẫn đến không hình thành được khả năng nói (trẻ điếc → câm), làm trẻ bị tách biệt khỏi xã hội. Điếc là một bệnh phổ biến chiếm tỷ lệ khoảng 1/3000 trẻ sinh ra ở Mỹ (tỷ lệ nghe kém trẻ em phát hiện qua sàng lọc ở Mỹ là 0,1% trong số đó 1/3 là điếc). Vấn đề điếc trẻ em nằm trong chương trình phòng chống điếc của quốc gia và toàn cầu. Điều trị trẻ điếc đã có những bước tiến bộ lớn trong những năm gần đây với sự ra đời của phương pháp cấy điện cực ốc tai, nhất là từ khi có điện cực đa kênh. Cấy điện cực ốc tai điều trị trẻ nghe kém đã được Tổ chức Quản lý Thực phẩm và Thuốc của Hoa Kỳ chấp nhận từ năm 1984 và cho đến nay là một biện pháp điều trị ngày càng được áp dụng rộng rãi ở Việt nam. Ca cấy điện cực ốc tai đầu tiên ở Việt Nam vào năm 1998 tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương. Tuy nhiên điện cực thời điểm đó chỉ là điện cực có một kênh duy nhất (đơn kênh) nên không có khả năng mã hóa đầy đủ phổ âm thanh, nhất là lời nói (vốn ở ít nhất là 4 tần số, chưa kể các âm có thể cùng lúc ở nhiều tần số). Bệnh viện Nhi Trung ương thực hiện ca phẫu thuật đa kênh đầu tiên ở Miền Bắc vào tháng 7/2010, và cho đến nay đã có một số trung tâm tiến hành và làm chủ được kỹ thuật này. Để phẫu thuật cấy điện cực ốc tai thành công, lựa chọn bệnh nhân là một trong những khâu quan trọng nhất. Việc lựa chọn dựa trên hai vấn đề chính, đó là: thăm dò chức năng nghe và chẩn đoán hình ảnh. Thăm dò chức năng nghe sẽ giúp chẩn đoán chính xác mức độ nghe kém, vị trí tổn thương. Chẩn đoán hình ảnh cụ thể là CT scan và MRI giúp cung cấp những thông tin quan trọng mà thăm khám lâm sàng không phát hiện được: như cấu trúc ốc tai, ống tai trong, dây thần kinh VIII. Như vậy thăm dò chức năng nghe kết hợp với chẩn đoán hình ảnh có vai trò quyết định trong chỉ định, lựa chọn phẫu thuật, lựa chọn điện cực cấy và cả trong đánh giá kết quả trẻ cấy điện cực ốc tai. Nhằm góp phần tìm hiểu đặc điểm thăm dò chức năng, giá trị của phim CT, MRI trong lựa chọn ứng viên chuẩn bị trước phẫu thuật và 2 đánh giá kết quả thính lực sau cấy điện cực ốc tai tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu thăm dò chức năng nghe, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả thính lực của trẻ cấy điện cực ốc tai” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu thăm dò chức năng nghe, chẩn đoán hình ảnh của trẻ nghe kém bẩm sinh được cấy điện cực ốc tai. 2. Đánh giá kết quả thính lực đơn âm sau cấy điện cực ốc tai. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Đã sử dụng ABR, ASSR và OAE trong thăm dò chức năng nghe ở trẻ nhỏ. Các thăm dò này cho kết quả thính lực chính xác và có khả năng định khu tổn thương gây mất khả năng nghe của trẻ để chỉ định phương pháp điều trị phù hợp. 2. Sử dụng chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI) để xác định cấu trúc ốc tai và dây thần kinh VIII để lựa chọn ứng viên, tai cấy điện cực ốc tai và như sơ đồ để phẫu thuật và tiên lượng những khó khăn, trở ngại trong phẫu thuật. 3. Áp dụng phương pháp cấy điện cực ốc tai, là một phương pháp điều trị mới, hiện đại để phục hồi chức năng nghe cho trẻ điếc bẩm sinh giúp một trẻ bị tàn tật thành người bình thường có ích cho xã hội. Đã thực hiện cấy điện cực ốc tai sớm cho trẻ từ 12 tháng tuổi. BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án gồm 118 trang. Đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận (2 trang), kiến nghị: 1 trang, những đóng góp mới của luận án : 1 trang, luận án có 4 chương bao gồm: Chương 1: Tổng quan 36 trang; Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26 trang; Chương 4 : Bàn luận 35 trang. Luận án gồm 26 bảng; 14 biểu đồ; 38 hình; sơ đồ: 4 và 102 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt : 12; Tiếng Anh : 90). 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.3. Vai trò các phƣơng pháp thăm dò chức năng nghe * Các phương pháp thăm dò chức năng nghe ở trẻ em: Sơ đồ 1.1: Các phương pháp thăm dò chức năng nghe ở trẻ em * Các phương pháp thăm dò chức năng nghe phân theo giá trị chẩn đoán định khu nghe kém. - Nhĩ lượng: Đánh giá được tai ngoài, tai giữa. - OAE: Đánh giá vị trí tổn thương đến tai trong. - ABR, ASSR: Đánh giá vị trí tổn thương đến thân não. * Lựa chọn phương pháp thăm dò chức năng nghe cho trẻ em: - Dựa trên sự hợp tác hay không hợp tác của bệnh nhân. 4 Sơ đồ 1.2: Lựa chọn phương pháp thăm dò chức năng nghe cho trẻ em 1.4. Giá trị của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán nghe kém ở trẻ em * CT SCAN - CT Scan giúp xác định được hình thái, cấu trúc của ốc tai: bình thường hay bất thường, nếu có bất thường thì bất thường loại gì. - CT giúp phát hiện trường hợp nghi ngờ không có dây TK VIII hay dây Tk VIII teo nhỏ thông qua đánh giá tình trạng ống tai trong. - CT giúp xác định tình trạng canxi hóa của ốc tai - CT giúp lường trước khó khăn trong mổ thông qua phát hiện các dị dạng khác: + Dị dạng rộng ống tiền đình (có khả năng phun trào dịch não tủy trong mổ. + Hành tĩnh mạch cảnh lồi sâu vào tai giữa. + Xoang tĩnh mạch sigma đẩy ra trước nhiều làm hẹp đường tiếp cận khi mở vào hòm nhĩ qua lối sau. + Xương chũm thiểu sản. * MRI - MRI giúp xác định thông tin quan trọng nhất phải có trước khi cấy ốc tai, đó là sự tồn tại hay không của dây TK VIII. - Giúp xác định rõ cấu trúc ốc tai: có bình thường không. - Giúp phát hiện bất thường khác có thể gây khó khăn trong phẫu thuật. - Phát hiện cốt hóa ốc tai (ở giai đoạn sớm, mới bắt đầu hình thành xơ sợi). 5 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng và địa điểm nghiên cứu: Gồm các BN điếc bẩm sinh được cấy điện cực ốc tai tại Bệnh viện Nhi trung ương. - Số lượng BN: Gồm 73 BN (146 tai) được tiến hành thăm dò chức năng nghe và được chụp CT và MRI. Có 86 tai (60 BN cấy một tai và 13 BN cấy hai tai): được tiến hành cấy điện cực ốc tai và được đo thính lực sau cấy điện cực ốc tai. - Thời gian tiến hành: Từ tháng 7/2010 đến tháng 8/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 1) BN nghe kém bẩm sinh, được khám chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi TƯ, tiến hành thăm dò chức năng nghe thông qua: a. Đo thính lực: + Đối với trẻ hợp tác, được đo thính lực thông qua chơi trò chơi. + Đối với trẻ không hợp tác: được tiến hành đo điện thính giác thân não (ABR) và đo điện thính giác ổn định (ASSR). b. Đo nhĩ lượng c. Đo âm ốc tai (OAE) d. Đo phản xạ cơ bàn đạp 2) Kết quả thính lực: nghe kém mức độ sâu (ngưỡng nghe trung bình ≥ 90dB). 3) BN được tiến hành chụp CT, MRI theo đúng tiêu chuẩn. Kết quả: có tồn tại cấu trúc ốc tai (trên CT, MRI) và có tồn tại dây Tk VIII (trên MRI). 4) Tiêu chí khác: a. Tuổi từ 12 tháng tuổi trở lên. b. Đeo máy trợ thính không có kết quả (từ 3 tháng trở lên). c. Phát triển thể chất và tinh thần bình thường; không có các bệnh nội khoa khác chống chỉ định; cam kết tham gia khóa huấn luyện ngôn ngữ sau mổ. Các bệnh nhân này được xem xét cấy ốc tai. 5) Sau phẫu thuật: Tham gia theo dõi, đo thính lực sau mổ. Đo thính lực ở trường tự do; lấy kết quả tốt nhất qua theo dõi từ 12 tháng trở lên. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Đang có viêm tai giữa, hoặc các nhiễm khuẩn cấp tính khác. - CT, MRI không thấy dây thần kinh số VIII hai bên, không có cấu trúc ốc tai hai bên. - Không theo dõi đánh giá sau phẫu thuật. 6 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp. Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 7 2.2.2. Cỡ mẫu Mẫu chỉ định, lấy toàn bộ mẫu đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu: - 73 BN (146 tai): được thăm dò chức năng nghe và chụp CT, MRI - 86 tai được phẫu thuật (60 BN cấy một tai, 13 BN cấy 2 tai). 2.2.3. Phương pháp tiến hành thăm dò chức năng nghe, chẩn đoán hình ảnh và tiêu chí đánh giá: 2.2.3.1.Thăm dò chức năng nghe trước cấy ốc tai a. Các BN được tiến hành thăm dò 3 nghiệm pháp: * Đo nhĩ lƣợng: Phương tiện: máy đo nhĩ lượng GSI 39 Auto Tymp - Hãng Grason- stadler - Mỹ. Chọn âm tần (theo ASHA 1988): 226 Hz đối với bn ≥ 6 tháng tuổi, 1000 Hz đối với bn < 6 tháng tuổi. Kết quả nhĩ lượng: phân loại theo Jerger: típ A, As, B, C, D * Đo âm ốc tai (OAE): Phương tiện: máy đo DP OAE AUDx Pro Bio-logic hãng Natus Mỹ. Tiêu chí: Âm phát ra đủ 4 tần số 1000Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz. Kết quả: Pass: Tỷ lệ tín hiệu âm thu được / tiếng ồn: ít nhất là từ 3-6 dB (tín hiệu thu được cao hơn tiếng ồn nền) ở tất cả các tần số. Refer: Tỷ lệ tín hiệu âm thu được / tiếng ồn: < 3dB (tín hiệu thu được nhỏ hơn hoặc không lớn hơn âm nền 3 dB), ở từ một tần số trở lên. * Đo phản xạ cơ bàn đạp. Phương tiện máy GSI 39 Auto Tymp Hãng Grason- stadler - Mỹ). Tiêu chí: Âm: Âm đơn phát ở 3 tần số: 500 Hz, 1000 Hz, và 2000 Hz. Bắt đầu ở 70dB và tự động nâng lên đến khi có phản xạ (tối đa 120dB). Kết quả: Có phản xạ: Máy ghi nhận được sự co cơ và vẽ thành biểu đồ. Không có phản xạ: Máy không ghi nhận được biểu đồ co cơ nào với âm kích thích được nâng lên đến 120 dB ở cả 3 tần số b. BN được đo thính lực: dựa trên sự hợp tác hay không hợp tác của BN phân ra: * Nếu trẻ hợp tác: Đo thính lực thông qua chơi trò chơi (Play Audiometry). Phương tiện: máy đo đơn âm GSI 61 hãng Gradson Stadler - Mỹ. Tiêu chí:Ngưỡng nghe được xác định là cường độ nhỏ nhất mà trẻ có đáp 8 ứng chính xác (trẻ đặt đồ chơi chính xác khi phát âm thanh ở cường độ nhất định, khẳng định qua 02 lần làm chính xác, và không còn đặt đồ chơi khi người đo hạ cường độ âm thanh xuống dưới mức đó). * Nếu trẻ không hợp tác: Đo điện thính giác thân não ABR . Phương tiện: máy đo GSI Audera- hãng Gradson Stadler - Mỹ. Tiêu chí: Kết quả là có đáp ứng sóng V khi: Xuất hiện sóng V ở hai lần phát âm kích thích ở cường độ đó và ở cường độ dưới đó 5 dB không còn xuất hiện sóng V. Kết quả là không có đáp ứng sóng V khi: Âm tăng lên tối đa (đến 109dB) nhưng không xuất hiện sóng V. Điện thính giác ổn định (ASSR). Phương tiện: máy đo GSI Auderahãng Gradson Stadler - Mỹ. Tiêu chí: Với mỗi âm phát ra tại một cường độ và tần số nhất định, máy sẽ thu tín hiệu thần kinh đáp ứng của BN và thông qua một thuật toán được cài đặt sẵn sẽ xử lý và cho kết quả đây có phải là đáp ứng nghe hay không. 2.2.3.2 Chẩn đoán hình ảnh * CT: Tất cả các BN nghe kém chuẩn bị cấy điện cực ốc tai, chúng tôi đều tiến hành chụp CT Tiêu chuẩn chụp: Hai tư thế axial và coronal, chiều dày mỗi lớp cắt 1mm. (Có mở cửa sổ xương với: WW 4000; WL 700). Khu trú làm rõ từng bên tai. Trong đánh giá ứng viên cấy ốc tai chủ yếu là các lớp cắt ngang (axial). Tiêu chí đánh giá : Phải có lớp cắt ngang qua ốc tai. Quan sát rõ và đánh giá được: - Hình thái ốc tai: + Ốc tai bình thường: Có đủ 2,5 vòng xoắn với trụ xương rõ. + Ốc tai bất thường: Kiểu Mondini: ốc tai chỉ có ≤ 1,5 vòng xoắn; Kiểu tạo khoang chung (common cavity): ốc tai tạo thành một khoang rỗng chung hình tròn. Bất sản ốc tai: không thấy tồn tại cấu trúc của ốc tai + Đánh giá kích thước ống tai trong: Bình thường: 2-8 mm (tại điểm giữa của ống tai trong); hẹp: < 2mm; rộng: > 8 mm + Bất thường khác: Rộng ống tiền đình (ống tiền đình > 1.5 mm)…