Nội dung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIỆT TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TRẺ MẮC HỘI CHỨNG ALAGILLE TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019 Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn (HDC) 2. PGS.TS. Tạ Văn Trầm (HDP) Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường tại: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Vào lúc giờ phút, ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc hội chứng Alagille tại bệnh viện Nhi đồng 1” được thực hiện với 04 mục tiêu: - Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc hội chứng Alagille. - Xác định tỷ lệ các đặc điểm đột biến gen JAG1 và NOTCH2 của trẻ mắc hội chứng Alagille. - Xác định mối liên quan giữa kiểu gen với kiểu hình của trẻ mắc hội chứng Alagille. - Xác định các yếu tố liên quan diễn tiến bệnh gan của trẻ mắc hội chứng Alagille. 2. Tính cấp thiết của đề tài luận án Hội chứng Alagille (ALGS) là một rối loạn tính trội nhiễm sắc thể thường, ảnh hưởng nhiều hệ thống cơ quan khác nhau, chủ yếu bao gồm gan, tim, mắt, cột sống và khuôn mặt. Bệnh rất hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh là 1:70.000 trẻ sơ sinh. Năm 1997, đột biến gen JAGGED1 (JAG1) thuộc nhiễm sắc thể 20 đã được phát hiện là nguyên nhân chính gây ra ALGS và năm 2006, tỷ lệ nhỏ đột biến gen NOTCH2 (< 1%) cũng được phát hiện là nguyên nhân thứ hai gây bệnh. Cả hai gen đều thuộc con đường tín hiệu Notch. Từ đó, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh được thay đổi, chẩn đoán xác định ALGS bao gồm gen đột 2 biến gây bệnh JAG1 hoặc NOTCH2 và một biểu hiện lâm sàng chính. Việc chẩn đoán sớm ALGS là rất quan trọng vì bệnh thường biểu hiệu đa dạng, triệu chứng tương tự với các bệnh lý khác, đặc biệt là teo đường mật, nhất là giai đoạn sơ sinh. Hậu quả là trẻ thường bị chẩn đoán nhầm và phải chịu các can thiệp không cần thiết, làm ảnh hưởng nặng nề đến tiên lượng của bệnh như phẫu thuật Kasai. Điều trị chủ yếu là điều trị nâng đỡ, điều trị triệu chứng cùng với chế độ dinh dưỡng hợp lý cho thấy có cải thiện chất lượng cuộc sống đáng kể. Tiên lượng bệnh chủ yếu dựa vào bệnh lý gan và tim. Trong khi các tổn thương tim thường gây tử vong sớm thì các bệnh lý gan góp phần quyết định tử vong muộn. Hiện tại, trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu ALGS về biểu hiện lâm sàng cũng như đặc điểm di truyền học. Kết quả cho thấy biểu hiện ALGS rất đa dạng, phong phú, nhiều mức độ khác nhau và phát hiện nhiều kiểu gen đột biến mới. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về ALGS được thực hiện ngoại trừ nghiên cứu của Lin C. Henry và Hoàng Lê Phúc về phân tích đột biến và đánh giá kiểu hình nét mặt của trẻ ALGS Việt Nam. Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu là mẫu nhỏ chưa mang tính đại diện cho dân số Việt Nam, và chủ yếu tập trung phân tích đột biến gen và kiểu hình nét mặt, kết quả không cho 3 thấy giá trị kiểu hình nét mặt trong chẩn đoán ALGS (độ đặc hiệu thấp hơn nhiều so với các báo cáo trên thế giới). Tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Nhi đồng 1, hiện tại chẩn đoán ALGS chủ yếu dựa vào lâm sàng, thường chẩn đoán nhầm với teo đường mật làm ảnh hưởng chất lượng cuộc sống bệnh nhân, và do không theo dõi bệnh nhân đầy đủ nên chưa tiên lượng được biểu hiện bệnh gan về sau. Từ những thách thức đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc hội chứng Alagille tại bệnh viện Nhi Đồng 1” nhằm góp phần chẩn đoán xác định ALGS, chẩn đoán sớm ALGS, phát hiện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các đặc điểm di truyền học của trẻ ALGS. Bên cạnh đó, cùng với việc theo dõi diễn tiến bệnh, chúng tôi mong muốn sẽ phát hiện các yếu tố quan trọng góp phần tiên lượng bệnh gan về sau, để có kế hoạch chăm sóc, theo dõi sớm hơn nhằm cải thiện tích cực chất lượng cuộc sống cho trẻ ALGS. 3. Những đóng góp của luận án Đề tài đã có những đóng góp nhất định, thể hiện qua các kết quả sau :  Tỷ lệ các đặc điểm bất thường về gan, khuôn mặt, cột sống, tim chiếm tỷ lệ khá cao ở trẻ ALGS tại bệnh viện Nhi Đồng 1.  Tỷ lệ phát hiện đột biến gen JAG1 là 75%, với kiểu đột biến chính là kiểu đột biến vô nghĩa. 4  Góp phần tầm soát di truyền cho thân nhân bệnh nhân Alagille.  Bước đầu xác định mối liên quan kiểu gen - kiểu hình của trẻ mắc hội chứng Alagille.  Bước đầu phát hiện các yếu tố có liên quan diễn tiến bệnh gan, tiên đoán được khả năng diễn tiến gan nặng và tử vong theo thời gian của trẻ mắc hội chứng Alagille. 4. Bố cục luận án Luận án có 122 trang, được bố cục: mở đầu 03 trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 33 trang, bàn luận 27 trang, kết luận và kiến nghi 02 trang. Luận án có 39 bảng, 01 sơ đồ, 16 hình, 06 biểu đồ, 2 lưu đồ và 139 tài liệu tham khảo tài liệu tiếng Anh, không có tài liệu trong nước, 36 tài liệu mới trong 5 năm chiếm 25,8%. CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ HỘI CHỨNG ALAGILLE Năm 1969, bác sĩ Daniel Alagille (24/01/1925 – 8/11/2005) lần đầu mô tả 25 ca thiểu sản đường mật trong gan có bất thường tim mạch, bất thường cột sống và khuôn mặt bất thường. Trẻ có biểu hiện ứ mật mạn tính, âm thổi tâm thu, bất thường cung đốt sống, chậm phát triển tâm thần, vận động và thiểu năng sinh dục. Ngoài ra, cùng với bất thường mô học và 5 sinh hóa đã giúp tác giả nghĩ đến một hội chứng đặc trưng có thể phân biệt với các bệnh lý đường mật khác. Năm 1979, Riley mô tả thêm về vòng đục sau giác mạc. Năm 1997, phát hiện đột biến gen JAG1 là nguyên nhân chính gây ALGS. Năm 2006, McDaniell R phát đột biến NOTCH2 là nguyên nhân thứ 2 gây các biểu hiện ALGS. 1.2. SINH BỆNH HỌC Theo tiêu chuẩn cổ điển, thiểu sản đường mật giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán ALGS và là một đặc điểm thường gặp, kinh điển trong hầu hết bệnh nhân ALGS (8090%). Tiến trình thiểu sản xuất hiện và phát triển trong suốt giai đoạn nhũ nhi, cùng với tiến trình suy chức năng gan. Tuy nhiên, tiến trình này không phải luôn luôn xảy ra. Mặc dù biết rằng có sự tổn thương quá trình phát triển các đường mật trong gan, các yếu tố nào làm giảm số lượng đường mật thì vẫn chưa được hiểu rõ. Vai trò đầy đủ của protein JAG1 trong việc tạo ra đường mật mới thì chưa rõ. Giảm số lượng khoảng cửa và thâm nhiễm ống mật đã được ghi nhận ở số ít trẻ ALGS. Lý do của sự khác biệt này thì chưa được biết. Sự đa dạng kiểu hình ALGS đưa ra giả thuyết về vai trò nguyên phát của kiểu gen cho ra kiểu hình hay kiểu hình là kết quả thứ phát của các biến chứng nội khoa. Sự tranh cãi này tập trung vào kiểu hình khuôn mặt đặc trưng không phải là bất thường nguyên phát mà là thứ phát do tình trạng ứ mật mạn tính gây ra. Tuy nhiên, các nhà hình thái học có thể nhận dạng các 6 bệnh nhân ALGS với các bệnh nhân do nguyên nhân ứ mật khác. Điều này cho thấy vai trò nguyên phát của kiểu gen. Một giả thuyết khác về khả năng ALGS nguyên phát là bệnh lý mạch máu. Sự bất thường mạch máu ALGS rất đa dạng, dẫn đến khái niệm về các yếu tố ảnh hưởng sự bất thường trong quá trình tạo mạch máu và hệ thống mạch máu. Có bằng chứng cho thấy rằng việc tạo các ống mật trưởng thành xảy ra sau khi phát triển hệ thống mạch máu trong gan. Tuy nhiên, giả thuyết hợp lý nhất là các gen liên quan ALGS, gen JAG1 và NOTCH2, thành phần tham gia con đường tín hiệu Notch, giữ vai trò chính trong quá trình tạo mạch máu. 1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 1.3.1. Bệnh gan Ứ mật mạn tính xảy ra hơn 95% trường hợp và rất thường gặp ở giai đoạn sơ sinh hay trong 3 tháng đầu đời, với biểu hiện vàng da do tăng bilirubin kết hợp. Các axít mật và men gan tăng, ngứa và chậm tăng trưởng có thể xảy ra, và có thể xuất hiện u vàng. Sinh thiết gan không bắt buộc nếu có ứ mật, trong trường hợp điển hình sẽ cho thấy tình trạng thiểu sản đường mật trong gan, mặc dù giai đoạn sơ sinh sự thâm nhiễm ống mật có thể thấy, thường kết hợp viêm khoảng cửa, dẫn đến chẩn đoán nhầm với teo đường mật. Điều này rất quan trọng bởi vì bệnh nhân teo đường mật cần được phẫu thuật Kasai, trong khi phẫu thuật này không có lợi cho bệnh nhân ALGS. 1.3.2. Bệnh tim 7 Có nhiều nghiên cứu cho thấy bất thường tim mạch gặp hơn 90% bệnh nhân ALGS. Ít nhất 2/3 trường hợp có liên quan đường ra của động mạch phổi, là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất với biểu hiện hẹp động mạch phổi ngoại biên (PPS). Tứ chứng Fallot (TOF) là bất thường cấu trúc phức tạp thường gặp nhất, biểu hiện 16% trường hợp. 1.3.3. Bất thường mắt Vòng đục sau giác mạc là đặc điểm ở mắt thường gặp nhất trong ALGS, gặp hơn 90% bệnh nhân. 1.3.4. Bất thường hệ xương Bất thường hệ xương thường gặp nhất là đốt sống hình cánh bướm, gặp khoảng 80% bệnh nhân ALGS. Đây là tình trạng chẻ dọc một hay nhiều đốt sống ngực, có thể nhìn thấy trên phim Xquang cột sống thẳng trước sau, do sự bất thường hợp nhất của cung trước đốt sống. Bất thường này rất hiếm gặp ở nhiều bệnh lý khác, ngoại trừ hội chứng mất đoạn 22q11. 1.3.5. Khuôn mặt Trẻ ALGS được mô tả đầy đủ về biểu hiện khuôn mặt đặc trưng, có thể nhận diện được, bao gồm trán cao, mắt sâu và xa nhau, sóng mũi gãy và đầu mũi to, tai to, hàm dưới nhô cao và cằm nhọn. Nhìn chung, trẻ ALGS thường có khuôn mặt hình tam giác. Tuy nhiên, khi lớn lên, đặc điểm trán cao ít thấy hơn, trong khi đó, cằm và hàm dưới nhô ra rõ hơn. 1.4. CẬN LÂM SÀNG Bao gồm xét nghiệm chức năng các cơ quan ảnh hưởng và các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt. 8 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 1.5. Tiêu chuẩn cổ điển gồm thiểu sản đường mật trong gan cộng với 3 trong 5 triệu chứng lâm sàng chính. Ngày nay, ALGS được chẩn đoán dựa vào kiểu gen, kiểu hình. Bệnh nhân được chẩn đoán ALGS khi có đột biến gây bệnh gen JAG1 hay NOTCH2 cộng với biểu hiện một triệu chứng lâm sàng chính. ĐIỀU TRỊ 1.6.  Chế độ dinh dưỡng hợp lý  Bổ sung đầy đủ các vitamin và khoáng chất  Điều trị triệu chứng  Điều trị biến chứng  Ghép gan  Tham vấn  Theo dõi TIÊN LƢỢNG 1.7. Bệnh tim và bệnh gan ảnh hưởng trực tiếp thời gian sống còn bệnh nhân. CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Mô tả hàng loạt ca. 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Dân số mục tiêu Tất cả bệnh nhi mắc hội chứng Alagille được điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng 1.