Nội dung

THẤP NGOÀI KHỚP (BỆNH LÝ PHẦN MỀM QUANH KHỚP) TS.BS. Trần Thị Minh Hoa 1. ĐẠI CƯƠNG: - Thấp ngoài khớp là nhóm các tổn thương của hệ thống vận động không thuộc cơ, xương, khớp, bao gồm: gân, dây chằng, túi thanh dịch, bao khớp, nơi bám tận của các cân cơ, tổ chức dưới da, thần kinh, mạch máu. - Thấp ngoài khớp gồm rất nhiều bệnh, phức tạp và rất hay gặp trên lâm sàng làm ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt và lao động của người bệnh. - Hiện nay rất nhiều bệnh trong nhóm thấp ngoài khớp chưa được chẩn đoán và điều trị đúng ở y tế cơ sở. 2. CÁC BỆNH THẤP NGOÀI KHỚP: 2.1. Viêm gân và bao gân (các vị trí ở các chi...) 2.2. Viêm dây chằng, bao khớp (vai, háng, cổ tay, cổ chân...) 2.3. Viêm lồi cầu, đầu xương (ụ ngồi, gót chân....) 2.4. Viêm cân cơ, tổ chức dưới da (Dupuytren, Ledderhose, fibrositis...) 2.5. Các bệnh khác: Đau thắt lưng, hội chứng vai-tay... 3. CÁC BỆNH HAY GẶP NHẤT TRONG NHÓM:  Viêm gân, bao gân và dây chằng  Viêm quanh khớp vai  Đau vùng thắt lưng. 3.1. Viêm gân Viêm gân nơi bám tận của gân vào xương, viêm bao hoạt dịch gân, hội chứng đường hầm cổ tay, ngón tay lò so (do viêm các gân gấp ngón tay).  Nguyên nhân: - Các bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên, viêm khớp phản ứng... - Thoái hoá khớp (nguyên phát và thứ phát) - Các vi chấn thương do thể thao và do lao động... 23  Lâm sàng: - Đau tại vị trí tổn thương: ấn hay đè ép vào có điểm đau chói - Hạn chế vận động các cơ và khớp lân cận. - Tiến triển: đa số các trường hợp bệnh diễn biến lành tính khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Tuy nhiên có các trường hợp nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng bệnh tiến triển mạn tính hoặc gây đứt gân, chèn ép thần kinh...  Các loại viêm gân: Viêm gân vùng bám tận vào các vị trí: - Lồi cầu ngoài cánh tay (Tennis elbow) - Lồi cầu trong xương cánh tay. - Lồi cầu (trong, ngoài) xương chầy. - Lồi cầu (trong, ngoài) xương đùi. - Lồi củ trước xương chầy (Osgood schater; rát hay gặp ở trẻ em) - Các mấu chuyển xương đùi. - Gai chậu - Ụ ngồi. - Mỏm cùng vai, các điểm (trên, dưới) xương bả vai... Viêm bao gân: - Hội chứng đường hầm cổ tay. - Hội chứng De Quervain. - Viêm bao gân Achile - Viêm bao gân cơ nhị đầu cánh tay. Viêm gân dạng nốt các gân gấp: ngón tay lò xo...  Điều trị: Vật lý trị liệu: - Tuỳ từng giai đoạn bệnh có thể áp dụng các biện pháp như nhiệt liệu pháp (chườm nóng, bó nến, chườm lạnh...), chiếu tia hồng ngoại, sóng ngắn, siêu âm. - Xoa bóp chỗ đau. - Vận động liệu pháp. Tiêm corticosteroid tại chỗ 24 - Chỉ định: đối với các tình trạng viêm gân, viêm bao gân không do nhiễm khuẩn. - Thuốc tiêm tại chỗ: các dung dịch corticosteroid dạng nhũ dịch (DepoMedrol, Diprospan, Hydrocortison acetat...) - Kỹ thuật tiêm: +Đảm bảo nguyên tắc vô trùng +Đúng kỹ thuật tiêm. +Đúng vị trí tiêm +Đúng liệu trình tiêm. +Hạn chế đến mức tối thiểu các phản ứng phụ do tiêm và các tai biến do tiêm tại chỗ khi tiêm không đúng chỉ định, không đúng kỹ thuật. Thuốc giảm đau: Paracetamol 0,5g x 2-4 viên/ngày (thận trọng chỉ định thuốc đối với bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, suy chức năng gan...) Thuốc giảm viêm không Steroid: Có thể chỉ định các nhóm thuốc chống đau giảm viêm không steroid (Diclofenac, Voltaren, Mobic, Tilcotil, B-Nalgesin....) lưu ý điều trị đối với bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày hành tá tràng, bệnh lý suy gan thận nặng. Các thuốc tiêu viêm: anpha chymotrypsin, Amitase... Phẫu thuật: chỉ định khi điều trị nội khoa không hiệu quả, chèn ép dây thần kinh, gây hạn chế vận động nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động của người bệnh (ngón tay lò xo, hội chứng đường hầm cổ tay...) 3.2. Viêm quanh khớp vai Là những tổn thương phần mền quanh khớp vai: gân, cơ, dây chằng và bao khớp.  Đại cương: - Khớp vai có phạm vi vận động rộng với sự tham gia của nhiều khớp - Có 5 khớp tham gia vận động - Bao khớp lỏng lẻo (dễ bị trật khớp khi vận động quá tầm...) - Liên quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực...  Lâm sàng: - Đau quanh khớp vai, hoặc chỉ đau ở mặt trước, hoặc mặt sau khớp vai. Có khi chỉ đau các điểm cố định như điểm cùng vai, điểm bán gân cơ nhị đầu, cơ tam đầu... Thường đau âm ỉ, liên tục và đau tăng lên khi cử động khớp vai. Đau có thể lan xuống cánh tay và cẳng tay, hoặc đau lan lên cổ. Kèm theo đau có thể có cảm giác tê, buốt vùng khớp vai. 25 - Hạn chế vận động ở các động tác cử động của khớp vai. Nếu bệnh tiến triển kéo dài có thể không nâng, không giơ được cánh tay lên cao, và không quay được tay ra đằng sau hoặc không vòng tay sang phía bên đối diện được.  Xét nghiệm - X quang: mất vôi nhẹ ở đầu xương (nếu bệnh kéo dài) - Siêu âm: đứt gân, viêm dày bao khớp, tràn dịch trong ổ khớp...  Các thể bệnh: - Thể cấp và bán cấp (hay gặp nhất) - Thể đông cứng, nghẽn tắc - Hội chứng vai-tay (hay gặp ở bệnh nhân có thoái hoá cột sống cổ) - Thể giả liệt  Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh tại khớp vai: chấn thương gẫy xương, viêm khớp vai do vi khuẩn, ung thư di căn xương ... - Các bệnh nội khoa khác: bệnh lý phổi, tim mạch, cột sống....  Điều trị: Giảm đau - Các thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol 0,5 g x 2-4 viên /ngày - Các thuốc giảm đau bôi ngoài da: Voltaren Emugel, Profenid gel... - Các thuốc giảm đau chống viêm không steroid; - Diclofenac 50 mg x 1-2 viên /ngày - Voltaren 50 mg x 1-2 viên/ngày - Mobic 7,5 mg x 1-2 viên /ngày - B-Nalgesin 100mg x 1-2 viên /ngày Các thuốc bổ trợ khác: - Thuốc giãn cơ: Mydocalm. Myonal, Decontractyl.... - Thuốc tiêu viêm: Amitase, Anpha Chymotrypsin... - Thuốc hướng thần kinh: Methy coban, Nevramin, Neurotine... Phóng bế và tiêm thuốc tại chỗ (tuỳ từng tình trạng bệnh). - Tiêm corticosteroid dạng nhũ dịch (hydrocortison acetate, Diprospan, DepoMedrol...) vào ổ khớp hoặc các điểm bám gân quanh khớp. - Tiêm các chế phẩm của Hyarulonic acid (Hyruant, Hyasin, Go-on...) vào ổ khớp vai trong trường hợp đông cứng khớp vai. 26  Điều trị nguyên nhân. Phục hồi chức năng: - Vật lý trị liệu: nhiệt trị liệu, thuỷ trị liệu.... - Vận động liệu pháp. - Phục hồi chức năng vận động. Điều trị ngoại khoa: chỉ chỉ định khi điều trị nội khoa không có kết quả, viêm dính khớp vai hạn chế nhiều vận động khớp vai. 3.3. Đau cột sống thắt lưng (Đã được trình bày chi tiết trong bài Đau cột sống thắt lưng) 27