Nội dung

Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi 1 KYÕ THUAÄT KHAÂU VAØ COÄT TRONG MOÅ NOÄI SOI TS. Nguyeãn Taán Cöôøng Phaãu thuaät vieân moå noäi soi phaûi bieát khaâu vaø coät thaønh thaïo, neáu khoâng nhieàu phaãu thuaät tieân tieán khoâng theå thöïc hieän ñöôïc. Mouret, ngöôøi ñaàu tieân moå caét tuùi maät noäi soi treân theá giôùi ñaõ duøng chæ coät, nhöng do söï phaùt trieån cuûa caùc keàm ñaët clip (clipapplier), vaø caùc duïng cuï khaâu – noái töï ñoäng, ngaøy nay haàu heát phaãu thuaät vieân ñaõ laøm phaãu thuaät naøy maø khoâng duøng chæ coät. Tuy vaäy, nhieàu phaãu thuaät phöùc taïp khoâng theå thöïc hieän ñöôïc neáu khoâng khaâu vaø coät nô, thí duï nhö khaâu loã thuûng ruoät hoaëc noái oáng maät chuû vôùi taù traøng chaúng haïn. Coù nhöõng vò trí hoaëc caáu truùc maø ñoát caàm maùu coù theå nguy hieåm vì taùc ñoäng nhieät lan roäng, hoaëc caùc maïch maùu lôùn chæ coù theå caàm maùu baèng khaâu hoaëc coät. Hôn nöõa, khaâu coät baèng chæ ít toán keùm hôn nhieàu so vôùi duøng caùc duïng cuï khaâu – noái töï ñoäng. Phaãu thuaät vieân moå noäi soi phaûi bieát thöïc hieän caùc ñoäng taùc cô baûn sau ñaây: Khaâu: 1. coät moái chæ khaâu 2. khaâu muõi rôøi 3. khaâu vaét Coät: 1. Söû duïng Endoloop 2. Coät ngoaøi cô theå: a. Laøm moái chæ coät beân ngoaøi oå buïng vaø xieát nô vôùi que nhöïa b. laøm moái chæ coät beân ngoaøi oå buïng vaø coät beân trong oå buïng 3. Coät beân trong cô theå: a. Coät muõi rôøi b. Coät muõi ñaàu vaø keát thuùc muõi khaâu vaét I. DUÏNG CUÏ: Chæ: Chæ tan vaø khoâng tan duøng trong moå noäi soi coù chaát lieäu cuõng töông töï nhö trong moå hôû. Phaãu thuaät vieân phaûi thoâng hieåu veà chaát lieäu chæ maø mình söû duïng, thí duï nhö neáu ta duøng Chromic ñeå thöïc hieän nô chaïy kieåu Roeder thì chæ caàn coät ít voøng hôn laø neáu duøng PDS hay Polypropylene. Polypropylene quaù trôn möôït do ñoù moái Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi 2 chæ coät raát deã bò bung neáu ta khoâng coät nhieàu voøng hôn hoaëc khoâng duøng clip ñeå giöõ moái chæ khaâu laïi. Keàm caàm kim: Coù raát nhieàu kieåu keàm caàm kim ngoaøi thò tröôøng vaø coù theå coù khoùa hay khoâng khoùa ôû ñaèng caùn maø phaãu thuaät vieân coù theå söû duïng hay khoâng tuøy yù thích. Noù phaûi khoeû, chaéc chaén vaø chæ neân coù moät caøng hoaït ñoäng (one moving jaw) ñeå traùnh caùc moái chæ coù theå maéc vaøo ñoù. Coù hai loaïi keàm caàm kim thoâng duïng laø loaïi 3mm vaø loaïi 5mm, coù taùc giaû thích duøng keàm 3mm ôû tay traùi vaø 5mm ôû tay phaûi. Neáu duøng keàm 3mm, thì caàn phaûi duøng mieáng van cao su (reducing cap) giaûm khaåu kính töø 5mm coøn 3mm ñeå traùnh laøm thaát thoaùt khí CO2 trong khi moå. Caùc caøng cuûa keàm caàm kim phaûi khoâng gaây daäp naùt caùc sôïi chæ, vaø ñoâi khi cuõng caàn phaûi coù caùc keïp khoâng sang chaán cho ngöôøi phuï moå vì ñoâi khi ngöôøi phuï moå phaûi giuùp phaãu thuaät vieân caàm naém caùc sôïi chæ (hình 1). Hình 1a - Caùc kieåu keàm caàm kim Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi 3 Hình 1b – Ñaàu cuûa keàm caàm kim coù nhieàu daïng khaùc nhau, coù theå coù khe ñaåy chæ Caùc que ñaåy chæ (throw pushers): Caùc que naøy coù theå coù kích thöôùc 3 hoaëc 5mm ñeå ñaåy chæ töø ngoaøi vaøo trong oå buïng (hình 2). Hình 2 - Que ñaåy chæ coù theå coù kích thöôùc 3mm hay 5mm. Endoloops: Endoloop laø caùc moái chæ coät saün (thöôøng laø moái chæ coät kieåu Roeder) raát tieän lôïi ñeå coät caùc toå chöùc hình oáng ñaõ ñöôïc caét rôøi ra nhö voøi tröùng, oáng tuùi maät v.v...(hình 3) Endoloop thöôøng ñöôïc ñöa qua caùc van cao su giaûm kích thöôùc töø 5mm xuoáng 3mm, vì que ñaåy baèng nhöïa coù kích thöôùc 3mm. Sau khi Endoloop ñaõ ñöôïc ñöa vaøo trong oå buïng, moät keïp phaãu tích xoû qua voøng naøy vaø naém laáy toå chöùc caàn coät sau ñoù que nhöïa seõ xieát voøng naøy laïi. Chuùng toâi thöôøng duøng moät keïp keïp laáy ñaàu moái chæ caàn coät ñöa vaøo oå buïng voøng qua sau toå chöùc caàn coät, sau ñoù keùo laïi moái chæ ra ngoaøi oå buïng, laøm moái chæ coät ngoaøi cô theå sau ñoù ñaåy trôû laïi vaøo trong oå buïng vaø xieát chæ. Moái chæ coät kieåu Roeder (duøng Chromic 1-0), voán ñöôïc duøng trong ngaønh tai muõi hoïng ñeå caét amygdale, ñaõ ñöôïc Kurt Semm duøng trong moå noäi soi saûn khoa ñeå coät voøi tröùng.Theo thöïc nghieäm cuûa taùc giaû Nathanson (UÙc), moái chæ naøy coù theå chòu ñöôïc moät aùp löïc toái ña laø 225g, trong khi aùp löïc cuûa oáng tuùi maät theo tính toaùn chæ laø 1,1g; coøn cuûa ñoäng maïch tuùi maät coù kích thöôùc 4mm laø 6g; nhö vaäy raát an toaøn. Hình 3 – Endoloop vôùi nô Roeder ñöôïc coät saün baèng Vicryl, Chromic hay PDS Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi 4 Moät caùch toång quaùt, caùc moái khaâu caàn chòu aùp löïc lôùn neân ñöôïc coät beân ngoaøi cô theå, vì ta coù theå xieát chaët hôn; coøn caùc caùc moái khaâu khoâng chòu aùp löïc lôùn thì coù theå coät beân trong oå buïng. Coät ngoaøi cô theå raát hao chæ (vì phaûi ñöa chæ vaøo vaø mang ra ngoaøi oå buïng hai laàn), khoâng neân duøng coät caùc moâ moûng manh nhö oáng maät chuû. ÔÛ ngoaøi thò tröôøng, ngoaøi caùc que nhöïa coù moái chæ coät saün (Endoloop), coøn coù caùc clip laøm baèng chaát lieäu tan ñöôïc, duøng ñeå giöõ moái chæ khaâu (thöôøng laø keát thuùc muõi khaâu vaét) maø khoâng caàn phaûi coät chæ (hình 4) Hình 4 - Clip laøm baèng vaät lieäu tan ñöôïc duøng ñeå giöõ sôïi chæ maø khoâng caàn phaûi coät Kim Coù 3 loaïi thoâng duïng laø: - Kim thaúng: thöôøng duøng ñoái vôùi caùc toå chöùc deã khaâu nhö laø buoàng tröùng hay voøi tröùng - Kim 1/2 cong (ski needdle): coù ñuoâi thaúng vaø muõi cong gioáng nhö duïng cuï tröôït tuyeát (ski) duøng cho caùc taïng nhö laø daï daøy hay taù traøng - Kim cong (curved needle): gioáng nhö trong moå buïng hôû, giuùp khaâu chính xaùc, deã kieåm soaùt ôû caùc vuøng phaãu tröôøng heïp, khi xoay thì kim seõ xuyeân qua moâ deã daøng Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi 5 Hình 5 - Caùc loaïi kim thöôøng duøng trong moå noäi soi Caùc duïng cuï khaâu noái töï ñoäng vaø baùn töï ñoäng Ngaøy nay, raát nhieàu haõng saûn xuaát caùc duïng cuï khaâu noái töï ñoäng, nhö Endo GIA (haõng Auto-Suture), Proximate (haõng Ethicon) coù theå khaâu noái ruoät, daï daøy, thöïc quaûn v.v...raát deã daøng vaø nhanh choùng, tuy nhieân caùc duïng cuï naøy thöôøng chæ duøng moät laàn vaø raát ñaét tieàn. Coù theå coù caùc duïng cuï khaâu noái baùn töï ñoäng nhö Endostitch (Auto-Suture) hay Needle-driver (Ethicon) giuùp chuùng ta thöïc hieän vieäc khaâu noái trong oå buïng deã daøng vaø nhanh choùng hôn, phí toån laïi khoâng ñaét laém. Trong hoaøn caûnh chuùng ta hieän nay, caùc duïng cuï baùn töï ñoäng naøy phuø hôïp hôn vôùi khaû naêng taøi chính cuûa beänh nhaân vaø söï kheùo leùo cuûa caùc phaãu thuaät vieân. Thuøng taäp: Hình 6 – Hai kieåu maùyï khaâu noái töï ñoäng; beân traùi: endo TA 60 Beân phaûi: Endo GIA 60 (US Surgical Corporation Trademark) Thuøng taäp vôùi boä phaän töï coá ñònh camera raát caàn thieát cho vieäc taäp khaâu vaø coät (hình 7) Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi 6 Hình 7 - Duïng cuï thöïc taäp, nhö loaïi Maximum Design treân ñaây, coù boä phaän coá ñònh camera töï ñoäng, raát höõu ích cho vieäc thöïc taäp khaâu vaø coät II. KYÕ THUAÄT Ñöa kim vaøo trong cô theå Keàm caàm kim neân naém sôïi chæ khoaûng 1cm saùt ñuoâi kim vaø keùo vaøo trong moät reducer 3mm, sau ñoù reducer 3mm naøy laïi cho vaøo trong noøng cuûa trocar 5mm (hình 8). Hình 8 – Caùch keïp kim ñeå ñöa vaøo trong oå buïng Taïo neân moät nô chaïy (slip knot) Chuùng ta coù theå laøm caùc nô chaïy theo nhieàu kieåu khaùc nhau (kieåu Roeder hay TEI). Neáu nô chaïy ñaõ ñöôïc laøm saün vaø caàn ñöa vaøo oå buïng, chuùng ta coù theå duøng keàm caàm kim 3mm naém sôïi chæ gaàn saùt ñuoâi kim (khoaûng 1cm) vaø naém phía treân nô chaïy vaø keùo ngöôïc vaøo trong moät reducer 3mm tröôùc khi reducer naøy ñöôïc ñöa vaøo trong cannula 5mm (hình 9). Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi Hình 9.1 7 Hình 9.2 Hình 9.3 Hình 9 – Nô chaïy ñöôïc taïo neân baèng caùch quaán quanh 2 ngoùn tay 2 voøng, roài voøng sôïi chæ xuyeân qua 2 voøng naøy. Sau ñoù voøng naøy ñöôïc xieát chaët. Neáu chæ caàn khaâu moät moái chæ vôùi nô chaïy naøy thì chieàu daøi töø caây kim ñeán nô chaïy naøy vaøo khoaûng 12cm. Coät nô ngoaøi cô theå Thöôøng ñöôïc söû duïng nhaát laø nô chaïy kieåu Roeder do BS Kurt Semm phoå bieán taïi Myõ Hình 10.1 Hình 10.2 Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi 8 Hình 10.3 Hình 10 - Khi phaãu thuaät vieân coät nô chaïy kieåu Roeder, ngoùn tay ngöôøi phuï moå neân bòt kín loã cannula vaø giöõ cho hai ñaàu chæ rôøi nhau. Coät moät moái chæ vaø giöõ giöõa ngoùn caùi vaø ngoùn troû (hình 10.1). Sôïi chæ ngaén quaán quanh sôïi chæ daøi 3 voøng, roài xoû qua giöõa 2 sôïi chæ vaø giöõa chính noù. Hình 11.1 Hình 11.2 Hình 11.3 Hình 11.4 Hình 11.5 Hình 11.6 Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi Hình 11.7 9 Hình 11.8 Hình 11 - Khi phaãu thuaät vieân coät nô kieåu TEI, ngoùn tay ngöôøi phuï moå phaûi bòt loã cannula vaø phaân caùch 2 ñaàu chæ. Ñaàu tieân hai ngoùn troû caêng hai sôïi chæ (hình 11.1), sau ñoù ngoùn caùi tay traùi loøn döôùi sôïi chæ vaø sôïi chæ voøng quanh ngoùn caùi (hình 11.2). Ñaàu chæ ôû tay phaûi voøng quanh ngoùn caùi tay traùi naøy, roài loøn döôùi moät nhaùnh chæ vaø ñeø leân treân nhaùnh chæ thöù hai (hình 11.3-11.5). Baøn tay traùi xoay moät voøng khoaûng 180o ñeå naém ñaàu moái chæ (hình 11.6). Sau ñoù baøn tay phaûi ñöa ñaàu moái chæ vaøo giöõa ngoùn caùi vaø ngoùn troû traùi (hình 11.7). Sôïi chæ ñöôïc xieát laïi vaø keùo tröôït treân sôïi chæ daøi (hình 11.8) Nô TEI (Texas Endosurgery Institute) coù theå coät nhieàu caùch, hôi khoù coät, nhöng coù theå höõu ích ñoái vôùi caùc chæ boùng möôït, thí duï chæ PDS (hình 11.1-11.8). Coù theå duøng que ñaåy chæ ñeå ñaåy nô chaïy kieåu Roeder hoaëc TEI. Que naøy coù khaåu kính 3mm do ñoù chæ ñöôïc ñöa vaøo trong oå buïng vaø töø trong oå buïng ra ngoaøi qua moäït van giaûm kích thöôùc töø 5mm xuoáng 3mm (ñeå traùnh thaát thoaùt CO2). Chæ naøy coù kích côõ 0 hay 2-0. Chæ khaâu duø baát cöù kích côõ naøo cuõng ñeàu coù theå coät baèng caùc moái chæ chieác roài duøng que ñaåy 3 hay 5mm ñeå tuaàn töï coät beân trong oå buïng (hình 12). Muoán coät nô kieåu Roeder hay TEI thì chieàu daøi sôïi chæ phaûi khoaûng 105cm (42 inches); coøn muoán coät nô chieác thì chæ phaûi daøi côõ 90cm, maëc duø sôïi chæ daøi 75cm cuõng ñuû ñeå coät. Kyõ thuaät khaâu – coät trong moå noäi soi Hình 12.1 10 Hình 12.2 Hình 12 - Ñeå coät moái chæ chieác, ngöôøi phuï moå bòt loã cannula vaø phaân caùch 2 ñaàu chæ, phaãu thuaät vieân taïo moät moái coät (hình 12.1).Ngöôøi phuï moå caàm caêng hai ñaàu chæ. Sau ñoù moät que ñaåy chæ seõ luoàn moät moái chæ vaøo khe ñaåy chæ ôû ñaàu vaø ñaåy moái chæ vaøo trong oå buïng ñeå coät moái chæ. Caû hai ñaàu chæ phaûi ñöôïc giöõ caêng trong khi que ñaåy chæ vaøo oå buïng. Coät nô trong oå buïng Caàn phaûi coù keàm caàm kim thích hôïp, ít nhaát ñoái vôùi tay thuaän cuûa phaãu thuaät vieân. Toát nhaát keàm caàm kim phaûi coù thaân daøi, caùn thaúng giuùp cho phaãu thuaät vieân coù theå xoay deã daøng baèng coå tay, ngaøm coù raêng hình traùm giuùp giöõ kim thaät chaéc vaø khoâng nghieán chæ. Khoaù ôû caùn giuùp chuùng ta giöõ kim chaéc chaén maø khoâng phaûi duøng löïc. Tay coøn laïi cuûa phaãu thuaät vieân neân caàm moät keàm daøi khoâng sang chaán, muõi cong ñeå deã laøm nô coät, vaø khôùp khoâng coù raõnh ñeå nô coät khoâng bò vöôùng vaøo ñoù. Caùc trocar neân saép xeáp taïo thaønh hình tam giaùc, toát nhaát laø loaïi 10mm ñeå chuùng ta coù theå thay ñoãi vò trí camera sao cho thích hôïp nhaát. Nô trong oå buïng coù theå ñöôïc coät baèng duïng cuï (hình 13). Moät nô chaïy coù theå ñöôïc taïo neân ngoaøi oå buïng vaø ñaåy vaøo beân trong ñeå coät. Ñeå keát thuùc moái khaâu vaét, duøng nô Aberdeen laø tieän lôïi nhaát (hình 14). Hình 13.1 Hình 13.2