Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354

pdf
Số trang Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 7 Cỡ tệp Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 336 KB Lượt tải Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 0 Lượt đọc Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 0
Đánh giá Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354
4.2 ( 15 lượt)
Nhấn vào bên dưới để tải tài liệu
Để tải xuống xem đầy đủ hãy nhấn vào bên trên
Chủ đề liên quan

Nội dung

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG TRONG TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN 354 Trương Thanh Tùng*; Tạ Duy Dũng*; Nguyễn Quốc Tuấn* Nguyễn Văn Châu*; Nguyễn Thành Nam*; Đinh Xuân Nam* TÓM TẮT Nghiên cứu các tai biến - biến chứng (TBBC) của phẫu thuật nội soi (PTNS) bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 từ tháng 01 - 2008 đến 10 - 2012, kết quả cho thấy: Tû lệ TBBC lớn 2,56%, TBBC nhỏ 2,56% và chuyển mổ mở 1,28%. Trong đó, tổn thương mạch 1,28%; tổn thương tạng 0,64%; chảy máu 0,64%; tràn khí dưới da 0,64%; tụ máu chân trocar 0,64%; và đau thần kinh cơ 1,28%. Các TBBC tiềm tàng có thể xảy ra phụ thuộc nhiều yếu tố: độ khó của cuộc phẫu thuật; cách lựa chọn đường vào và mức độ thành thạo kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật của phẫu thuật viên. * Từ khóa: Phẫu thuật tiết niệu; Phẫu thuật nội soi bụng; Tai biến, biến chứng. COMPLICATIONS AND DISASTERS OF LAPAROSCOPY IN UROLOGY at 354 HOSPITAL Summary Studying complications and disasters of laparoscopy in urology at 354 Hospital from 01 - 2008 to 10 - 2012, the result showed that: The rate of major complication was 2.56%, minor complication was 2.56%, and open conversion was 1.28%. The complications and disasters included: vascular injury 1.28%; visceral injury 0.64%; subcutaneous emphysema 0.64%; abdominal wall haematoma at trocar site 0.64%; and myoneural pain 1.28%. Potential complications and disasters could occur significantly depending on factors: difficulty of the procedures; the method of choise of access; and the level of expert skill in operation of sugeons. * Key words: Urological surgery; Laparoscopic surgery; Complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, PTNS bụng trong tiết niệu đã và đang đóng một vai trò mang tính ảnh hưởng cao trong thập niên vừa qua với sự gia tăng của các cuộc phẫu thuật khó, phức tạp (cắt thận nội soi, cắt thuyến thượng thận nội soi, tạo hình bể thận nội soi, cắt tuyến tiền liệt triệt căn nội soi, cắt bàng quang triệt căn nội soi…) [6, 9]. Tỷ lệ TBBC chung của PTNS bụng trong tiết niệu khoảng 4%, với tỷ lệ tử vong thấp, khoảng 0,03 0,08% [2, 7, 9]. Tại Việt Nam, việc ứng dụng PTNS bụng trong tiết niệu cũng đã được triển khai và phát triển với quy mô rộng trong thời gian gần đây. Với xu hướng chung của cả nước, Bệnh viện 354 cũng đã bắt đầu ứng dụng PTNS bụng trong tiết niệu từ năm 2008 với một số loại phẫu thuật chính: lấy sỏi niệu quản; PGS. TS. * Bệnh viện 354 Trần Văn Hinh Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh 171 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 cắt chỏm nang thận; thắt tĩnh mạch tinh; cắt thận, cắt tuyến thượng thận. Qua những trường hợp đã thực hiện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Phân tích và đánh giá TBBC tiềm tàng có thể xảy ra, từ đó rút kinh nghiệm cho những trường hợp sau. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 156 BN được PTNS bụng điều trị các bệnh lý về tiết niệu từ tháng 01 - 2008 đến 10 - 2012. Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích. Số liệu hồi cứu thu thập 67 BN, tiến cứu 89 BN. Tất cả BN được gây mê nội khí quản. Chuẩn bị mổ và kỹ thuật mổ thực hiện theo một quy trình thống nhất trên dàn máy PTNS của hãng Karl - Storz. Những trường hợp phẫu thuật đường qua ổ bụng đặt trocar ở thành bụng trước bên phân bố theo kiểu hình chữ L hoặc kim cương. Trường hợp phẫu thuật đường sau phúc mạc, đặt trocar ở thành bụng sau bên vùng thắt lưng phân bố theo kiểu hình tam giác. Thống kê cụ thể TBBC trong và sau mổ theo các nhóm TBBC chính: chảy máu; tổn thương mạch máu; tổn thương tạng; tụ máu chân trocar; tràn khí dưới da; đau thần kinh cơ; nhiễm trùng chân trocar và thoát vị lỗ chân trocar. Các TBBC như: tổn thương tạng; tổn thương mạch máu và chảy máu được xếp vào nhóm TBBC lớn. Các TBBC như: tràn khí dưới da; đau thần kinh cơ; tụ máu chân trocar; nhiễm trùng chân trocar và thoát vị lỗ chân trocar xếp vào nhóm TBBC nhỏ. Ghi nhận và phân tích cụ thể cách xử trí của từng trường hợp TBBC, từ đó rút kinh nghiệm cho những trường hợp sau. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Liên quan giữa TBBC với các loại PTNS bụng trong tiết niệu. Trong nghiên cứu này, các loại PTNS bụng trong tiết niệu sử dụng chủ yếu là: lấy sỏi niệu quản; cắt chỏm nang thận và thắt tĩnh mạch tinh, chiếm 96,16%. So sánh với một số trung tâm phẫu thuật trong và ngoài nước [1, 6] thấy tỷ lệ các loại PTNS bụng trong tiết niệu mang tính chất khó, phức tạp (như: cắt thận, cắt u tuyến thượng thận, cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, cắt toàn bộ bàng quang…) tại cơ sở của chúng tôi ít hơn đáng kể. Đây có thể do cơ cấu mặt bệnh tiết niệu của từng cơ sở điều trị khác nhau, ngoài ra chúng tôi đang trong giai đoạn đầu ứng dụng PTNS bụng trong tiết niệu. Bảng 1: Loại phẫu thuật và tỷ lệ TBBC. SỐ TRƯỜNG HỢP (tỷ lệ %) SỐ TBBC (tỷ lệ %) Lấy sỏi niệu quản 96 (61,54) 4 (2,56) Thắt tĩnh mạch tinh 34 (21,79) 0 (0,00) Cắt chỏm nang thận 20 (12,83) 1 (0,64) Cắt thận 4 (2,56) 2 (1,28) Cắt u tuyến thượng thận 2 (1,28) 1 (0,64) Tổng 156 (100) 8 (5,12) LOẠI PHẪU THUẬT Trong PTNS, phẫu thuật lấy sỏi niệu quản và cắt thận có tỷ lệ TBBC cao hơn (nếu tính trên tổng số TBBC, tỷ lệ TBBC do PTNS lấy sỏi niệu quản chiếm 1/2 và PTNS cắt thận chiếm 1/4). Theo Lin Y.H (2007) [5], mỗi một loại PTNS bụng trong tiết niệu có tỷ lệ TBBC tiềm tàng khác nhau. Tỷ lệ này có thể phụ thuộc vào thể trạng của từng BN (tuổi, điểm BMI, hay điểm ASA), độ khó của từng loại phẫu thuật (xếp theo Guideline 2002 của Hội Tiết niệu châu Âu 174 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 từ mức dễ là cắt chỏm nang thận, thắt tĩnh mạch tinh đến mức cực khó là cắt bàng quang triệt căn, cắt thận để ghép), cũng như khả năng thực hiện phẫu thuật của từng phẫu thuật viên. Qua tổng kết nghiên cứu, Khaitan A (2002) [4] thấy với PTNS cắt thận đơn thuần, tỷ lệ TBBC chung 26%; PTNS cắt thận bán phần 20%; PTNS cắt tuyến thượng thận 34% và PTNS tạo hình bể thận từ 3,8 - 15%. Theo Fahlenkamp D (1999) [2], mặc dù PTNS bụng thường có thời gian phẫu thuật lâu hơn và tỷ lệ TBBC cao hơn so với phẫu thuật mở kinh điển. Tuy nhiên, nếu lựa chọn chỉ định phù hợp kết hợp với nhìn nhận khách quan về khả năng thực hiện phẫu thuật của từng phẫu thuật viªn sẽ góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ TBBC của PTNS bụng trong tiết niệu. 2. Liên quan giữa TBBC với đường vào của loại PTNS bụng trong tiết niệu. Có 2 đường vào chính PTNS bụng trong tiết niệu: đường qua ổ bụng (transperitoneal) và đường sau phúc mạc (retroperitoneal), ngoài ra còn có đường ngoài phúc mạc (extraperitoneal pelvic) và đường có bàn tay hỗ trợ (hand - assisted). Mỗi đường vào đều có những ưu nhược điểm riêng, liên quan đến TBBC tiềm tàng có thể xảy ra. Với đường qua ổ bụng, nguy cơ tiềm tàng gây tổn thương tạng cũng như mạch máu trong ổ bụng cao hơn, đặc biệt là những trường hợp đã có tiền sử mổ ổ bụng từ trước, nguy cơ gây tổn thương tạng do dính sau mổ cao hơn; đường sau phúc mạc thường ít khi gây thoát vị lỗ chân trocar hay đau vai sau mổ hơn so với đường qua ổ bụng [9]. Bảng 2: Đường vào và tỷ lệ TBBC. ĐƯỜNG VÀO QUA Ổ BỤNG SAU PHÚC MẠC TỔNG 25 (16,03) 131 (83,97) 156 (100) Tổn thương tạng 1 0 1 Tổn thương mạch 1 1 2 Chảy máu 0 1 1 Tràn khí dưới da 0 1 1 Đau thần kinh cơ 2 0 2 Tụ máu chân trocar 0 1 1 4 (2,56) 4 (2,56) 8 (5,12) TBBC Tổng Hầu hết các loại PTNS bụng trong tiết niệu ở cơ sở chúng tôi đều sử dụng đường sau phúc mạc (83,97%). Mặc dù, tỷ lệ sử dụng đường qua ổ bụng ít hơn nhiều so với đường sau phúc mạc, nhưng tỷ lệ TBBC tương đương nhau. Nhiều báo cáo trong y văn cho thấy: với đường qua ổ bụng, tỷ lệ TBBC khoảng 4,4 - 7,98% (tuy nhiên ở đây với những loại phẫu thuật thông thường: thắt tĩnh mạch tinh; nạo hạch chậu; tạo hình bể thận…), còn đối với các loại phẫu thuật khó hơn, phức tạp hơn thì tỷ lệ TBBC khoảng 11,9 - 22,1% [7, 8]. Với đường sau phúc mạc, qua nghiên cứu đa trung tâm của Gill I.S (1998) [3] cho thấy tỷ lệ TBBC chung 4,7%. Mặc dù có sự khác nhau về tỷ lệ TBBC, nhưng không có ý nghĩa thống kê, sự khác biệt đó cũng đã gây nhiều tranh luận trong việc lựa chọn đường vào trong PTNS bụng trong tiết niệu. Tuy nhiên, các tác giả đều thống nhất chung: việc lựa chọn đường vào tùy thuộc vào loại phẫu thuật, đặc điểm BN, cũng như thói quen của từng phẫu thuật viên. 3.TBBC, nguyên nhân và cách xử trí. Bảng 3: TBBC. 175 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TBBC NGUIYÊN NHÂN CÁCH XỬ TRÍ PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản Tổn thương động mạch chủ bụng Nhận biết nhầm động mạch chủ bụng là niệu quản Chuyển mổ mở khâu phục hồi thành động mạch Chảy máu Do chạm thương vào mạch nuôi niệu quản Đốt điện đơn cực và khâu cầm máu nội soi Tràn khí dưới da bìu Thời gian phẫu thuật lâu, bơm khí CO2 áp lực cao Để tự hết sau mổ vài ngày Tụ máu chân trocar Do chảy máu chân trocar ngấm ra vùng da quanh chân trocar Để tự hết sau mổ vài ngày PTNS qua ổ bụng cắt thận Tổn thương mạch sinh dục Do cắt thận triệt căn bị dính nhiều không nhận biết rõ mạch Chuyển mổ mở khâu cầm máu Đau dây thần kinh cơ Do thời gian mổ kéo dài Xoa bóp tự hết sau vài ngày PTNS qua ổ bụng cắt chỏm nang thận Rách thanh mạc đại tràng Do đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở Khâu điểm rách thanh mạc đại tràng nội soi PTNS qua ổ bụng cắt u tuyến thượng thận Đau dây thần kinh cơ Do thời gian mổ kéo dài Xoa bóp tự hết sau vài ngày Tỷ lệ TBBC và chuyển mổ mở trong nghiên cứu này lần lượt là 5,12% (tỷ lệ TBBC lớn và nhỏ tương đương nhau đều chiếm 2,56%) và 1,28%, tỷ lệ này khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với những nghiên cứu đa trung tâm gần đây [2, 7, 9]. Mặc dù mới triển khai ứng dụng PTNS bụng vào điều trị một số bệnh lý tiết niệu trong thời gian gần đây, với hầu hết phẫu thuật chưa quá phức tạp (lấy sỏi niệu quản, cắt chỏm nang thận, thắt tĩnh mạch tinh), nhưng đây là một kết quả khả quan và tạo động lực khích lệ chúng tôi mở rộng chỉ định hơn trong thời gian tới. Bảng 4: Tỷ lệ TBBC lớn, nhỏ và chuyển mổ mở. LOẠI PHẪU THUẬT TBBC LỚN TBBC NHỎ CHUYỂN MỔ MỞ Lấy sỏi niệu quản 2 2 1 Thắt tĩnh mạch tinh 0 0 0 Cắt chỏm nang thận 1 0 0 Cắt thận 1 1 1 Cắt u tuyến thượng thận 0 1 0 Tổng 4 4 2 2,56 2,56 1,28 Tỷ lệ % + 1 trường hợp tổn thương động mạch chủ bụng trong quá trình PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản trái, trường hợp này do nhận biết nhầm động mạch chủ bụng là 176 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 niệu quản nên đã rạch mở động mạch bằng dao điện đơn cực, khi phát hiện rạch nhầm vào động mạch đã chuyển mổ mở ngay, xử trí khâu lại động mạch bằng các mối chỉ vắt prolene 5.0 Sau xử trí, BN ổn định. Tuy nhiên, phải truyền khoảng 3 đơn vị máu. Qua đây chúng tôi thấy cần thận trọng khi xác định niệu quản (niệu quản thường có nhu động và không có nhịp đập kiểu như động mạch). Fahlenkamp D (1999) nghiên cứu TBBC của PTNS bụng trong tiết niệu tại 4 trung tâm ở Đức đã nhắc đến những tổn thương mạch thận do bất thường vị trí, mạch sinh dục, mạch thắt lưng và mạch chủ bụng đối với PTNS sau phúc mạc. Vì vậy, ông cho rằng, những BN có tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay có nối cửa chủ, nên chống chỉ định PTNS sau phúc mạc [2]. + 1 trường hợp tổn thương rách thanh mạc đại tràng lên trong quá trình đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở trong cắt chỏm nang thận phải qua ổ bụng, đây là BN béo (BMI > 25 kg/m2), điểm rách thanh mạc đại tràng được khâu nội soi bằng mối chữ X chỉ vicryl 2.0 mà không phải chuyển mổ mở. Hậu phẫu: BN trung tiện sau 24 giờ. Trường hợp này cho thấy cần thận trọng và phân biệt rõ lá phúc mạc thành với ruột trong quá trình đặt trocar đầu theo phương pháp mở. Lin Y.H (2007) nghiên cứu TBBC của 185 BN PTNS bụng trong tiết niệu đường qua ổ bụng thấy: 1 BN tổn thương chảy máu mặt gan trái do quá trình đặt trocar theo phương pháp kín đã đâm kim Veress vào [5]. + 1 trường hợp tổn thương mạch sinh dục trong quá trình PTNS qua ổ bụng cắt thận trái triệt căn, trường hợp này tổ chức quanh thận rất dính, không nhận biết rõ mạch sinh dục, do chảy máu nhiều nên đã chuyển mổ mở để khâu cầm máu mạch sinh dục. 1 trường hợp chảy máu mạch nuôi niệu quản do quá trình mở niệu quản lấy sỏi đã chạm phải mạch máu, trường hợp này chỉ cần dùng dao điện đơn cực đốt và khâu đóng 2 mép niệu quản lại là hết chảy máu. Các trường hợp TBBC nhỏ như: tràn khí dưới da bìu, tụ máu chân trocar và đau thần kinh cơ đều tự khỏi sau vài ngày hậu phẫu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu TBBC của PTNS bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 chúng tôi thấy: Tỷ lệ TBBC và chuyển mổ mở lần lượt là 5,12% và 1,28%. Trong đó, tổn thương mạch 1,28%; tổn thương tạng 0,64%; chảy máu 0,64%; tràn khí dưới da 0,64%; tụ máu chân trocar 0,64% và đau thần kinh cơ 1,28%. Các TBBC tiềm tàng có thể xảy ra phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ khó của cuộc phẫu thuật; cách lựa chọn đường vào và mức độ thành thạo kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật của phẫu thuật viên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Lê Chuyên và CS. Một số phẫu thuật niệu khoa qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình Dân trong hai năm 2001 - 2002. www. medinet.hochiminhcity.gov.vn/ttyh/bshkhkt/phau thuatnieukhoa26-05-2003.htm. 2. Fahlenkamp D, et al. Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience with 2407 procedures at 4 German centers. J Urol. 1999, 162, pp.765-771. 177 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 3. Gill I.S, Clayman R.V, Albala D.M, et al. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology. 1998, 52, pp.566-571. 4. Khaitan A, Hemal A.K. Complications of laparoscopic urology. www. bhj.org/journal/ 2002_4402_apr/endo_220.htm. 2002. 5. Lin Y.H, et al. Complications of pure transperitoneal laparoscopic surgery in urology: The Taipei Veterans General Hospital experience. J Chin. Med Assoc. 2007, 70 (11), pp.481-485. 6. Pareek G, Moon T.D. Complications of laparoscopic urologic surgery. Essential urologic laparoscopy. Humana Press. 2009, pp.333-344. 7. Permpongkosol S, et al. Complications of 2,775 urologic laparoscopic procedures 1993 to 2005. J Urol. 2007, 177 (2), pp.580-585. 8. Siqueira T.M, et al. Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases: The Indianapolis experience. The J of Urol. 2002, 168, pp.1361-1365. 9. Wein A.J, et al. Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier, Philadelphia. 2007. Ngµy nhËn bµi: 5/11/2012 Ngµy giao ph¶n biÖn: 30/11/2012 Ngµy giao b¶n th¶o in: 28/12/2012 178 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 179
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.