Nội dung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG TIỂU VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 2013 Trần Thị Thanh Nga* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhằm đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều trị hiện nay tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Qua hồi cứu kết quả cấy dương tính của 708 mẫu nước tiểu trong năm 2013. Kết quả: Các vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao là E. coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, và Acinetobacter baumanii, Enterococcus faecium. Kết luận: Mức độ đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu ngày càng gia tăng với các kháng sinh đang sử dụng.Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng tiểu cần thận trọng và theo hướng dẫn điều trị để tránh tình trạng làm tăng mức độ đề kháng kháng sinh và duy trì tuổi thọ của các kháng sinh hiện có trong khi chờ đợi các kháng sinh mới thay thế. Từ khóa: nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh ABSTRACT THE PATHOGENS URINARY TRACT INFECTION AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHORAY HOSPITAL IN 2013 Tran Thi Thanh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 119 - 122 Objective: To evaluate the situation of UTI of clinical wards in microbiological aspect as well as the resistance to available antimicrobials which current used at Choray hospital. Methods: Through retrospective from culture positive results of urine samples 708 in 2013. Results: The high percentage of bacteria is E. coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, và Acinetobacter baumanii, Enterococcus faecium. Conclutions:The resistance to available antimicrobials of these uropathogens increased day by day.The antimicrobials in the treatment of UTI should be used prudently and followed the treatment guideline to avoid the increasing the level of antimicrobial resistance and preserve the life of available antimicrobials while waiting for the replacing of the new ones. Key words: Urinary tract infection (UTI), Antimicrobial resistance. ngược bàng quang niệu quản, đặt sonde tiểu lưu ĐẶT VẤN ĐỀ hoặc có tiến hành những thủ thuật ở đường tiểu, Nhiễm trùng tiểu (NTT) là một bệnh lý có thai, tiểu đường, Bệnh Lupus đỏ hệ thống, thường gặp ở bệnh viện cũng như trong cộng nghiện rượu, điều trị corticosteroid, sỏi niệu, đồng, NTT được định nghĩa là nước tiểu có vi bệnh lý thần kinh có tổn thương bàng quang(7,1). khuẩn (bacteriuria) với sự hiện diện của các triệu Về xuất độ của nhiễm trùng tiểu thay đổi tùy chứng lâm sàng. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên theo tuổi và giới tính. Trong môi trường bệnh quan đến NTT: nghẽn tắc đường tiểu, trào *Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. CKI. Trần Thị Thanh Nga Chuyên Đề Thận Niệu ĐT: 0908185491 Email : ngatrancrh@gmail.com 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 viện nhiễm trùng tiểu gặp trên bệnh nhân nội và ngoại khoa, kể cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, những bệnh nhân nằm viện dài ngày, đặc biệt là những bệnh nhân được đặt sonde tiểu lưu rất dễ bị nhiễm trùng. Chúng tôi trong nghiên cứu này với mục đích đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều trị hiện nay để nhằm xây dựng một phác đồ điều trị thích hợp cho nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện Chợ Rẫy. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát tỉ lệ các mẫu cấy nước tiểu dương tính của các khoa lâm sàng tại Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán nhiễm trùng tiểu và tỉ lệ của các loại vi khuẩn là tác nhân gây bệnh, đồng thời đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn này theo từng năm. Phương pháp hồi cứu (retrospective study): thu thập số liệu của các mẫu nước tiểu của các khoa lâm sàng gửi đến khoa vi sinh có kết quả cấy dương tính và được làm kháng sinh đồ kết hợp với các dữ liệu có được từ lâm sàng. Thời gian thực hiện 01/2013 – 12/2013 tại khoa Vi Sinh bệnh viện Chợ Rẫy. Số liệu thu thập được trình bày dưới dạng các bảng biểu và tỉ lệ phần trăm. KẾT QUẢ Trong thời gian năm 2013 có tất cả 3.540 mẫu nước tiểu được gửi đến khoa vi sinh, kết quả cấy dương tính 708 mẫu với tỉ lệ trung bình 20%. Kết quả khảo sát về các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và mức độ đề kháng với các kháng sinh đang dùng như sau: Bảng 1: Các tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm trùng tiểu 2013 STT Vi Khuẩn n = 708 % 5 Acinetobacter baumannii 35 4,95 6 Enterococcus faecium 29 4,10 Các vi khuẩn khác < 4%: Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Pseudomonas sp Providencia, S. saprophyticus, S. epidermidis, S. coagulase negative, S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, nấm Candida sp. … Bảng 2: Đề kháng kháng sinh của E. coli và Klebsiella sp E coli %R Amikacin %R 7,1 Amikacin 27,9 Ampicillin 97,3 Ampicillin 100,0 Cefepime 33,4 Cefepime 48,9 Cefpodoxime 79,1 Cefpodoxime 71,1 Ceftazidime 54,0 Ceftazidime 64,4 Ceftriaxone 74,9 Ceftriaxone 68,9 Ciprofloxacin 79,8 Ciprofloxacin 73,3 Ertapenem 8,0 Ertapenem 37,8 Gentamicin 57,1 Gentamicin 60,0 Imipenem 6,7 Imipenem 31,1 Levofloxacin 31,6 Meropenem 37,8 Meropenem 7,2 Netilmicin 35,6 Netilmicin 11,2 Nitrofurantoin 28,9 Nitrofurantoin 4,0 Ticarcillin 71,1 61,4 Trimethoprim / sulfamethoxazole 72,7 Ticarcillin Trimethoprim / sulfamethoxazole 73,6 E. coli đề kháng cao với Quinolone và các cephalosporin thế hệ 3, 4. Vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với nhóm Carbapenem, nitrofurantoine, Piperacilline/Tazobactam, amikacine, netilmycine. Klebsiella sp. đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem ở mức độ 30 %. Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium STT Vi Khuẩn n = 708 % 1 Escherichia coli 375 52,96 Enterococcus faecalis Azithromycin 2 Enterococcus faecalis 49 6,93 Doxycycline 3 Pseudomonas aeruginosa 47 6,65 Fosfomycin 4 Klebsiella sp 45 6,36 Gentamicin 120 Klebsiella sp 91,8 Enterococcus faecium Azithromycin 100,0 22,4 Doxycycline 51,7 8,2 Fosfomycin 65,5 46,9 Gentamicin 86,2 %R %R Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Enterococcus faecalis Levofloxacin 63,3 Enterococcus faecium Levofloxacin Nitrofurantoin 8,9 Nitrofurantoin 30,8 Vancomycin 4,1 Vancomycin 24,1 %R %R 100,0 Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm duy nhất với Vancomycin, Nitrofurantoin, Fosfomycin. Bảng 4: Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Amikacin %R Acinetobacter baumanii %R 60,0 Amikacin 62,9 Cefepime 70,2 Cefepime 88,6 Ceftazidime 68,1 Ceftazidime 85,7 Ciprofloxacin 72,3 Ciprofloxacin 82,9 Colistin 0,0 Colistin 2,9 Fosfomycin 81,0 Doxycycline 30,3 Gentamicin 69,6 Gentamicin 80,0 Imipenem 53,2 Imipenem 65,7 Meropenem 69,6 Meropenem 65,7 Netilmicin 61,7 Netilmicin 60,0 Ticarcillin 85,1 Ticarcillin 80,0 Trimethoprim / sulfamethoxazole 76,5 Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanii đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng chỉ còn nhạy cảm với Colistin. BÀN LUẬN Kết quả của nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ cấy dương tính của nước tiểu khoảng 20% trong số bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu. Kết quả của nghiên cứu năm 2013 với kết quả cấy nước tiểu dương tính cho thấy các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, và Acinetobacter baumanii, Enterococcus faecium theo thứ tự. Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Pseudomonas sp Providencia, S. saprophyticus, S. epidermidis, S. coagulase negative, S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, nấm Candida sp.. Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học chiếm tỉ lệ thấp khoảng 4% - 1% cho mỗi loại vi khuẩn. Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là các vi khuẩn Gram âm tiết men beta lactamase phổ rộng (ESBL) như E. coli hoặc Klebsiella hoặc các vi khuẩn không lên men kháng với các kháng sinh đang dùng hiện nay làm kho dự trữ kháng sinh để điều trị ngày càng giảm trong nhiễm trùng nói chung và nhiễm trùng niệu nói riêng. Theo kết quả một số nghiên cứu trong nước, và kết quả theo dõi giám sát vi khuẩn trong nhiều năm qua của khoa vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ các vi khuẩn Gram âm tiết ESBL khá cao từ 40-60%, tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu SMART tại vùng châu Á Thái Bình Dương. Về tác nhân gây bệnh trong nhiễm trùng tiểu chủ yếu là vi khuẩn Gram âm(1;1), trong nghiên cứu của chúng tôi E. coli đứng hàng đầu chiếm tỉ lệ > 50%, tỉ lệ này cũng phù hợp với báo cáo của Hsueh PR. tại Hội nghị về nhiễm trùng tiểu có biến chứng của Vùng Châu Á Thái Bình Dương tổ chức tại thái Lan năm 2011(4) trong đó ghi nhận E. coli chiếm tỉ lệ cao ở các nước Việt nam, Trung Quốc và Ấn Độ, một đặc điểm quan trọng đối với E. coli trong nhiễm trùng tiểu là có sự đề kháng cao với Fluoroquinolone. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ đề kháng với Ciprofloxacin 79.8% Với các vi khuẩn khác thuộc nhóm Enterobacteriaceae như Klebsiella cũng đề kháng cao với các thuốc kháng sinh hiện có, chỉ có colistine và các kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem còn nhạy cảm cao với các vi khuẩn thuộc nhóm này. Báo cáo tại Hội nghị nhiễm trùng niệu vùng Châu Á Thái bình Dương cũng cho thấy với các vi khuẩn không lên men như Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanii không có thuốc nào thuộc nhóm Carbapenem như Imipenem, Meropenem có hiệu lực trên 80% và trên 31% với Acinetobacter baumanii.(4) Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Pseudomonas aeruginosa nhóm Carbapenem chỉ còn hiệu lực từ 50% đến <70. Để giải thích hiện tượng giảm kháng tương đối của Pseudomonas aeruginosa, cần phải xác định gen các chủng này bằng. Với Acinetobacter baumanii chỉ còn hiệu lực kháng sinh < 50%. Như vậy đa kháng thuốc (multidrug resistance) trong nhiễm trùng tiểu đang là một vấn đề giống như các nhiễm trùng khác cho khu vực châu Á(4;6;2). Tỉ lệ nhiễm trùng tiểu do nhóm cầu khuẩn Gram dương có tỉ lệ thấp và thường liên quan đến vấn đề thủ thuật, thường gặp là do Enterococcus sp. (Enterococcus faecalis; Enterococcus faecium). Tuy nhiên hiện nay nhiễm trùng với nhóm vi khuẩn Gram dương này cũng trở nên quan trọng trước hết là vì vi khuẩn chỉ nhạy chủ yếu với Vancomycine và có khả năng chuyển di vật liệu di truyền kháng Vancomycine từ Enterococcus cho Staphylococcus làm cho nguy cơ xuất hiện nhóm VRSA càng ngày càng cao, vì vậy chỉ định thuốc kháng sinh cho nhóm này cần thận trọng và chỉ nên dùng trong thời gian ngắn. Acinetobacter baumanii kháng với tất cả kháng sinh hiện có, chỉ còn nhạy cảm duy nhất với Colistin. Nhiễm trùng tiểu với nhóm vi khuẩn Gram dương như Enterococcus sp, Staphylococcus aureus hoặc coagulase negative Staphylococcus cũng không có nhiều lựa chọn trong điều trị, chủ yếu chỉ còn Vancomycine, Teicoplanin và Rifampicine, nên việc sử dụng các thuốc này cũng cần thận trọng để tránh làm gia tăng nhóm MRSA trở thành nhóm VRSA. Trước tình hình kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng là làm thế nào kéo dài tuổi thọ của các kháng sinh còn đang hiệu lực. Vì vậy việc điều trị nhiễm trùng tiểu hiện tại cần chú ý theo đúng các hướng dẫn điều trị để tránh làm gia tăng mức độ kháng thuốc. Cần cân nhắc điều trị kháng sinh cho những trường hợp nước tiểu có vi khuẩn nhưng không có biểu hiện lâm sàng và các trường hợp liên quan đến ngoại khoa để có thể đạt được kết quả điều trị tối ưu. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN 1. Tỉ lệ cấy dương tính của tổng số mẫu nước tiểu gửi đến khoa vi sinh năm 2013 khoảng 20% tương đương với kết quả 5 năm từ 2007-2011(7). Các tác nhân gây bệnh được xác định là E. Coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, và Acinetobacter baumanii; thứ tự của các vi khuẩn này có thể thay đổi theo từng năm nhưng đứng đầu trong nhiễm trùng tiểu vẫn là E. coli chiếm khoảng > 50%, các vi khuẩn khác ít gặp hơn chiếm tỉ lệ thấp hơn khoảng 1%. Các vi khuẩn đường ruột họ Enterobacteriacea (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis…) tiết men Beta Lactamase phổ rộng (ESBL) và các vi khuẩn không lên men như Pseudomonas sp.; Acinetobacter baumanii hiện tại là những vi khuẩn đa kháng, đề kháng cao với các kháng sinh đang dùng , nhất là các kháng sinh họ Quinolone, họ Beta lactams, họ Carbapenem cũng có khuynh hướng bị tăng đề kháng trong những năm gần đây. Đặc biệt với Pseudomonas aeruginosa, 2. 122 3. 4. 5. 6. 7. Burke A (2010). Cunha Urosepsis in critical care. Infectious diseases in Critical care p.288-294 Burke JP, Yeo TW (2004). Nosocomial urinary tract infections In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins,:267–286 Clarkson MR, Brenner BM (2005), Urinary tract infection, pyelonephritis, and reflux nephropathy. The Kidney 7th edition Elsevier. P253-272. Concensus review of the epidemiology and appropriate antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections inAsia-Pacific region (2011). Journal of Infection; 63(2) p. 114123 Curcio D (2008). Treatment of recurrent urosepsis with tigecycline: a pharmacological perspective. J Clin Microbiol; 46:1892–1893. Koomanachai P, Tiengrim S, Kiratisin P, Thamlikitkul V. (2007). Efficacy and safety of colistin (colistimethate sodium) for therapy of infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand. Int J Infect Dis; 11:402–406 Trần Quang Bính, Trần Thị Thanh Nga. (2013) Nhiễm trùng tiểu: Vi sinh học và tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ rẫy từ 2007 – 2011; Tạp chí Y HọcTP. Hồ Chí Minh, tập 17 phụ bản, số 2-2013 Ngày nhận bài báo: 13/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014 Chuyên Đề Thận Niệu