Nội dung

SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH MỤC TIÊU 1. Trình bày nguyên nhân của suy thượng thận. 2. Nắm vững sinh lý bệnh của suy thượng thận. 3. Liệt kê chi tiết các triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận. 4. Phân tích được các kết quả lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh. 5. Lý giải được chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 1. ĐẠI CƯƠNG Suy thượng thận là tình trạng giảm sản xuất glucocorticoid hoặc mineralocorticoid hay cả hai. Sự phá hủy vỏ thượng thận gây ra suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison), sự giảm sản xuất ACTH làm giảm sự sản xuất cortisol gây ra suy thượng thận thứ phát. Giảm tiết renin gây ra sự thiếu aldosteron chọn lọc. Đôi khi thiếu men gây ra suy thượng thận chọn lọc. Trong đó suy thượng thận thứ phát do dùng glucocorticoid là nguyên nhân thường gặp. 2. NGUYÊN NHÂN Suy vỏ thượng thận tiên phát (bệnh addison): là bệnh thương đối hiếm gặp ở các nước phát triển gặp khoảng 50 bệnh nhân trên 1 triệu dân, nguyên nhân thay đổi theo thời gian. Năm 1920, lao là nguyên nhân chính. Năm 1950 viêm thượng thận tự miễn với teo thượng thận chiếm 80% trường hợp. Tỷ lệ nữ/nam là 2,6:1 cùng với sự gia tăng của bệnh AIDS và ung thư, tỉ lệ mắc bệnh được dự đoán sẽ gia tăng. 2.1. Suy thượng thận nguyên phát do nguyên nhân tự miễn Thâm nhiễm lymphocyte vào vỏ tuyến thượng thận là đặc điểm của bệnh này. Tuyến thượng thận nhỏ, teo, bao dày. Vùng tủy ít bị ảnh hưởng. Bệnh Addison tự miễn thường đi kèm với các rối loạn tự miễn khác có thể gặp trong 2 hội chứng là hội chứng đa nội tiết tự miễn type 1 và hội chứng đa nội tiết tự miễn type 2. Chiếm tỷ lệ 80% suy thượng thận mãn ở Mỹ. Quá trình tự miễn có thể phá hủy các mô khác của bệnh nhân gây ra các bệnh lý khác như: suy giáp, đái tháo đường type 1, suy cận giáp, suy buồng trứng tiên phát, thiếu máu giả ác tính Biermer. 2.2. Xuất huyết thượng thận Thường gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, rối loạn đông máu, điều trị bằng thuốc kháng đông, chấn thương, phẩu thuật, thai nghén, nhồi máu thượng thận, huyết khối, viêm động mạch. Các bệnh tẩm nhuận, xâm lấn tuyến thượng thận: u tuyến lympho, u di căn, bệnh thoái hóa biến dạng bột, sarcoidosis, bệnh nhiễm sắc tố sắt. Thoái triển thượng thận bẩm sinh và không đáp ứng với ACTH. 2.3. Nhiễm khuẩn Trong số nguyên nhân nhiễm khuẩn bao gồm lao, nấm, giang mai thì lao là nguyên nhân thường gặp nhất ở các nước đang phát triển gặp trong thể bệnh lao toàn diện. Nếu điều trị sớm chức năng thượng thận có thể hồi phục. 2.4. Loạn dưỡng chất trắng thượng thận Rối loạn này có tính gia đình thường gặp ở trẻ em trai và vị thành niên bao gồm mất myelin rải rác ở hệ thần kinh trung ương kết hợp với bệnh addison được gọi là bệnh loạn dường chất trắng thượng thận. Bệnh nhân có nồng độ acid béo dài tăng rất cao trong máu và tích tụ các mô trong não, thượng thận, dịch hoàn, gan gây ra triệu chứng lâm sàng. Có 2 thể bệnh, thể xuất hiện sớm ở trẻ em gây ra các rối loạn nhận thức, ứng xử, cảm xúc không ổn định, rối loạn thị lực và dáng đi, sau cùng đưa đến điên loạn. Khoảng 30% các bệnh nhân này có biểu hiện suy thượng thận trước khi có biểu hiện thần kinh vì thế nên tầm soát loạn dường chất trắng ở những bệnh nhân nam trẻ bị suy thượng thận nguyên phát. Thể bệnh thứ hai với biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn, bệnh nhân có thể mất chức năng nhận thức, không đi lại được, bí tiểu và bất lực, biểu hiện suy thượng thận có thể xuất hiện trước triệu chứng thần kinh. 2.5. Bệnh thượng thận do di căn Ung thư (phổi, tiêu hóa, vú, thận) di căn đến vỏ thượng thận, khoảng 20% bệnh nhân có di căn đến thượng thận đáp ứng cortisol dưới mức bình thường đối với ACTH. Các bệnh Hodgkin và không Hodgkin có thể gây suy thượng thận tiên phát và lớn thượng thận 2 bên. 2.6. Suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) AIDS thường phối hợp với bệnh lý vỏ thượng thận, hoại tử vỏ thượng thận thường thấy khi khám nghiệm tử thi bệnh nhân AIDS, suy thượng thận tiên phát chiếm 5% bệnh nhân này, biểu hiện bằng nhiễm khuẩn cơ hội cytomegalovirus và lao. 2.7. Thiếu glucocorticoid gia đình Hiếm gặp liên quan đến không đáp ứng vỏ thượng thận có tính di truyền đối với ACTH dẫn đến giảm nồng độ glucocorticoid và androgen thượng thận cũng như tăng ACTH, tiết aldosteron vẫn duy trì. 2.8. Hội chứng đề kháng cortisol Do bất thường về chất lượng hoặc số lượng thụ thể cortisol, đặc trưng bởi sự gia tăng cortisol mà không có triệu chứng lâm sàng cường cortisol. Tuyến yên kháng cortisol gây tăng tiết ACTH, sẽ kích thích thượng thận tiết một lượng lớn cortisol, cortisol kháng và androgen làm tăng huyết áp, giảm kali máu, nam hóa và dậy thì sớm do tăng steroid thượng thận không glucocorticoid 2.9. Nguyên nhân khác Thuốc gây suy vỏ thượng thận bao gồm thuốc kháng nấm ketoconazole và thuốc diệt ký sinh trùng suramin cũng như các thuốc ức chế tổng hợp aminoglutethimide và metyrapone. Choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể gây suy vỏ thượng thận. 3. SINH LÝ BỆNH Khi tuyến vỏ thượng thận bị phá hủy trên 90% sẽ gây nên bệnh cảnh lâm sàng suy vỏ thượng thận điển hình. Sự phá hủy dần tổ chức tuyến như các thể nguyên phát và xâm lấn gây nên suy vỏ thượng thận mạn tính, nhưng cũng có trường hợp phá hủy tuyến quá nhanh có khoảng 25% bệnh nhân có cơn suy thượng thận cấp tính vào thời điểm chẩn đoán. Sự hủy hoại ban đầu ảnh hưởng chủ yếu là lượng hormone dự trữ, tiết steroid căn bản còn bình thường nhưng sự tiết này không gia tăng khi có stress. Vì thế cơn suy thượng thận cấp chỉ xảy ra khi có stress như phẩu thuật, chấn thương hay nhiễm trùng vì lúc đó nhu cầu đòi hỏi tăng tiết corticosteroid nhưng tuyến thượng thận không đáp ứng được. Giai đoạn sau không còn khả năng tổng hợp và tiết, ngay cả lượng tiết căn bản của glucocorticoid và corticoid khoáng đều bị giảm hậu quả suy thượng thận mạn trên lâm sàng. Do giảm tiết cortisol gây tăng tiết ACTH, vì thế nồng độ ACTH gia tăng là dấu hiệu sớm gợi ý cho chẩn đoán suy vỏ thượng thận. Trường hợp xuất huyết vỏ thượng thận gây giảm nồng độ glucocorticoid lẫn corticoid khoáng một cách đột ngột trong bệnh cảnh suy vỏ thượng thận cấp. 3.1. Aldosterone huyết tương giảm Aldosterone huyết tương giảm sẽ làm giảm khả năng giữ natri và bài tiết kali.Tình trạng bệnh nhân sẽ xấu nhanh nếu ăn ít, nôn ói, tiêu chảy, đổ mồ hôi nhiều. Khi lượng natri niệu tăng thải nhiều hơn lượng natri hấp thụ sẽ làm giảm dịch ngoại bào, giảm cân, giảm thể tích huyết tương, giảm huyết áp, giảm cung lượng tim, yếu toàn thân, hạ huyết áp ở tư thế đứng, choáng, tăng sản xuất renin, giảm lượng máu đến thận, tăng ure máu. Cũng có thể có tình trạng tăng kali máu và toan máu nhẹ, một phần do sự giảm độ thanh lọc vi cầu thận một phần do giảm trao đổi ion dương ở ống lượn xa. 3.2. Cortisol huyết tương giảm Gây nên rối loạn chuyển hóa như giảm sự tân sinh đường gây hạ glucose máu, giảm sự huy động và sử dụng mỡ, giảm dự trữ glycogen trong gan, giảm cân. Rối loạn tiêu hóa: ăn mất ngon, buồn nôn, nôn ói, đau bụng, giảm acid trong dịch vị. Rối loạn thần kinh: giảm sinh lực, hôn mê, vô cảm, lú lẩn, bệnh tâm thần. Giảm khả năng bài tiết “ nước tự do” Rối loạn tim mạch: giảm đáp ứng với catecholamin, giảm thể tích huyết tương, giảm huyết áp. Rối loạn tuyến yên: Tăng tiết không giới hạn ACTH và MSH gây xạm da niêm Giảm khả năng đáp ứng với stress: tất cả các triệu chứng trên đều gia tăng khi có chấn thương, nhiễm trùng hay nhịn đói. 3.3. Androgen thượng thận giảm Ít gây triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng, có thể gây mệt, phụ nữ có thể làm giảm lông nách, ở nam giới gây bất lực, giảm libido. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng của suy vỏ thượng thận tiên phát mạn tính với các triệu chứng chính là tăng sắc tố, yếu và mệt, sụt cân, chán ăn và rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp. 4.1. Tăng sắc tố da (xạm da) Triệu chứng thường gặp nhất 99% biểu hiện bằng dấu xạm da, thường rải rác, màu nâu đồng. Xạm da xuất hiện đầu tiên ở vùng hở tăng lên khi tiếp xúc mặt trời, những vùng cọ sát và các vùng có sẹo mới. Thường ở mặt, cổ, bàn tay giống như xạm nắng, mặt sau cánh tay, thắt lưng, đầu gối. Ở bàn tay đặc biệt các nếp gấp đều nâu hoặc đen, móng tay có gạch sậm màu, đầu núm vú, quanh niêm mạc hậu môn và âm đạo. Đốm màu đá đen trong má, lợi, sàn miệng ít gặp. 4.2. Yếu, mệt, suy nhược, chán ăn, gầy (100%) Mệt là triệu chứng đáng lo ngại và đây chính là lý do làm cho bệnh nhân đi khám bệnh bao gồm mệt về thể xác lẫn tinh thần. Ngay sau khi mới ngủ dậy bệnh nhân đã mệt và triệu chứng tăng dần trong ngày, dần dần bệnh nhân không đi lại được nằm liệt giường không ăn, không nói. Suy nghĩ chậm, vô cảm, trầm cảm xen lẫn những lúc nóng nảy, gây gổ. Nam giới có thể bị bất lực, phụ nữ lãnh cảm, mất kinh. 4.3. Gầy: luôn luôn có, sụt cân có thể lên đến 15kg xuất hiện từ từ do mất nước vì mất muối, ăn kém. 4.4. Hạ huyết áp (88%) Huyết áp thấp, mạch nhẹ khó bắt, hạ huyết áp tư thế và ngất. Trong cơn suy thượng thận cấp thường có choáng trụy mạch 4.5. Rối loạn tiêu hóa (56%) Buồn nôn, nôn, tiêu chảy làm bệnh nặng thêm. Triệu chứng đau bụng và các triệu chứng rối loạn tiêu hóa sẽ tăng lên tong cơn suy thượng thận cấp dễ nhầm lẫn với bệnh cảnh ngoại khoa. 4.6. Thèm muối (20%) 4.7. Các triệu chứng khác Bạch biến có thể gặp ở bệnh nhân Addison tự miễn, mất kinh, rụng lông nách, mu ở phụ nữ có liên quan đến giảm tiết androgen thượng thận. Hạ đường huyết thường xảy ra ở trẻ em ít gặp ở người lớn, có thể xảy ra khi nhịn đói, sốt, nhiễm trùng, nôn ói trong đợt suy thượng thận cấp. Bệnh nhân cũng thường bị vọp bẻ. 5. THỂ BỆNH - Thể nặng: do stress, chấn thương, nhiễm trùng, nóng nực nhiều, mệt, xạm da tăng cần điều trị khẩn. - Thể mơ hồ: thường gặp với các triệu chứng mệt, xạm da xuất hiện từ từ. Bệnh nhân đến khám vì mệt, mỏi cơ, trầm cảm, hạ huyết áp tư thế và hạ đường huyết khi đói. - Trẻ em: thường hiếm gặp do nguyên nhân tự miễn. - Ở phụ nữ có thai: suy thượng thận thường xảy ra trong 3 tháng đầu vì tăng nhu cầu hormon và do nôn ói làm mất ổn định, 3 tháng cuối dễ chịu hơn vì nhau tiết ra những chất có tác dụng corticosteroid. - Trên bệnh nhân xạm da bệnh sẽ khó chẩn đoán. - Thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác: là sự kết hợp của bệnh Addison với các bệnh tự miễn khác được gọi là hội chứng Schmidt còn có tên là hội chứng suy nhiều tuyến nội tiết bao gồm tuyến thượng thận kết hợp suy buồng trứng (25%), cường giáp (75%)thường gặp ở phụ nữ, suy giáp, hoặc viêm giáp Hashimoto(9%), viêm giáp tiềm ẩn(80%), tiểu đường típ 1(12%), bạch biến(9%), suy tuyến cận giáp (6%), thiếu máu giả ác tính Biermer (4%). Sự phát triển bệnh lý tự miễn có khuynh hướng gia đình. Ngoài ra còn có sự gia tăng xuất độ kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA B8, DW3 và halotype HLA A1, B8. - Thể thiếu glucocorticoid đơn thuần: hiếm ở trẻ em hơn người lớn. Triệu chứng lâm sàng không có gì khác biệt nhưng nồng độ aldosteron trong máu bình thường và điều trị bằng aldosteron sẽ làm tăng huyết áp, đau cơ, đau khớp. - Thiếu aldosteron nguyên phát đơn thuần: ở trẻ em có thể gây trụy tim mạch. Ở người lớn ít gặp hơn gây mệt nhẹ, dị cảm, hạ huyết áp tư thế, loạn nhịp tim, hội chứng Adams Stokes, giảm natri máu, tăng natri trong nước tiểu. Nồng độ 17 OH corticosteroid và 17 cetosteroid trong nước tiểu bình thường. Nguyên nhân do thiếu men 18 hydroxylaz hoặc 18 dehydrogenaz, đôi khi phối hợp thiếu renin nguyên phát. 6. CẬN LÂM SÀNG 6.1. Các xét nghiệm thông thường - Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, có thể bị che dấu bởi tình trạng cô đặc máu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, tăng bạch cầu đa nhân ái toan. - Đường huyết khi đói thấp: 60-65 mg/dl. - Ion đồ: Natri máu giảm, tăng kali máu, calci tăng từ nhẹ đến trung bình - Nhiễm toan nhẹ. - Chức năng thận: tăng ure máu, tăng creatinine máu do giảm thể tích huyết tương. - Nghiệm pháp Robinson đánh giá khả năng giảm thải nước tự do. Sau khi uống nước 4 giờ bệnh nhân chỉ thải được 50-60% lượng nước đã uống trong khi người bình thường thải hết được lượng nước đó trong cùng một số giờ. Tỷ trong của các mẫu nước tiểu hứng trong thời gian đó không thay đổi (> 1.004) chứng tỏ bệnh nhân không thể pha loãng nước tiểu. Nghiệm pháp tuy không đặc hiệu nhưng rẻ tiền, dễ thực hiện, phản ánh khá trung thành sự thiếu glucocorticoid. - Điện tâm đồ: điện thế thấp. 6.2. Định lượng tĩnh hormone - Đo cortisol huyết tương lúc 8 giờ: giảm ≤ 3 µg/dl (83 nmol/l). - 17 OH corticosteroid trong nước tiểu < 3mg/24 giờ (⊥2-20 mg/24 giờ). - 17 cetosteroid trong nước tiểu < 5 mg/24 giờ ở nam(⊥7-25 mg/24 giờ) và < 3 mg/24 giờ ở nữ (⊥4-15 mg/24 giờ). - Đo nồng độ ACTH: + Suy thượng thận nguyên phát: ACTH > 250 pg/ml (400 - 2000 pg/ml) hay > 55.5 pmol/l (88.8 – 444 pmol/l). + Suy thượng thận thứ phát: ACTH trong khoảng 0 – 50 pg/ml (0 – 11 pmol/l) và thường < 20 pg/ml (4.4 pmol/l). 6.3. Các nghiệm pháp động 6.3.1. Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH - Truyền tĩnh mạch α.1.24 ACTH tổng hợp (cosyntropin) pha trong 5001000ml NaCl 9‰ với tốc độ 2-3 đơn vị /giờ trong 24 giờ. + Bình thường: 17 OH corticosteroid tăng ít nhất đến 25 mg/24giờ, cortisol huyết tương > 40 µg/dl( 8 giờ:9-24 µg/dl, 16 giờ: 3-12 µg/dl). + Suy thượng thận nguyên phát: đáp ứng ít hoặc không đáp ứng. - Tiêm bắp hoặc tiêm mạch 25 UI (250µg) cosyntropin, đo cortisol huyết tương trước và trong 30-60 phút sau khi tiêm. + Bình thường: cortisol huyết tương tăng ít nhất 7 µg/dl so với trước khi tiêm. 6.3.2. Nghiệm pháp dùng Metyrapon - Chỉ định trên bệnh nhân nghi có rối loạn hạ khâu não tuyến yên nhưng không thể dùng biện pháp hạ đường huyết và trên những bệnh nhân điều trị glucocorticoid lâu ngày. Không dùng trên những bệnh nhân nặng hoặc nghi suy thượng thận nguyên phát. - Cho bệnh nhân uống Metyrapon 750mg mỗi 4 giờ trong 24 giờ (6 liều/24 giờ). - Đo 11 deoxycortisol, cortisol và ACTH trước và sau khi uống Metyrapon. + Bình thường: sau khi uống metyrapon, 11 deoxycortisol sẽ tăng hơn 7 µg/dl (210 nmol/l) và ACTH sẽ tăng hơn 75 pg/ml (17 pmol/l). 6.3.3. Phương pháp gây stress bằng hạ đường huyết bằng insulin - Chỉ định khi có u hạ khâu não tuyến yên vì ACTH và GH đều đáp ứng với nghiệm pháp này. Không chỉ định cho bệnh nhân già, có bệnh lý tim mạch hay bệnh mạch máu não, động kinh. - Cho bệnh nhân nhịn ăn từ lúc nửa đêm, sáng hôm sau đo đường huyết đói cơ bản, tiêm tĩnh mạch bolus insuli 0.05-0.1 UI/Kg cân nặng sao cho đường huyết giảm 50% trị số đường huyết đói. Trong lúc thực hiện nghiệm pháp lấy máu tĩnh mạch đo đường huyết mỗi 15 phút, đo cortisol và GH ở phút 0, 30, 45, 60, 75, 90. - Phải theo dõi sát, triệu chứng đổ mồ hôi, nhức đầu, tim đập nhanh, cảm thấy yếu chứng tỏ kích thích đủ gây hạ đường huyết. Nếu có triệu chứng hạ đường huyết nặng ở hệ thần kinh trung ương phải tiêm mạch 25-50ml glucose 50%. - Khi có triệu chứng hạ đường huyết và đường huyết < 40mg/dl (2.2mmol/l) nồng độ hormon tăng trưởng sẽ tăng đến 6-10 ng/ml (279 pmol/l – 454 pmol/l) và cortisol sẽ tăng ít nhất là > 18 µg/dl (496 nmol/L). *** Đáp ứng bình thường với nghiệm pháp metyrapon hoặc nghiệm pháp gây stress hạ đường huyết sẽ loại bỏ chẩn đoán suy thượng thận thứ phát. *** Đáp ứng dưới mức bình thường kết hợp với đáp ứng bình thường trong nghiệm pháp kích thích bằng ACTH cho phép chẩn đoán suy thượng thận thứ phát. 6.4. Các xét nghiệm về hình ảnh - XQ tim phổi: tim nhỏ như hình giọt nước. - XQ bụng: có thể thấy hình ảnh calci hóa vùng thượng thận khá đặc hiệu cho bệnh lao. - CT- Scan cho thấy hình ảnh tuyến thượng thận lớn do xuất huyết. 7. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 7.1. Chẩn đoán Năm triệu chứng quan trọng giúp chẩn đoán bệnh - Yếu và mệt cả về tinh thần lẫn thể xác. - Sụt cân. - Chán ăn và rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn ói, tiêu lỏng - Sạm da - Hạ huyết áp, tim nhỏ, mạch chậm, yếu. - Na+ và Cl - huyết tương giảm. - 17 cetosteroid và 17 hydroxycorticosteroid nước tiểu giảm. - K+ và ure huyết tương tăng. - Cortisol huyết tương thấp hoặc không có. Bên cạnh việc chẩn đoán suy thương thận, chúng ta cần phải phân biệt rõ suy thượng thận mãn tính nguyên phát hay thứ phát. Nghi suy thượng thận Loại bỏ teo vỏ thượng thận, không loại được giảm dự trữ ACTH Nghiệm pháp kích thích nhanh bằng ACTH Bất thường Suy thượng thận Bình thường Loại bỏ suy thượng thận nguyên phát Nghiệm pháp Metyrapon hoặc gây stress hạ đường huyết bằng insulin Đo ACTH huyết tương Tăng Suy thượng thận nguyên phát Bình thường hoặc giảm Bất thường Suy thượng thận thứ phát Bình thường Loại bỏ suy thượng thận thứ phát Hình: Chẩn đoán phân biệt suy thượng thận nguyên phát và thứ phát. 7.2. Chẩn đoán phân biệt - Một số bệnh có triệu chứng chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hóa như: + Chán ăn do nguyên nhân thần kinh + Tiêu chảy kéo dài (Hội chứng Sprue) + Các khối ác tính + Bệnh lý tại dạ dày- tá tràng. - Triệu chứng mệt mỏi, giảm sức lao động, yếu cơ có thể gặp trong: + Yếu cơ trong cường cận giáp. + Yếu cơ trong cường giáp + Bệnh lý nhược cơ. - Triệu chứng sạm da cũng cần phân biệt với các bệnh lý: + Sạm da do nắng. + Nhiễm độc sinh tố PP. + Bệnh nhiễm hemosiderin của gan. Tài liệu tham khảo 1. Nội tiết học đại cương. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Nhà xuất bản y học Hồ Chí Minh 2007. 2. Bài giảng sau đại học. Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy. Nhà xuất bản đại học Huế 2008. 3. Bệnh Nội Tiết. Thái Hồng Quang. Nhà xuất bản y học Hà Nội 2008. 4. Henry M.Kronenberg,MD and Schlomo Melmed, MD. Williams Textbook of endocrinology 11th edition Vol1, 2008.