Nội dung

nghiên cứu khoa học SỤT GIẢM KHUẾCH TÁN PHẾ NANG MAO MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Phạm Thị Phương Nam*, Đồng Khắc Hưng**, Nguyễn Huy Lực*** *Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, *Học viện Quân y, ***Bệnh viện 103 TÓM TẮT Mục tiêu: 1. Xác địnhthông số khuếch tán phế nang mao mạch của 14 người tình nguyện khỏe mạnh và 50 bệnh nhân COPD và mối liên quan giữa thông số khuếch tán phế nang mao mạch với một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân COPD điều trị tại Bệnh viện 103 từ tháng 3 đến tháng 8 /2015. Phương pháp: Tiến hành nghiên cứu tiến cứu kết hợp cắt ngang mô tả. Kết quả: Ghi nhận sự suy giảm thông số khuếch tán phế nang mao mạch ở BN COPD so với nhóm người tình nguyện khỏe mạnh 11,09 ± 4,56 so với 19,22 ± 4,65, sự khác biệt với p< 0,05. Có mối liên quan giữa khả năng khuếch tán với chỉ số BMI, tình trạng toạn máu, giảm oxy máu động mạch, mức độ tắc nghẽn và phân nhóm giai đoạn COPD. Kết luận: Có sự suy giảm thông số khuếch tán ở bệnh nhân COPD và có liên quan với chỉ số BMI, đặc điểm khí máu, mức độ và giai đoạn tiến triển bệnh COPD, p<0,05. Từ khóa: Khuếch tán khí, COPD, phế thân ký. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là bệnh lý hô hấp có tỷ lệ mắc và tử vong khá cao. Riêng ở Mỹ, bệnh nhân (BN) COPD hiện nay đã lên tới 32 triệu người và là 1 trong 3 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tần suất bệnh tại Việt nam chiếm tỷ lệ khá cao 6,7%, đứng đầu so với 12 nước trong khu vực Đông Nam Á [11]. Bên cạnh các chỉ tiêu thông khí phổi, thăm dò chức năng trao đổi khí là rất quan trọng, là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong tốt nhất của COPD. Phế thân ký (Whole body plethysmographie) là một trong những thiết bị hiện đại, cho phép thăm dò chức năng hô hấp một cách toàn diện và chính xác cao. Tại Việt Nam hiện nay, việc ứng dụng thăm dò chuyên sâu nhiều thông số chức năng hô hấp cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đặc biệt thông số khuếch tán phế nang mao mạch còn chưa được áp dụng thỏa đáng. Để tìm hiểu rối loạn các thông số khuếch tán phế nang mao mạch ở bệnh nhân COPD chúng tôi nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định các thông số khuếch 140 Tạp chí tán khí ở người tình nguyện khỏe mạnh và bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp phế thân ký. Nghiên cứu mối liên quan giữa thông số khuếch tán phế nang mao mạch với một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân COPD. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng 14 người tình nguyện khỏe mạnh là cán bộ nhân viên Học viện Quân y, người hưu trí khám sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện 103. 50 bệnh nhân COPD được chẩn đoán xác định COPD (theo GOLD 2015 đang điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện Quân Y 103 từ 3/2015 - 9/2013, không có chống chỉ định thăm dò chức năng hô hấp, sau đợt bùng phát và đồng ý tham gia nghiên cứu. Vật liệu nghiên cứu: Máy đo thể tích toàn thân của hãng Care Fusion (Hoa Kì), sản xuất năm 2013. Được chuẩn định hàng ngày, bình O2, bình khí nén Methan 0,3%, Cacbon monoxite 0,3%, oxygen 21... Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học Thăm dò khuếch tán khí DLCO: III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tất cả các đối tượng đều được ghi tên, tuổi, chiều cao, cân nặng bằng thước và cân bàn,với BN COPD nhập thêm chỉ số hemoglobin. Đối tượng được nghỉ ít nhất 15 phút và không dùng các chất kích thích (thuốc lá, cà phê, bia rượu trong ngày đo), không được ăn no trước 1 giờ, thống nhất đo ở tư thế ngồi. Đo khuếch tán khí bằng phương pháp ngừng thở, sau mỗi lần đo nghỉ 5 phút và thực hiện lại phép đo 3 lần. Chọn và in kết quả tốt nhất. 1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 2. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả kết hợp tiến cứu. Tăng cân và béo phì BMI ≥ 25 chỉ có 3 bệnh nhân chiếm 3%. Các dữ liệu thu thập bao gồm: • Các thông tin về tuổi, giới, cân nặng chiều cao, BMI (Body Mass Index). • Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2015. • Phân giai đoạn COPD: A,B,C,D theo GOLD 2015. • Đánh giá kết quả khí máu động mạch [2]: Toan hóa máu khi pH< 7,25, tăng thán máu pCO2> 45mmHg, giảm oxy máu khi PO2 < 80 mmHg. • Xác định các thông số khuếch tán mao mạch phế nang bằng phương pháp phế thân ký tiến hành tại khoa Thăm dò chức năng hô hấp Bệnh viện 103 bằng máy phế thân ký của hãng Care Fusion (Hoa Kỳ), sản xuất năm 2013. • Đánh giá khả năng khuếch tán mao mạch: Đặc điểm của nhóm BN COPD như sau: • Tuổi của nhóm BN COPD trong nghiên cứu từ 52 – 80 tuổi. • Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) của nhóm BN COPD trung bình là 19,13 ± 2,65. • Gầy với BMI < 18,5: có 21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao 42%. Bình thường với 18,5≤ BMI < 25có 26 bệnh nhân 52%. • Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2015: GOLD 1 (FEV1 ≥ 80%) nhẹ: 8 BN chiếm 17,3%. GOLD 2 (50% ≤ FEV1< 80%) vừa:14 BN chiếm 26,9%. GOLD 3 (30 ≤ FEV1< 50%) nặng: 22BN chiếm 42,3%. GOLD 4 (FEV1< 30% SLT) rất nặng: 7 BN chiếm 13,5%. Nhận xét: BN tắc nghẽn mức độ nặng (GOLD 3) chiếm tỷ lệ cao nhất. • Phân giai đoạn COPD: A,B,C,D theo GOLD 2015. Nhóm A ít nguy cơ, ít triệu chứng: 12 bệnh nhân chiếm 24%. Nhóm B ít nguy cơ nhiều triệu chứng: 7 bệnh nhân chiếm 14%. Pasche A. (2012) [9]: DLCO bình thường: 75 – 125% số lý thuyết. Nhóm C nhiều nguy cơ ít triệu chứng: 6 bệnh nhân chiếm 12%. Pellegrino R và CS (2005)[12] đề xuất mức độ giảm khuếch tán khí: Nhóm D nhiều nguy cơ nhiều triệu chứng: 25 bệnh nhân chiếm 50%. ° Nhẹ khi 60% số lý thuyết < DLCO < giới hạn dưới. Nhận xét: Một nửa số BN COPD nghiên cứu ở giai đoạn D. ° Vừa khi 40% số lý thuyết ≤ DLCO ≤ 60% số lý thuyết. • Đặc điểm khí máu động mạch (theo Lê Tuyết Lan)[2]. ° Nặng khi DLCO < 40% số lý thuyết. Giá trị DLCO lý thuyết điều chỉnh với Hb = DLCO lý thuyết x [(1,7 Hb/ (10,22+ Hb)]. Các số liệu được xử lý bằng SPSS 16.0 và EXEL 6.0. Chúng tôi tiến hành xét nghiệm khí máu cùng thời điểm với thăm dò khuếch tán khí, kết quả 9 BN tăng thán máu (pCO2 > 45mm Hg) chiếm 18% và 17 bệnh nhân có tình trạng giảm oxy máu động mạch (pO2< 80mmHg) chiếm 34%. Tuy nhiên chỉ có 1 BN COPD bị toan máu nhẹ còn bù pH 7,32. Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 141 nghiên cứu khoa học 2. Sự suy giảm khả năng khuếch tán phế nang mao mạch của BN COPD Bảng 1. Thông số khuếch tán phế nang mao mạch của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Người khỏe mạnh (n = 14) Đơn vị Bệnh nhân COPD (n = 50) max Mean ± SD min max Mean ± SD 26,6 19,22 ± 4,65 4,9 22,9 11,09±4,56 < 0,05 131 97,36 ± 14,94 33 165 75,72±30,86 < 0,05 DLCO mmolCO/min /mmHg 12,3 %DLCO so với SLT % 76 DLCO adj mmolCO/min /mmHg 5 22,9 11,14±4,59 %DLCO so với SLT % 31 165 76,54±30,86 VA Lít 1,92 5,58 3,70± 0,86 1,48 5 2,92± 0,88 40 140 DLCO/VA 3,79 % chỉ số DLCO/ VAso với SLT % p min 93 5,84 4,46 ± 0,6 134 109,29 ± 11,7 < 0,05 78,96± 24,36 < 0,05 Bảng 1 cho kết quả thông số khuếch tán phế nang trung bình của người khỏe mạnh là 19,22 ± 4,65. Ở nhóm COPD, DLCO trung bình chỉ được 11,09 ± 4,56, sự sụt giảm khuếch tán khí so với nhóm khỏe mạnh với p < 0,01.Ở nhóm khỏe mạnh DLCO/ VA trung bình 4,46 ± 0,6, (đạt 93 đến 134% so với số lý thuyết). Nhóm BN COPD, DLCO/VA trung bình thấp hơn nhóm người khỏe mạnh 2,92± 0,88, sự khác biệt p< 0,05. 3. Mối liên quan giữa khả năng khuếch tán khí với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 2. Mối liên quan của thông số khuếch tán phế nang mao mạch với nhóm tuổi, chỉ số BMI của bệnh nhân COPD Nhóm tuổi n meanDLCOadj ± SD Chỉ số BMI n meanDLCOadj ± SD 50 - 59 9 11,8± 4,53 Gầy 21 9,63 ± 3,51 60 - 69 30 10,46± 3,99 Trung Bình 26 12,08 ± 5,02 70 - 80 11 12,42± 6,1 Tăng cân 3 13,47 ± 5,95 Tổng 50 11,14± 4,59 Tổng 50 11,14 ± 4,59 P > 0,05 P < 0,05 Nhận xét: Không thấy có mối tương quan giữa thông số khuếch tán và các nhóm tuổi. Ngược lại có mối tương quan thuận giữa thông số khuếch tán phế nang mao mạch và chỉ số BMI. Bảng 3. Mối tương quan giữa thông số khuếch tán phế nang mao mạch và một số chỉ số khí máu PCO2 n MeanDLCOadj ± SD PO2 n MeanDLCOadj ± SD ≤ 45mmHg 41 11,76± 4,77 ≥ 80mmHg 33 12,24± 4,8 >45mmHg 9 8,27± 2,04 <80 mmHg 17 8,99±3,15 Tổng 50 11,14 ± 4,59 Tổng 50 11,14 ± 4,59 P < 0,01 P < 0,01 Nhận xét: Có sự sụt giảm khuếch tán phế nang mao mạch ở bệnh nhân tăng thán và giảm oxy máu động mạch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,01. 142 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học Bảng 4. Mối tương quan giữa thông số khuếch tán phế nang mao mạch với mức độ tắc nghẽn và phân nhóm COPD Độ tắc nghẽn Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng Tổng P n 9 14 20 4 50 MeanDLCOadj ± SD 14,58± 4,86 13,54± 4,53 8,71 ± 3,09 8,8 ± 2,96 11,14 ± 4,59 < 0,05 Phân nhóm COPD A B C D Tổng P n 12 7 6 25 50 MeanDLCOadj ± SD 13,67± 3,52 13,44± 5,47 13,84 ± 6,06 8,62 ± 3,01 11,14 ± 4,59 < 0,01 Nhận xét: Bảng trên cũng cho thấy giữa các nhóm A, B, C thông số khuếch tán là như nhau, nhưng khi sang nhóm D là nhóm nhiều triệu chứng nhiều nguy cơ thì thông số khuếch tán phế nang mao mạch sụt giảm nặng, p< 0,01. IV. BÀN LUẬN 1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân COPD trong nghiên cứu BN COPD nam chiếm tỷ lệ chủ yếu 96% độ tuổi từ 52 trở lên, kết quả trên giống nhiều nghiên cứu đều ghi nhận COPD gặp chủ yếu ở nam giới trên 40 tuổi. Nhóm bệnh nhân COPD có số lượng bệnh nhân gầy khá cao 42%. Nghiên cứu của Mai Xuân Khẩn 2005 cũng cho kết quả tương tự BMI <18 là 38% [1]. Một số tác giả cho rằng bệnh nhân COPD mà có chỉ số BMI thấp do bất kỳ nguyên nhân nào thì tiên lượng cũng xấu và là 1 trong những nguy cơ tử vong cho BN COPD [5],[8]. Nghiên cứu cho thấy BN tắc nghẽn mức độ nặng (GOLD 3) chiếm tỷ lệ cao nhất 42% và một nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu ở nhóm D (nhóm nhiều triệu chứng, nhiều nguy cơ). Như vậy bệnh nhân COPD thường nhập viện ở giai đoạn muộn. 2. Sự suy giảm khả năng khuếch tán phế nang mao mạch của BN COPD Bảng 1 cho kết quả thông số khuếch tán phế nang trung bình của người khỏe mạnh là 19,22 ± 4,65 và đều đạt trên 75% so với số lý thuyết. Như vậy riêng về số lý thuyết DLCO theo tiêu chuẩn của Knudson 1983 dành cho người da vàng áp dụng tính số lý thuyết cho nhóm tình nguyện khỏe mạnh trong nghiên cứu là phù hợp. Thông số khuếch tán của BN COPD thấp hơn so với người tình nguyện khỏe mạnh, 11,09 ± 4,56 so với 19,22 ± 4,65; Tỷ lệ BN có DLCO < 75% số lý thuyết chiếm 62% (31/50 BN), trong đó mức độ giảm nhẹ 14BN 28%, giảm vừa 23%, giảm nặng 4 BN chiếm 8%. Những bệnh nhân giảm vừa và nặng này đều thuộc nhóm bệnh nặng nhiều triệu chứng nhiều nguy cơ. Tỷ lệ DLCO/ VA hay KCO ở nhóm khỏe mạnh đạt trung bình 4,46 ± 0,6, tức đạt từ 93 đến 134% so với số lý thuyết. Ở nhóm bệnh nhân COPD, DLCO trung bình là 10,87 ± 4,1 chỉ đạt 76,53% ± 31% so với số lý thuyết. Như vậy, kết quả trên ghi nhận một sự sụt giảm nghiêm trọng cả về thông số DLCO và chỉ số DLCO/VA ở bệnh nhân COPD so với nhóm khỏe mạnh (p<0,05). Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ở BN COPD có sự giảm khuếch tán CO do giảm từng phần mạch máu đi kèm (phá hủy mao mạch phổi). 3. Mối liên quan giữa khuếch tán phế nang mao mạch và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân COPD Không thấy có mối tương quan giữa thông số khuếch tán và các nhóm tuổi. Ngược lại có mối tương quan thuận giữa thông số khuếch tán phế nang mao mạch và chỉ số BMI. Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng DLCO liên quan mật thiết với chỉ số BMI [5],[8]. Bảng 3, 4 cho thấy sự sụt giảm khuếch tán phế nang mao mạch ở bệnh nhân tăng thán, giảm oxy máu động mạch, sự khác biệt với p< 0,01 và sự giảm dần khả năng khuếch tán phế nang mao mạch dần theo mức độ tắc nghẽn, đặc biệt DLCO giảm mạnh ở nhóm tắc nghẽn vừa và nặng. Giữa các nhóm A,B,Cthông số khuếch tán là như nhau, nhưng khi sang nhóm D là nhóm nhiều triệu chứng nhiều nguy cơ thì thông số khuếch tán phế nang mao mạch sụt giảm nặng, p< 0,01. Như vậy, ngoài thông số thông khí phổi FEV1 có thể nói DLCO cũng là yếu tố quan trọng đóng vai trò tiên lượng mức độ nặng bệnh của BN COPD trên cả mức độ tắc nghẽn Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 143 nghiên cứu khoa học cũng như trên biểu hiện lâm sàng. Kết quả trên cũng đồng thuận với một số nghiên cứu sau: BN COPD, thấy có tới 1/3 số họ có giảm khả năng khuếch tán khí và DLCO giảm có tương quan với độ giảm thể tích phổi, đồng thời độ bão hòa ô xi cũng giảm ở bệnh nhân giảm DLCO và đặc biệt DLCO giảm rõ rệt khi FEV1 < 50%[ 4 ] [7]. Theo Boutou A.K [4], DLCO là yếu tố dự báo tốt nhất cho tỷ lệ tử vong hơn các yếu tố khác như các thể tích (FEV1…), các lưu lượng (FEF25,50,75), PaO2. Bệnh nhân DLCO <27,9% có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân DLCO> 51%. V. KẾT LUẬN Có sự suy giảm khuếch tán phế nang mao mạch ở bệnh nhân COPD, khác biệt với người khỏe mạnh p< 0,05. Đồng thời nghiên cứu cũng ghi nhận mối liên quan thuận giữa giảm khuếch tán mao mạch phế nang với giảm chỉ số BMI, tình trạng giảm oxy máu và mức độ cũng như giai đoạn nặng của bệnh. Từ đó thăm dò khuếch tán khí là rất cần thiết, cần được áp dụng rộng rãi hơn trong quá trình theo dõi, tiên lượng và điều trị cho BN COPD. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mai Xuân Khẩn (2005), Một số đặc điểm lâm sàng, chức năng hô hấp, nội soi và tế bào dịch rửa phế quản của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y. 2. Lê Thị Tuyết Lan (2004), Phương pháp phân tích khí trong máu, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh. 3. Boutou AK et al. (2013) “Lung function indice for predicting mortality in COPD” Eur Respir J. 8. 4. Cerveri, Isa(2004), Clinical investigations – COPD – Assessment of Emphysema in COPD: A functional and radiologic study, CHEST, vol 125 No 5 , p 1714- 1718. 5. Diaz et al. (2015) “BPCO – Emphyseme – DLCO – Tdm6” Respir Med 2015. 6. GOLD (2015) – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention, A guide for Health Care Professionals Updated 2015. 7. Hadeli KO et al (2001), Preditors of oxygen desaturation during submaximal exercise in 8000 patients, CHEST 2001, 120, p88 – 92. 8. Mohsenifar Zab, Robert M (2014) “Measurement of Health Related quality of life in the national emphysema treatmenttrial”, CHEST 2014, 126 (3). 9. Pasche A, Fitting JW (2012) “Interpretaion des explorations fonctionnellles respiratoires”,Forum Med Suisse 12 (26), p525 – 529. 10. Pellegrino R, Viegi G, Brusaaco V and al. (2005) “Interpretative strategies for lung function tests”, Eur Respir Journal 26, p 948 – 968. 11. Wanc. Tan et al. (2003)“COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions”, Respirology 8(2): p 192-198 ABSTRACT DECREASE OF DIFUSING CAPACITY FOR CARBON MONOXIDE (DLCO) OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENTS Objective: To determine the DLCO reference values of 14 healthy adults and 50 COPD patients by Body plethysmography methode at 103 hopital. Identify relationship between DLCO mean values with age, BMI and the severity of obstructive, stades COPD. Methods: Prospective, cross - descriptive. Results: The DLCO mean in patients COPD was 11,09±4,59, decrease than inhealthy adults, was 19,22 ± 4,65 (p< 0,05). There was the relationship between DLCO with BMI, hypercapnie, hypoxemie, and the severity of obstructive, stade of COPD having the statistically significance. Conclusions: the decrease of DLCO mean of patients COPD. There was the relationship between degree of severity of decrease in DLCO and decrease BMI, severity obtructive, hypercapnemie, hypoxemie,... having the statistically significance. Keywords: difusing capacity for carbon monoxide (DLCO), Chronic Obstructive Pulmonary Disease patients, Whole body plethysmographie. 144 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX