Nội dung

SAÊN SOÙC SAU MOÅ Keá thoaïch saên soùc sau moå ñöôïc döï kieán ngay trong khi leân keá hoaïch moå vaø baét ñaàu ñöôïc thöïc hieän ngay trong thì keát thuùc phaãu thuaät. KEÁT THUÙC PHAÃU THUAÄT Sau khi caùc beänh tích trong caùc xoang ñaõ ñöôïc giaûi quyeát xong, tröôùc khi keát thuùc cuoäc moå, phaãu thuaät vieân seõ quan saùt caån thaän phaãu tröôøng, laáy saïch caùc maûnh vuïn nieâm maïc vaø xöông coøn soùt laïi trong hoá moå, ñaùnh giaù khaû naêng chaûy maùu sau moå töø ñoù quyùeát ñònh coù nheùt baác sau moå hay khoâng. Caùc tröôøng hôïp khoâng caàn phaûi nheùt baác sau moå Caùc beänh nhaân coù theå khoâng caàn phaûi nheùt baác trong nhöõng ñieàu kieän sau: Beänh tích khoâng nhieàu Caùc beänh tích ñöôïc giaûi quyeát goïn gheõ, khoâng ñeå laïi nhieàu nieâm maïc xaây xaùt Khoâng coù phaãu thuaät chænh hình cuoán muõi hoaëc vaùch ngaên keøm theo Sau khi caùc thao taùc ñaõ döøng ñöôïc 5 phuùt vaãn khoâng hoá moå hieän töôïng chaûy maùu ñaõ chaám döùt hoaøn toaøn, voøm hoïng chæ ñoùng toaøn maùu ñoâng. Trong tröôøng hôïp khoâng nheùt baác sau moå, phaãu thuaät vieân coù theå bôm môõ khaùng sinh vaøo trong hoá moå trong thì keát thuùc phaãu thuaät. Caùc loaïi thuoác môû naøy coù taùc duïng haïn cheá tình traïng taïo vaãy vaø tình traïng xô dính trong hoá moå Caùc loaïi baác Caùc loaïi baéc muõi coù taùc duïng phoøng choáng chaûy maùu sau moå raát hieäu quaû. coù theå ñöôïc thöïc hieän baèng bieän phaùp ñaët nhöõng mieáng boâng (cottonoid) ñaït vaøo vaøo trong ngoùn tay gaêng roái ñaët vaøo trong khe muõi giöõa. Baác muõi ñöôïc khaâu baèng chæ roài buoäc vaøo nhau vuøng gaàn tieåu truï ñeå traùnh tình traïng baác muõi tuït ra sau vaøo vuøng cöûa muõi sau vaø hít xuoáng hoïng gaây taéc ngheõn ñöôøng thôû. Neáu beänh nhaân ñöôïc thöïc hieän phaãu thuaät vaùch ngaên keøm theo, phaãu thuaät vieân neân ñaët theâm 2 mieáng baác taêng cöôøng giöõa cuoán muõi döôùi vaø vaùch ngaên. Ngaøy nay nhaèm haïn cheá tình traïng phuø neà, xaây xaùt theâm nieâm maïc do baác muõi gaây neân. Moät loaïi vaät lieäu môùi ñaõ ra ñôøi teân laø Merocel. Phaãu thuaät vieân coù theå duøng merocel ñaët vaøo trong hoá moå sau khi keùt thuùc caùc thao taùc ñeå khoáng cheá chaûy maùu vaø ngaên chaën tình traïng xô dính do xöông cuoán muõi giöõa di leäch ra ngoaøi dính vaøo vaùch muõi-xoang. Baác muõi coù theå ñöôïc löu laïi döôùi 24 giôø tuyø theo tình traïng chaûy maùu cuûa beänh nhaân, caùc beänh nhaân ngoaïi truù ñöôïc xuaùt vieän trong ngaøy phaãu thuaät vôùi baác muõi coøn ñöôïc löu laïi trong hoác muõi, vaø taùi khaùm ruùt baác muõi vaøo ngaøy hoâm sau. SAÊN SOÙC BEÄNH NHAÂN NGOAÏI TRUÙ VAØ NOÄI TRUÙ. Moät soá beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò theo cheá ñoä ngoaïi truù vaø xuaát vieän ngay trong ngaøy, nhöng moät soá beänh nhaân khaùc phaûi ñöôïc ñieàu trò theo cheá ñoä noäi truù, sau phaãu thuaät ñöôïc naèm laïi ñeå theo doõi vaø ñieàu chænh moät soá baát thöôøng cho ñeàn khi tình traïng ngöôøi beänh hoaøn toaøn oån ñònh, beänh nhaân seõ ñöôïc xuaát vieän trong caùc ngaøy tieáp theo. Nhöõng beänh nhaân caàn naèm laïi beänh vieän trong ngaøy ñeå theo doõi bao goàm Nhöõng beänh nhaân coù beänh tim maïch Beänh nhaân coù ñöôøng hoâ haáp deã kích thích Beänh nhaân tieåu ñöôøng phuï thuoäc insulin Nhöõng tröôøng hôïp trong ñoù beänh nhaân chöa hoài phuïc toát ñeå coù theå xuaát vieän trong ngaøy 9 Beänh nhaân coù trieäu chöùng buoàn noân, noân, ñau nhieàu, vaãn chöa khoáng cheá ñöôïc 9 Nhöõng beänh nhaân vaãn coøn chaûy maùu nhieàu töø baác muõi. Beänh nhaân chaûy maùu muõi truôùc hoaëc muõi sau phaûi ñöôïc giöõ laïi beänh vieän cho ñeán khi tình traïng chaûy maùu ñöôïc khoáng cheá hoaøn toaøn. Trong laàn taùi khaùm ñaàu tieân, sau khi ruùt heát baác muõi, hoá muõi ñöôïc huùt saïch maùu ñoâng, xòt oxymethozoline vaøo nieâm maïc muõi vaø ñaët laïi baác muõi vaøo trong khe giöõa ñeå khoáng cheá chaûy maùu. Neáu tình traïng chaûy maùu vaãn khoâng ñöôïc khoáng cheá, coù theå ñaët ballon vaøo cöûa muõi sau ñeå phoøng chaûy maùu vaøo hoïng muõi vaø ñaëc baác muõi vôùi kyõ thuaät töông töï. Nhöõng beänh nhaân ñöôïc xöû trí nhö vaäy ñöôïc giöõ laïi beänh vieän theâm 1 ñeâm nöõa. Ngaøy hoâm sau Beänh nhaân ñöôïc ruùt heát baác muõi vaøo vaø neáu tình traïng chaûy maùu khoâng xuaát hieän trong 2 giôø sau ñoù thì coù theå cho beänh nhaân xuaát vieän. Nhöõng beänh nhaân xuaát vieän veà nhaø baèng ñöôøng haøng khoâng hoaëc xe chaïy xa neân ñöôïc giöõ laïi beänh vieän theâm 1 ñeâm. TRÌNH TÖÏ SAÊN SOÙC SAU MOÅ Trình töï saên soùc sau moå cho nhöõng beänh nhaân ñöôïc moå noäi soi muõi-xoang ñöôïc trình baøy trong baûng 5 – 2 Baûng 5 –2 Coâng vieäc Moâ taû phöông phaùp thöïc hieän Nhaäp vieän Nhaäp khoa tai-muõi-hoïng, khaùm beänh vaø laøm caùc xeùt nghieäm tieàn phaãu Tö theá beänh nhaân sau moå Naèm ñaàu cao 300 trong 12 giôø, neáu beänh nhaân khoâng nheùt baác muõi, neân keâ moät ñeäm nöôùc ñaù sau gaùy trong 6 – 8 giôø Ñaët baác muõi Theo doõi maùu thaám baêng, thay baêng khi caàn thieát Trôï hoâ haáp Cho caùc beänh nhaân hoâ haáp keùm thôû oxy Dinh döôûng Khi bn chöa tình haún: truyeàn dòch, khi beänh nhaân ñaõ tænh: aên uoáng theo yeâu caàu cuûa beänh nhaân Khaùng sinh Neân duøng caùc khaùng sinh phoå roäng nhö Augmentin 1g X laàn trong 36 giôø Giaûm ñau TYLENOL No 3 (acetaminophene 300mg + codein 30mg) 1 –2 vieân moãi 3 giôø theo yeâu caàu hoaëc acetaminophene 300mg + proposyphene napsylate 50mg (DARVOCET N - 50) 1 –2 vieâm moãi 3 –4 9 9 9 9 Choáng noân giôø theo yeâu caàu. Neáu beänh nhaân khoâng theå thuoác uoáng coù theå tieâm caùc thuoác giaûm ñau nhö profenid -?mg 2 laàn/ngaøy Coù theå cho beänh nhaân thuoác choáng noân daïng ñaët haäu moân: Prochloperazine 25mg 2 laàn/ngaøy Promethazine HCl 25mg/4-6 giôø Trimethobenzamide 200mg/6 giôø Thuoác choáng noân daïng tieâm baép Prochlomethazine 10mg/1-2 gioø Promethazine 25mg/4-6 giôø Trimethobenzamine HCl 200mg/6 giôø Nghæ ngôi, sinh hoaït treân giöôøng Sinh hoaït Cheá ñoä aên uoáng sau moå Caùc beänh nhaân coù theå uoáng nöôùc neáu khoâng buoàn noân vaø ñaõ hoaøn toaøn tænh taùo. Vôùi beänh nhaân moå döôùi teâ taïi choã, khi beänh nhaân veà khu haäu phaãu coù theå baét ñaàu cho cho uoáng ngay vaø coù theå cho beänh nhaân aên uoáng nhö bình thöôøng sau moå 4 giôø. Nhöõng beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät döôùi meâ neân ñöôïc baét ñaàu aên uoáng vaøo saùng hoâm sau khi phaãu thuaät. Vaán ñeà söû duïng khaùng sinh sau moå Nhöõng beänh nhaân coù beänh tích khoâng nhieàu vaø khoâng coù tình traïng möng muû trong xoang coù theå khoâng caàn khaùng sinh sau 36 giôø haäu phaãu, trong truôøng hôïp caùc beänh nhaân ñang bò vieâm xoang maûn muû ñöôïc duøng khaùng sinh trong voøng 7 ngaøy sau moå. Sau moå, nhieàu beänh nhaân vaãn coøn than phieàn trieäu chöùng nhöùc ñaàu hoaëc caûm giaùc caêng naëng vuøng xoang sau khi tieán haønh phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang nhöng hieám khi beänh nhaân than phieàn ñau nhieàu sau khi phaãu thuaät nhö sau khi traûi qua phaãu thuaät Caldwell Luc kinh ñieån. Thoâng thöôøng sau khi ruùt baác seõ coù ít maùu ró ra töø phaãu tröôøng, löôïng maùu naøy khoâng ñaùng keå vaø seõ chaám döùt trong voøng 20-60 phuùt. Trong khoaûng thôøi gian naøy, baùc só phaãu thuaät caàn höôùng daãn beänh nhaân lau nheï cuøng cöûa muõi, xòt thuoác oxymethazoline vaøo 2 beân hoác muõi vaø thay baêng muõi neáu caàn. Beänh nhaân neân naèm nghó tai giöôøng vaø haïn cheá tuyeät ñoái ñoäng taùc xì muõi maïnh vaø haét hôi neàu coù theå, khi khoâng theå kìm cheá, beänh nhaân neân haét hôi vôùi mieäng haù to nhaèm traùnh tình traïng chaûy maùu thöù phaùt do luoàng khí töø muõi sau thoaùt ra taùc ñoäng maïnh vaøo nieâm maïc gaây neân. THUOÁC DUØNG SAU MOÅ Thuoác duøng sau moå nhaèm muïc tieâu: khoáng cheá caùc trieäu chöùng baát lôïi cuõng nhö haïn cheá bieán chöùng nhieãm truøng sau moå cho ngöôøi beänh. KHAÙNG SINH Neáu trieäu chöùng cuûa tình traïng nhieãm truøng coù treân beänh nhaân chöa coù duøng khaùng sinh tröôùc ñoù thì vieäc duøng caùc khaùng sinh thoâng thöôøng nhö amoxicilline cuõng ñuû hieäu quaû trong phaàn lôùn tröôøng hôïp. Thuoác khaùng sinh augmentin thöôøng ñöôïc söû duïng trong nhöõng tröôøng hôïp nghi ngôø beänh nhaân bò vieâm xoang do caùc vi khuaãn ñeà khaùng vôùi betalactamase hoaëc caùc tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc ñieàu trò baèng khaùng sinh thuoäc nhoùm quinolone, cephalosporin nhöng khoâng hieäu quaû (ñaëc bieät laø caùc tröôøng hôïp vieâm xoang do vi kuaãn Pseudomonas). Nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên dò öùng vôùi betalactamase coù theå thay theá söû duïng bactrim, clarithromycine hoaïc azithromycine. THUOÁC KHAÙNG HISTAMINE Nhöõng beänh nhaân coù tieàn söû dò öùng thöôøng phaûi ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác khaùng dò öùng trong thôøi gian haäu phaãu. Caùc thuoác khaùng dò öùng vöøa coù taùc duïng keùo daøi (>12 giôø) va økhoâng gaây buoàn nguû cuõng nhö moät soá taùc duïng phuï khaùc nhö astemizole thöôøng ñöôïc löïa choïn. Tuy nhieân cuõng caàn löu yù caùc thuoác khaùng dò öùng coù theå laøm nieâm maïc muõi – xoang coâ ñaëc laïi laøm hoaït ñoäng daãn löu caùc chaát dòch sau moå bò ñình treä, aûnh höôûng ñeán söï hoài phuïc nieâm maïc sau moå. THUOÁC LONG ÑAØM Caùc thuoác loaõng ñaøm coù taùc duïng laøm loaõng caùc chaát tieát trong muõi giuùp hieän töôïng daãn löu nieâm maïc ñöôïc deã daøng hôn, thuoác thöôøng ñöôïc duøng cho nhöõng beänh nhaân coù dòch tieát quaù ñaëc sau moå, hoaëc nhöõng beänh nhaân coù phaûn xaï ho keùm. Coù theå duøng caùc thuoác coù Guaifenesin vôùi dextromethorpan (Humibid DM). THUOÁC CO MAÏCH Thuoác co maïch nhôø taùc duïng ngaên caûn tình traïng sung huyeát, phuø neà nieâm maïc vuøng muõi-xoang, giuùp hieän töôïng thoâng khí vaø daãn löu cuûa nieâm maïc ñöôïc caûi thieän, giaûm bôùt caûm giaùc caêng naëng trong muõi sau moå cuõng nhö haïn cheá bieán chöùng xô dính sau moå. Coù nhieàu thuoác laøm co nieâm maïc muõi nhö pseudoephedrine hay phenylpropanolamine vôùi nhieàu noàng ñoä vaø keát hôïp vôùi moät soá chaát loaõng ñaøm hoaëc caùc chaát khaùc. STEROID Taùc duïng giaûm phuø neà, giaûm hieän töôïng dính sau moå Nhö daõ ñeà caäp, nhöõng beänh nhaân coù polyp lan toaû ñöôïc duøng steroid lieàu cao ngay töø ñaàu sau ñoù giaûm lieàu daàn trong nhöõng ngaøy tieáp theo: 80mg trong ngaøy 5 vaø 4 tröôùc moå, 60mg trong ngaøy 3 vaø 2, 40mg tröôøc vaø sau moå 1 ngaøy, 30, 20, 10mg trong nhöõng ngaøy tieáp theo (ngaøy haäp phaãu thöù 2, 3, 4). Coù theå duøng bechlomethasone bôm vaøo trong muõi 4 laàn moãi ngaøy, moãi laàn 2 caùi moãi beân trong tuaàn ñaàu tieân, 3 laàn trong ngaøy trong tuaàn tieáp theo, vaø 2 laàn trong ngaøy trong tuaàn sau doù. Nhöõng tröôøng hôïp polyp taùi phaùt ñöôïc tieâm vaøo 0,5 ml (4mg/ml) moãi 6 tuaàn neáu caàn thieát. HÖÔÙNG DAÃN BEÄNH NHAÂN LUÙC RA VIEÄN Beänh nhaân ñöôïc höôùng daãn caùch röûa muõi, aên uoáng, duøng thuoác vaø sinh hoaït trong thôøi gian haäu phaãu. RÖÛA MUÕI Thöôøng ñöôïc baét ñaàu sau moå 1 tuaàn, moãi ngaøy röûa muõi 2-3 laàn trong 3-6 tuaàn baèng nöôùc muoái sinh lyù. Coù theå töï pha dung dòch röûa muõi bao goàm 240cc nöôùc chín trong 1/3 muoãng cafeù vaø ñeå ôû nhieät ñoä cô theå. Dung dòch alkalol vaø nöôùc caát vôùi tæ leä 1:1 duøng cho nhöõng beänh nhaân coù dòch tieát ñaëc vaø ñoùng vaãy to trong muõi. Syroâ muoái/soña ñöôïc söû duïng cho caùc beänh nhaân vieâm xoang maïn tính, tam chöùng Samster. Dung dòch naøy ñöôïc pha cuøng noàng ñoä vôùi noàng ñoä nöôùc muoái nhöng coù pha theâm 1/3 muoång cafeù soñe vaø 1/3 muoång caøpheâ syroâ pancake, maät ong hoaëc molasses (syroâ laøm dung dòch öu tröông naøy trôû neân deã uoáng hôn). HOAÏT ÑOÄNG Beänh nhaân neáu coù ngheà nghieäp khoâng doøi hoûi phaûi hoaït doäng theå löïc coù theå trôû laïi laøm vieäc sau 2 ngaøy; dtorng tröôøng hôïp phaûi vaän ñoäng theå löïc nhieàu phaûi ñöôïc nghæ ngôi cho ñeán 7 –10 ngaøy sau phaãu thuaät. Beänh nhaân coù theå bôi sau 3 tuaàn nhöng khoâng neân laën trong voøng 6 tuaàn sau phaãu thuaät. TAÙI KHAÙM Beänh nhaân neân khaùm taïi phoøng maïch trong voøng 1 tuaàn sau phaãu thuaät, neáu caàn coù theå heïn taùi khaùm theâm. TUAÀN ÑAÀU TIEÂN Sau moå 1 tuaàn, trong khi taùi khaùm, thuoác co maïch (phenylephrine 1%) vaø thuoác teâ (tetracain 2%) ñöôïc taåm vaøo trong baác ñaët vaøo trong muõi. Sau 10 phuùt, baác muõi ñöôïc laáy ra vaø hoá moå ñöôïc huùt nheï nhaøng ñeå laáy saïch maùu ñoâng. Nhöõng choå xô dính ñöôïc taùch baèng keùo hoaëc dao. Trong nhöøng tröôøng hôïp xô dính nhieàu thì coù theå ñaët moät mieáng phim Xquang vaøo giöõa choã xô dính, khaâu coá ñònh taïi choã vaø laáy ra sau 1 tuaàn. Khi khoâng theå laáy vaãy baèng ñoäng taùc huùt thì khoâng ñöôïc duøng kìm ñeå laáy ra. TRONG TUAÀN THÖÙ HAI VAØ THÖÙ BA Trong nhöõng laàn khaùm laïi, phaãu thuaät vieân caàn tieáp tuïc huùt saïch maùu ñoâng vaø vaãy muõi nhöng vôùi nhöõng khoái moâ hoaïi tôû lôùn thì khoâng neân huùt saïch vì ñoäng taùc naøy coù theå gaây neân chaûy maùu, nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng thích hôïp vôùi ñoäng taùc röûa muõi. ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ Trong haáu heát tröôøng hôïp, hoaït doäng loâng chuyeån seõ hoài phuïc sau moå 6 tuaàn vaø ñaây laø thôøi ñieåm thích hôïp nhaát ñeå ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät.