Nội dung

M u s 16 - CBH BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH … BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN … CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- PHIẾU TRUY LĨNH SỐ TIỀN CHƯA NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG Họ và tên:………………………………………………………………………. Số sổ:……………………… Nơi cư trú:................................................................................................................................. Hưởng chế độ BHXH: ……………………………số tiền:...................................................... Lý do: ........................................................................................................................................ Truy lĩnh từ tháng … năm … đến tháng … năm… Phần truy lĩnh: 1. Từ tháng… năm … đến tháng … năm …: Số tiền: ……………………. 2. … Tổng số tiền truy lĩnh: ……………… Bằng chữ:............................................................................................................................... Nơi lĩnh:................................................................................................................................. Phụ trách bộ phận (ký, ghi rõ họ tên) ...., ngày ... tháng ... năm... GIÁM ĐỐC BHXH … (ký tên, đóng dấu)