Nội dung

Mẫu (Form) NA17 Ban hành kèm theo thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015 Tên cơ sở lưu trú:……………… (1) Địa chỉ:……………………………… Điện thoại: ………………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------…………ngày, ……tháng…… năm……… PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ CHO NGƯỜI NƯỚC NGOÀI Kính gửi:…………………………… Giới tính Sinh ngày, STT Họ Tên Nam Nữ tháng, năm Loại, thời Ngày, Loại, số hạn, số, Quốc cửa khẩu hộ chiếu ngày cấp, tịch nhập (2) cơ quan cấp cảnh (4) thị thực (3) Xác nhận (Của đơn vị tiếp nhận) Mục Tạm trú đích (từ ngày nhập đến ngày) cảnh Đại diện cơ sở lưu trú (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1) Cơ sở lưu trú du lịch, nhà khách, khu nhà ở cho người nước ngoài làm việc, lao động, học tập, thực tập, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhà riêng, hoặc cơ sở lưu trú khác theo quy định của pháp luật. (2): Ghi rõ số, loại hộ chiếu (phổ thông, công vụ...); (3): Nếu nhập cảnh theo diện miễn thị thực thì ghi “Miễn thị thực”; nhập cảnh bằng giấy tờ khác thì ghi rõ theo thứ tự: loại giấy tờ (thị thực, thẻ tạm trú, giấy miễn thị thực, thẻ ABTC), số, thời hạn, ngày cấp, cơ quan cấp. (4): Ghi ngày, tháng, năm, cửa khẩu nhập cảnh lần gần nhất;