Nội dung

PHIẾU KHAI BÁO NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN BỨC XẠ I. CƠ SỞ BỨC XẠ Tên cơ sở bức xạ:……………………………………………………………….. Địa chỉ:…………………………………………………………………………. Điện thoại:………………………..Fax:………………..Email:……………….. II. LÝ LỊCH CÁ NHÂN Họ và tên:………………………….Nam Nữ Ngày tháng năm sinh:…………………………………………………………... Nơi sinh:………………………………………………………………………… Số CMND:……………………….Ngày cấp:…………..Nơi cấp:……………… Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………………….. Địa chỉ hiện nay:……………………………………………………………….. Trình độ đào tạo:…………………………….Chuyên ngành:…………………. Trình độ nghiệp vụ:……………………………………………………………. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:………………………………………. Địa chỉ:…………………………………………………………………………. Điện thoại:……………………………..Fax:………………………………….. Quyết định bổ nhiệm là cán bộ phụ trách an toàn bức xạ số...., ngày ký... Có được đào tạo về an toàn bức xạ không?: Có Không Giấy chứng nhận số:……………………..Ngày:………………………………. Cơ quan cấp:……………………………………………………………………. ...., ngày.... tháng... năm.... NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ (ký tên và ghi rõ họ tên) (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 66