Nội dung

Phụ lục III (Ban hành kèm theo Quyết định số 11/2006/QĐ-BKHCN ngày 01 tháng 6 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ) Mẫu B3 -PĐK CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …….., ngày .... tháng … .năm 200… PHIẾU ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ THỰC HIỆN DỰ ÁN Thuộc Chương trình hỗ trợ phát triển tài sản trí tuệ của doanh nghiệp Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ (*) (Văn phòng Chương trình hỗ trợ phát triển tài sản trí tuệ của doanh nghiệp) 384-386 Nguyễn Trãi, Thanh Xuân, Hà Nội Tổ chức, cá nhân dưới đây đăng ký chủ trì thực hiện dự án: (*) §èi víi dù ¸n do Trung −¬ng uû quyÒn cho ®Þa ph−¬ng qu¶n lý, PhiÕu ®¨ng ký ®−îc göi ®Õn Së Khoa häc vμ C«ng nghÖ tØnh, thμnh phè trùc thuéc Trung −¬ng 1. Tên dự án.......................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Ký mã hiệu:......................................................................................................................... 2. Tổ chức, cá nhân đăng ký chủ trì thực hiện dự án Tên: ..................................................................................................................................... Địa chỉ: ............................................................................................................................... Điện thoại:............................................ Email:................................................................... Số tài khoản: ....................................................................................................................... Đại diện pháp lý (của tổ chức đăng ký chủ trì): ............................................................ 3. Cá nhân đăng ký chủ nhiệm dự án Họ và tên: ........................................... Chức vụ:............................................................... Học hàm:............................................. Học vị:.................................................................. Địa chỉ:................................................. Điện thoại:........................................................... 4. Tài liệu kèm theo (i) Thuyết minh dự án (........... bản); (ii) Lý lịch khoa học của cá nhân đăng ký chủ trì thực hiện dự án và lý lịch khoa học của chủ nhiệm dự án (.........bản); (iii) Thuyết minh về khả năng chủ trì thực hiện dự án của tổ chức, cá nhân đăng ký chủ trì thực hiện dự án (........ bản); (*) §èi víi dù ¸n do Trung −¬ng uû quyÒn cho ®Þa ph−¬ng qu¶n lý, PhiÕu ®¨ng ký ®−îc göi ®Õn Së Khoa häc vμ C«ng nghÖ tØnh, thμnh phè trùc thuéc Trung −¬ng (iv) Tài liệu xác nhận về sự đồng ý của các tổ chức, cá nhân phối hợp thực hiện dự án (......... bản); (v) Tài liệu chứng minh khả năng huy động kinh phí từ nguồn khác để thực hiện dự án (......... bản). Chúng tôi cam đoan những nội dung và thông tin kê khai trong Hồ sơ là đúng sự thật và cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm của tổ chức, cá nhân chủ trì thực hiện dự án khi được tuyển chọn. Cá nhân đăng ký chủ nhiệm dự án Tổ chức, cá nhân đăng ký chủ trì thực hiện dự án (Họ, tên và chữ ký) (Họ, tên, chữ ký và đóng dấu của tổ chức chủ trì) (*) §èi víi dù ¸n do Trung −¬ng uû quyÒn cho ®Þa ph−¬ng qu¶n lý, PhiÕu ®¨ng ký ®−îc göi ®Õn Së Khoa häc vμ C«ng nghÖ tØnh, thμnh phè trùc thuéc Trung −¬ng