Nội dung

ĐÂY LÀ TỜ SỐ TRONG TỔNG SỐ TỜ PHIẾU C - THU THẬP ĐẶC ĐIỂM HỘ NGHÈO VÀ HỘ CẬN NGHÈO NĂM: 201… Mẫu các chữ số điền vào trong ô vuông to Đánh dấu “x” vào trong ô vuông nhỏ Tỉnh/Thành phố: ______________________________ Huyện/Quận: ________________________ Xã/Phường: ________________________ Thôn/Tổ dân phố: ________________________ Khu vực (đánh dấu x vào 1 ô): 1. THÀNH THỊ 2. NÔNG THÔN Số thứ tự hộ (điền số):.......................................................................................... PHẦN I: THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH: 1. Họ và tên chủ hộ (CHỮ IN HOA): _________________________________________________________________________ 2. Số điện thoại của chủ hộ: 3. Số người trong hộ: ............................... 5. Kết quả phân loại hộ: 4. Số điểm của hộ: TỪ PHIẾU B1: ................................. TỪ PHIẾU B2: ........................................................................ ......... 5.1. Theo chuẩn mới Quốc gia (đánh dấu x vào 1 ô): Hộ nghèo 1. QUỐC GIA..................... 2. RIÊNG ĐỊA PHƯƠNG............. 5.2. Theo chuẩn mới địa phương (đánh dấu x vào 1 ô): Hộ cận nghèo Hộ nghèo Hộ cận nghèo 1. TỪ NGHÈO CŨ ................................. 4. TỪ NGHÈO CŨ................. 1. TỪ NGHÈO CŨ ................................. 4. TỪ NGHÈO CŨ ........................ 2. TỪ CẬN NGHÈO CŨ...................... 5. TỪ CẬN NGHÈO CŨ ........ 2. TỪ CẬN NGHÈO CŨ...................... 5. TỪ CẬN NGHÈO CŨ ............... 3. HỘ NGHÈO MỚI .............................. 6. HỘ CẬN NGHÈO MỚI ...... 3. HỘ NGHÈO MỚI .................. 6. HỘ CẬN NGHÈO MỚI........ 6. Tình trạng nhà ở (đánh dấu x vào 1 ô): 1. NHÀ KIÊN CỐ ............... 2. NHÀ BÁN KIÊN CỐ ................. 3. NHÀ THIẾU KIÊN CỐ .......... 4. NHÀ ĐƠN SƠ ......................... 5. CHƯA CÓ NHÀ Ở................. 7. Diện tích ở B/Q đầu người (m2) : ................. 8. Loại hố xí sử dụng (đánh dấu x vào 1 ô): 9. Nước sinh hoạt (đánh dấu x vào 1 ô): 1.TỰ HOẠI, BÁN TỰ HOẠI ....................................................................................................... 1. NƯỚC MÁY, NƯỚC MUA ............................................................ 2. HỐ XÍ THẤM DỘI NƯỚC, HAI NGĂN ........................................................................... 2. GIẾNG KHOAN ............................................................................ _____________________________________ 3. GIẾNG ĐÀO, KHE/MÓ ĐƯỢC BẢO VỆ, NƯỚC MƯA.................. 3. KHÁC (Ghi rõ): 4. NƯỚC KHÁC (Ghi rõ): 10. Điện đang sử dụng (đánh dấu x vào 1 ô): __________________________ 11. Số điện tiêu thụ B/Q hộ/tháng (KW): ........ 1. ĐIỆN LƯỚI .......................................... 2. ĐIỆN MÁY PHÁT ............................ 3. LOẠI ĐIỆN KHÁC ............................. 4. CHƯA CÓ ĐIỆN .............................. 12. Thiết bị thông tin hộ, thành viên đang sử dụng: 13. Các chính sách hộ đang được hưởng: 1. ĐIỆN THOẠI CỐ ĐỊNH, DI DỘNG ..... 2. INTERNET...................... 1. CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ Y TẾ ........................................................ 3. TIVI ................................................... 4. ĐÀI (RADIO) CÁC LOẠI.. 2. HỖ TRỢ NHÀ Ở ........................................................................... 5. MÁY TÍNH ......................................... 3. HỖ TRỢ GIÁO DỤC ..................................................................... 6. LOA ĐÀI TRUYỀN THANH THÔN, XÃ ...................................................... 4. HỖ TRỢ TÍN DỤNG ƯU ĐÃI ........................................................ 5. HỘ TRỢ SẢN XUẤT ..................................................................... Mã cột 9 Mã cột 10 Mã cột 11 1. Mẫu giáo 2.Tiểu học 3.THCS 4.THPT 5.Sơ cấp 6.Trung cấp 7.CĐ, ĐH trở lên 1.Không trình độ 2.Chưa TN tiểu học 3.TN Tiểu học 4.TN THCS 5.TN THPT 6.Sơ cấp 7.Trung cấp 8.CĐ, ĐH trở lên 1.Làm công ăn lương khu vực nhà nước 2.Làm công ăn lương khu vực ngoài nhà nước 3.Tự làm nông, lâm, ngư nghiệp 4.Việc làm khác 5.Chưa có việc làm Mã cột 12 1.Thương binh, bệnh binh 2.Thân nhân Liệt sỹ 3.Nhiễm chất độc hóa học 4.Người có công với CM khác làm Mã cột 17 1.Người có công với CM 2.Hộ nghèo, cận nghèo 3.Người dân tộc thiểu số 4.Loại khác l PHẦN II: THÔNG TIN CÁC THÀNH VIÊN CỦA HỘ: 1.TT 2. Họ và tên (VIẾT IN HOA) 3. Quan hệ với chủ hộ 1.Chủ hộ 2.Vợ, 4.Giới chồng tính 3.Con 1.Nam 4.Cha,mẹ 2.Nữ 5.Ông,bà 6.Cháu 7.Anh,em 8.Khác 5.Số chứng minh nhân dân /Giấy khai sinh 6.Ngày tháng năm sinh CHIỀU GHI SÔ CMND (Giấy khai sinh sử dụng cho trẻ em Ghi: 1 nếu có giấy khai sinh hoặc 2 nếu không có giấy khai sinh vào ô đầu hàng trên) THÁNG NGÀY 7.Dân tộc (Sử dụng bảng mã dân tộc của TCTK) NĂM 8.Tình trạng đi học 1.Có Cột 9 9.Hiện đang học cấp/hệ nào 10.Trình độ học vấn, chuyên môn cao nhất đạt được (Sử dụng 2.Không (Sử dụng bảng mã bảng mã Cột 10 ở trang ở trang một) một) 11.Tình trạng việc làm 12.Đối tượng chính sách (Sử dụng bảng mã ở trang một) (Sử dụng bảng mã ở trang một) 14.Trong năm qua ốm/bệnh nặng có đến cơ sở y tế khám, 1.Có chữa 2.Không bệnh không? 13.Đối tượng Bảo trợ xã hội 1.Có 2.Không 15.Lý do không đi khám, chữa bệnh 1.Ở xa 2.Không có tiền 3.Khác 1 2 3 4 5 6 Điều tra viên (Ký, ghi rõ họ tên) Chủ hộ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày … tháng … năm 201… Trưởng ban giảm nghèo cấp xã (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 16.Thẻ BHYT 1.Có 2.Không 17.Loại thẻ BHYT (Sử dụng bảng mã ở trang một)