Nội dung

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MUÕI-XOANG LÖÔÏC SÖÛ PHAÙT TRIEÅN KYÕ THUAÄT MOÅ NOÄI SOI MUÕI XOANG Töø naêm 1978, phaãu thuaät ñieàu trò beänh lyù vuøng muõi-xoang ñaõ thay ñoåi ñaùng keá sau 2 coâng trình nghieân cöùu cuûa 2 taùc giaû: Messerklinger (AÙo) vaø Wigand (Ñöùc) veà öùng duïng kyõ thuaät noäi soi trong phaãu thuaät caùc xoang caïnh muõi. Kyõ thuaät naøy nhanh choùng chöùng toû caùc öu ñieåm vöôït troäi veà vieäc gia taêng ñoä chieáu saùng vaø khaû naêng quan saùt caùc moác giaûi phaãu trong hoác muõi vaø tính öu vieät trong khaû naêng quan saùt caùc ngaùch naèm khuaát saâu trong hoác muõi. Taïi Hoa Kyø, töø 1985, sau caùc baùo caùo cuûa Kennedy vaø Stammberger veà coâng trình nghieân cöùu veà öùng duïng oáng noäi soi cöùng ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò caùc beänh tích vuøng muõi xoang, kyõ thuaät noäi soi muõi-xoang baét ñaàu lan truyeàn vaø phaùt trieån maïnh meõ treân khaép theá giôùi, taïo neân nhieàu tröôøng phaùi lôùn cho ñeán ngaøy nay. Phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang coù nhöõng tieán boä quan troïng laø nhôø söï ra ñôøi cuûa 3 thaønh töïu giöõ vai troø cô sôû cho lyù thuyeát phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang chöùc naêng, ñoù laø: (1) Kyõ thuaät noäi soi chaån ñoaùn, (2) Sinh lyù vaø sinh lyù beänh cuûa phöùc hôïp loã thoâng muõi-xoang, vaø (3) Phim CT (tö theá coronal vaø axial). Kyõ thuaät noäi soi chaån ñoaùn cung caáp caùc thoâng tin coù giaù trò, giuùp thaày thuoác ñaùnh giaù tình traïng beänh lyù vuøng muõi- xoang. Quang tröôøng noäi soi ñöôïc chieáu saùng vaø roõ neùt, giuùp baùc só tai-muõi-hoïng deã daøng tieáp caän vaø ñaùnh giaù moät caùch chính xaùc caùc beänh lyù saâu trong hoác muõi, ñaëc bieät laø vuøng phöùc hôïp loã thoâng muõi-xoang - moät vuøng heïp ôû khe muõi giöõa, naèm giöõa xöông cuoán muõi giöõa vaø thaønh ngoaøi hoác muõi. Phöùc hôïp loã thoâng muõi-xoang laø vuøng giaûi phaãu coù caáu taïo heát söùc phöùc taïp, laø nôi daãn löu cuûa caùc xoang caïnh muõi (xoang haøm, xoang saøng, xoang traùn), khi taéc ngheõn seõ gaây neân hieän töôïng öù ñoïng, phuø neà vaø taéc ngheõn hôn nöõa, daãn ñeán tình traïng vieâm xoang maïn hoaëc taùi phaùt. Hình aûnh phim CT vuøng muõi-xoang cuõng ñoùng goùp quan troïng cho vieäc chaån ñoaùn tình traïng vieâm xoang. Phim CT chuaån coù theå cung caáp cho phaãu thuaät vieân caùc thoâng tin chính xaùc veà caáu truùc giaûi phaãu cuûa caùc xoang caïnh muõi, ñònh vò beänh tích, xaây döïng keá hoaïch phaãu thuaät, vaø quan troïng hôn nöõa laø phim CT coøn coù khaû naêng baùo tröôùc cho caùc phaãu thuaät vieân moät soá caáu truùc giaûi phaãu baát thöôøng hoaëc caùc choã khoâng coù caáu taïo xöông treân vuøng traàn xoang saøng, thaønh trong oå maét coù theå gaây neân caùc bieán chöùng trong khi tieán haønh phaãu thuaät. Messerklinger laø ngöôøi ñaàu tieân chöùng minh raèng söï taéc ngheõn caùc loã thoâng töï nhieân cuûa xoang haøm chính laø nguyeân nhaân gaây neân tình traïng vieâm xoang haøm, vaø caàn môû roäng loã thoâng ñeå taùi laäp hieän töôïng thoâng khí, ñaãn löu xoang haøm vaøo hoác muõi. Döïa treân lyù thuyeát cuûa Messerlkinger coù keát hôïp vôùi quaù trình nghieân cöùu cuûa rieâng mình, Kennedy vaø Stammberger ñaõ ñeà ra phöông phaùp moå baûo toàn goïi laø phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang chöùc naêng (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery). Muïc tieâu chính cuûa phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang chöùc naêng laø phuïc hoài söï thoâng khí vaø daãn löu phöùc hôïp loã thoâng muõi-xoang giuùp cho nieâm maïc trong caùc xoang töï hoài phuïc veà caáu truùc vaø chöùc naêng. Cho ñeán nay, ñaõ coù raát nhieàu phöông phaùp moå noäi soi muõi-xoang ñöôïc thöïc hieän treân laâm saøng vaø trong giaûng daïy. Vaán ñeà choïn löïa phöông phaùp phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo tình traïng beänh vieâm xoang, caùc duïng cuï phaãu thuaät, kinh nghieäm vaø tröôøng phaùi ñaøo taïo cuûa caùc phaãu thuaät vieân. Trong chöông naøy chuùng giôùi thieäu moät soá ñieåm quan troïng trong khi tieán haønh moå noäi soi muõi-xoang, trình baøy 3 phöông phaùp tieáp caän vaøo meâ ñaïo saøng qua noäi soi, kyõ thuaät gaây teâ trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang, caùc böôùc phaãu thuaät, phoøng vaø xöû trí bieán chöùng chaûy maùu, vaø phöông phaùp saên soùc sau moå. BA PHÖÔNG PHAÙP PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MUÕI-XOANG Töø nöûa sau cuûa theá kyû XX, coù nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät xoang saøng ñöôïc giôùi thieäu, qua ñoù ngöôøi ta chia kyõ thuaät moå xoang thaønh 3 phöông phaùp chính. Vieäc choïn löïa phöông phaùp thích hôïp phuï thuoäc vaøo beänh tích cuûa beänh nhaân naëng hay khoâng, nguyeân nhaân gaây beänh, tröôøng phaùi phaãu thuaät vaø trình ñoä thoâng thaïo kyõ thuaät cuûa phaãu thuaät vieân. MOÅ NOÄI SOI MUÕI-XOANG 2 TAY QUA MAØN HÌNH Laø phöông phaùp ñöôïc taùc giaû May moâ taû ñaàu tieân, phaãu thuaät vieân thao taùc qua maøn hình vaø söû duïng 2 tay trong khi phaãu thuaät. Qui trình thöïc hieän Trong khi tieán haønh, phaãu thuaät vieân vaø ngöôøi phuï cuøng quan saùt caùc caáu truùc giaûi phaãu vuøng muõi-xoang qua maøn hình ti vi. Ngöôøi phuï coù nhieäm vuï ñöa oáng noäi soi vaøo muõi, ñeán vuøng caàn thao taùc tuøy theo yeâu caàu cuûa phaãu thuaät vieân vaø giöõ oáng noäi soi coá ñònh. Khaû naêng phoùng ñaïi vaø chaát löôïng toát cuûa caùc hình aûnh treân maøn hình coù yù nghóa giuùp phaãu thuaät vieân quan saùt toát hôn vaø ñôõ moûi maét hôn so vôùi khi quan saùt tröïc tieáp qua oáng noäi soi. Ngoaøi ra, trong quaù trình phaãu thuaät, ngöôøi phuï coù theå duøng moät tay coøn laïi ñeå giuùp phaãu thuaät vieân trong caùc thao taùc nhö huùt dòch, bôm röûa phaãu tröôøng, lau saïch ñaàu oáng noäi soi môø do dính maùu hay chaát dòch. Ñöôïc tham gia moät caùch tích cöïc trong suoát quaù trình phaãu thuaät, ngöôøi phuï nhanh choùng laøm quen vôùi caùc thao taùc, naém vöõng caùc khaâu phaãu thuaät vaø caáu truùc giaûi phaãu cuûa vuøng meâ ñaïo saøng, nhôø vaäy seõ tích luõy ñöôïc nhieàu kinh nghieäm toát cho vieäc thöïc hieän caùc laàn phaãu thuaät tieáp theo. thuaät Vôùi phaãu thuaät vieân, nhôø ñöôïc ngöôøi phuï caàm giöõ oáng noäi soi, coù nhieàu thuaän lôïi hôn trong khi tieán haønh môû roäng loã thoâng xoang haøm vaø tieán haønh caùc böôùc phaãu thuaät khaùc, nhaát laø trong nhöõng tröôøng hôïp coù chaûy maùu trong moå nhieàu. Trong tröôøng hôïp noäi soi xoang haøm qua hoá nanh, sau khi duøng trocar moät loã choïc ôû maët tröôùc xoang haøm (hoá nanh), ngöôøi phuï ñöa oáng noäi soi vaøo trong loøng xoang haøm trong khi phaãu thuaät vieân tieán haønh môû roäng loã thoâng xoang haøm vôùi caùc duïng cuï thích hôïp ñöa qua ñöôøng muõi trong ñoàng thôøi quan saùt caùc thao taùc töø beân trong xoang haøm qua hình aûnh ñöôïc truyeàn töø oáng noäi soi leân maøn hình. Vì vaäy, phaãu thuaät vieân coù theå bieát chaéc mình ñang tieáp caän ñuùng vuøng loã thoâng töï nhieân cuûa xoang haøm. Maët khaùc, neáu coù ít maùu töôi trong xoang haøm, phaãu thuaät vieân coù theå nhìn thaáy moät daây maùu chaïy töø trong loøng xoang haøm daãn ñeán vuøng loã thoâng töï nhieân cuûa xoang haøm. Vò trí cuûa loã thoâng xoang haøm laø ngay beân döôùi xöông giaáy; vì theá, khi phaãu thuaät vieân ñaõ ñònh vò ñöôïc loã thoâng xoang haøm thì vieäc xaùc ñònh ñöôïc thaønh trong oå maét seõ deã daøng hôn, seõ haïn cheá ñöôïc bieán chöùng toån thöông xöông giaáy do thao taùc phaãu thuaät. Trong phaãu thuaät noäi soi, maët laêng kính cuûa oáng noäi soi thöôøng dính maùu gaây caûn trôû vieäc quan saùt hoá moå. Phaãu thuaät vieân coù theå thöôøng xuyeân laøm saïch maët laêng kính baèng caùch bôm röûa phaãu tröôøng vôùi nöôùc muoái sinh lyù. Tröôùc khi bôm röûa, ñeå traùnh tình traïng dung dòch röûa phaãu tröôøng chaûy ra sau vaø bò hít vaøo ñöôøng thôû, beänh nhaân ñöôïc ñaët moät boùng hôi ôû voøm hoïng (boùng hôi cuûa oáng thoâng Foley). Boùng ñöôïc ñöa vaøo muõi, theo höôùng saùt saøn muõi ñeán vuøng voøm hoïng vaø ñöôïc bôm vaøo khoaûng 5cc nöôùc muoái. Sau khi ñaõ bôm nöôùc vaøo boùng, keùo ngöôïc duïng cuï ra muõi vaø bít vaøo loã muõi sau. Ñaàu cao su thöøa cuûa oáng thoâng (ngay treân boùng) ñöôïc caét ñi ñeå khoâng laøm beänh nhaân khoù chòu, ñuoâi oáng thoâng ñöôïc noái vaøo trong maùy huùt ñeå huùt saïch chaát dòch coøm laïi thoaùt ñöôïc qua boùng xuoáng ñöôøng thôû. Phaãu thuaät noäi soi caùc xoang qua maøn hình ti vi coù haïn cheá laø khoâng cho thò tröôøng ba chieàu (thieáu ñoä saâu cuûa phaãu tröôøng) nhö thò tröôøng qua kính hieån vi; ñeå giaûi quyeát thieáu soùt naøy, phaãu thuaät vieân neân thöôøng xuyeân duøng oáng huùt thaêm doø vaø ñaùnh giaù ñoä saâu cuûa phaãu tröôøng trong meâ ñaïo saøng. MOÅ NOÄI SOI MUÕI-XOANG 2 TAY QUA KÍNH HIEÅN VI Ñöôïc Draf moâ taû, kyõ thuaät moå xoang qua muõi ñöôïc thöïc hieän qua thò tröôøng cuûa kính hieån vi phaãu thuaät. Kyõ thuaät naøy coù moät öu ñieåm laø phaãu tröôøng ñöôïc phoùng ñaïi, hình aûnh raát roõ neùt vaø cho moät thò tröôøng 3 chieàu treân phaãu tröôøng, moät öu ñieåm khaùc laø vôùi kyõ thuaät naøy, phaãu thuaät vieân coù theå thöïc hieän phaãu thuaät baèng caû 2 tay. Ñieåm haïn cheá cuûa phaãu thuaät noäi soi qua kính hieån vi laø khoâng theå nhìn ñöôïc vaøo trong caùc ngaùch naèm saâu trong hoác muõi, maët khaùc baûn thaân thao taùc ñöa duïng cuï vaøo trong hoác muõi cuõng caûn trôû taàm quan saùt cuûa phaãu thuaät vieân. Moät baát lôïi khaùc cuûa phaãu thuaät noäi soi qua kính hieån vi laø khoâng theå thöïc hieän vôùi gaây teâ taïi choã vì khi duøng duïng cuï banh muõi deå boäc loä phaãu tröôøng seõ gaây caûm giaùc raát khoù chòu cho beänh nhaân duø ñöôïc gaây teâ caån thaän tröôùc ñoù. MOÅ NOÄI SOI MUÕI-XOANG QUA CAÙC XOANG Coù 2 kyõ thuaät moå noäi soi muõi-xoang qua caùc xoang chính ñöôïc goïi teân laø kyõ thuaät sautröôùc cuûa Wigand vaø kyõ thuaät moå tröôùc-sau cuûa Kennedy. Kyõ thuaät cuûa Wigand Kyõ thuaät cuûa Wigand coù ñieåm ñaëc tröng laø caét moät phaàn xöông cuoán muõi giöõa ñeå tìm vaø môû roäng loã thoâng töï nhieân cuûa xoang böôùm. Töø xoang böôùm, phaãu thuaät vieân seõ môû roäng meâ ñaïo saøng töø sau ra tröôùc ñeå boäc loä toaøn boä phöùc hôïp saøng böôùm. Sau cuøng, xoang haøm vaø xoang traùn seõ ñöôïc tìm vaø môû roäng. Kyõ thuaät moå cuûa Wigand coù moät soá ñieåm gioáng vôùi kyõ thuaät cuûa Goldman tröôùc ñoù ñöôïc moâ taû trong coâng trình: “Toång keát keát quaû phaãu thuaät cuûa 1.000 tröôøng hôïp trong loâ nghieân cöùu, trình baøy naêm 1979”. Ñieåm khaùc bieät duy nhaát cuûa kyõ thuaät naøy laø duøng oáng noäi soi thay vì ñeøn clar. Kyõ thuaät naøy khaùc vôùi kyõ thuaät cuûa Kennedy vaø Stammberger (xöông cuoán muõi giöõa ñöôïc baûo toàn ñeå traùnh caùc tai bieán, nhaát laø toån thöông maûnh saøng). Kyõ thuaät moå noäi soi töø sau ra tröôùc cuûa Wigand coù caùc haïn cheá nhö: phaù huûy caùc moác giaûi phaãu quan troïng nhö cuoán muõi giöõa vaø caùc moâ coøn bình thöôøng; do vaäy kyõ thuaät naøy khoâng thích hôïp cho caùc tröôøng hôïp vieâm xoang caáp taùi phaùt vì phaàn lôùn trong nhöõng tröôøng hôïp naøy beänh tích chæ khu truù chuû yeáu ôû caùc teá baøo saøng tröôùc. Tuy vaäy, kyõ thuaät moå cuûa Wigand laïi toû ra raát thích hôïp vôùi nhöõng tröôøng hôïp moå laïi (caùc moác giaûi phaãu, ñaëc bieät laø xöông cuoán muõi giöõa ñaõ maát do phaãu thuaät laàn tröôùc), nhöõng tröôøng hôïp vieâm xoang polyp muõi to (beänh tích che laáp caùc moác giaûi phaãu quan troïng nhö moûm moùc, boùng saøng…). Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, phaãu thuaät vieân khoù coù theå thaêm doø loã thoâng xoang haøm ñeå môû roäng moät caùch an toaøn, qua ñoù tìm xöông giaáy - moät moác giaûi phaãu quan troïng trong kyõ thuaät moå töø tröôùc ra sau cuûa Kennedy. Vôùi kyõ thuaät cuûa Wigand, moät phaàn xöông cuoán muõi giöõa ñöôïc laáy ñi seõ taïo thuaän lôïi cho vieäc môû roäng phaãu tröôøng, giuùp nhìn thaáy caùc moác giaûi phaãu trong hoác muõi roõ vaø thao taùc thuaän lôïi hôn, goùp phaàn traùnh laøm thöông toån caùc caáu truùc quan troïng. Trong kyõ thuaät cuûa Wigand, ñeå coù theå tieáp caän vaøo trong xoang saøng sau moät caùch an toaøn hôn, phaãu thuaät vieân caàn xaùc ñònh caùc moác giaûi phaãu quan troïng (nhö vaùch ngaên, cung cöûa muõi sau, choã baùm sau cuûa phaàn ñuoâi cuoán muõi giöõa vaø thaønh tröôùc xoang böôùm) tröôùc khi phaù vôõ thaønh tröôùc xoang böôùm. Sau khi ñaõ môû roäng loã thoâng xoang böôùm, phaãu thuaät vieân seõ laáy traàn vaø thaønh ngoaøi cuûa xoang böôùm laøm moác öôùc ñònh traàn vaø thaønh ngoaøi cuûa xoang saøng, töø ñoù thöïc hieän caùc thao taùc naïo saøng theo höôùng töø sau ra tröôùc. Kyõ thuaät cuûa Kenedy (Seõ ñöôïc trình baøy chi tieát trong chöông döôùi ñaây) Choïn löïa phöông phaùp moå noäi soi muõi-xoang thích hôïp Khoâng coù phöông phaùp phaãu thuaät naøo coù theå tieáp caän öu theá nhaát cho taát caû caùc beänh lyù xoang. Phaãu thuaät vieân muõi-xoang khoâng caàn phaûi luyeän thuaàn thuïc vaø thöïc hieän taát caû caùc kyõ thuaät moå maø chæ neân chuyeân taâm thöïc hieän moät kyõ thuaät, vaø coù khaû naêng thöïc hieän toát caùc kyõ thuaät khaùc ñeå coù theå aùp duïng cho moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät. Noùi chung, caùc kyõ thuaät thuaät moå neâu treân ñeàu höôùng veà moät muïc tieâu cuoái cuøng ñoù laø laáy boû beänh tích, taùi laäp daãn löu vaø thoâng khí caùc xoang laøm giaûm bôùt caùc trieäu chöùng khoù chòu cho beänh nhaân, taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho heä thoáng nieâm maïc vuøng muõi-xoang hoài phuïc veà bình thöôøng. KYÕ THUAÄT MOÅ NAÏO SAØNG TRÖÔÙC-SAU CUÛA KENEDY CHUAÅN BÒ TRÖÔÙC MOÅ Tröôùc khi thöïc hieän phaãu thuaät, phaãu thuaät vieân caàn ñaùnh giaù caån thaän caùc phim chuïp tröôùc moå nhaát laø phim CT ñeå töø ñoù choïn löïa phöông phaùp phaãu thuaät thích hôïp. Hình 6.1 minh hoïc phöông phaùp xeáp loaïi vieâm xoang theo keát quaû chuïp phim CT ñang ñöôïc chuùng toâi aùp duïng ñeå ñaùnh giaù beänh tích vaø choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp. Hình 6.1: minh hoaï phöông phaùp ñaùnh giaù beänh tích theo phim CT muõi-xoang: A: xoang traùn, teá baøo agger nasi, pheãu saøng-moûm moùc, boùng saøng, xoang haøm vaø saøng tröôùc. B: saøng sau. C. xoang böôm. D. hình aûnh treân phim axial cho thaáy lieân quan giö4a xoang saøng sau, xoang böôùm, thaàn kinh thò vaø ñoäng maïch caûnh trong. Caùc beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù theo moät beänh aùn maãu (phaàn phuï luïc) bao goàm beänh ôû beân phaûi, beân traùi, hay caû 2 beân theo tieâu chí 1+: beänh lyù khu truù ôû phöùc hôïp loã thoâng muõi xoang, 2+ môø khoâng hoaøn toaøn moät hay hôn moät xoang (traùn, haøm, böôùm), 3+ môø hoaøn toaøn moät hoaëc nhieàu xoang, nhöng khoâng môø hoaøn toaøn taát caû caùc xoang, 4+ môø hoaøn toaøn taát caû caùc xoang. NHÖÕNG ÑIEÅM ÑAËC BIEÄT NEÂN ÑÖÔÏC LÖU YÙ TRÖÔÙC MOÅ Nhöõng ñieåm quan troïng tröôùc moå Moät soá beänh nhaân ñaëc bieät caàn phaûi ñöôïc phaùt hieän vaø thöïc hieän moät cheá ñoä ñieàu trò tröôùc moå thích hôïp goàm: (1) Beänh nhaân coù tieàn caên deã kích thích ñöôøng thôû, co thaét pheá quaûn. (2) Beänh nhaân coù vieâm xoang polyp muõi to, vieâm xoang muû caáp. (3) Beänh nhaân cao huyeát aùp beänh tim maïch. (4) Beänh nhaân ñang söû duïng caùc thuoác coù taùc duïng phuï laøm taêng thôøi gian chaûy maùu. Caùc beänh nhaân coù tieàn caên deã kích thích ñöôøng thôû, co thaét pheá quaûn phaûi ñöôïc nhaäp vieän tröôùc moå 1 ngaøy ñeå ñöôïc ñieàu trò beänh lyù ñöôøng thôû. Nhöõng beänh nhaân naøy (goàm caû caùc beänh nhaân ñaõ söû duïng steroid ñöôøng uoáng tröôùc moå) phaûi ñöôïc duøng 1 lieàu hydrocortisone 100mg tieâm maïch tröôùc moå. Nhöõng beänh nhaân coù polyp to (ñoä 2 trôû leân) ñöôïc söû duïng corticoid (prednisone: 80mg/4-5 ngaøy tröôùc moå, 60mg/2 ngaøy tröôùc moå, 40mg trong ngaøy tröôùc moå vaø ngaøy haäu phaãu 1, giaûm daàn xuoáng coøn 30-20mg vaø 10mg trong caùc ngaøy haäu phaãu 2, 3 vaø 4. Trong ngaøy moå, beänh nhaân ñöôïc duøng 40mg methylprednisolone tieâm maïch (thuoác coù taùc duïng daøi hôn vaø ít gaây phaûn öùng phuï). Nhöõng beänh nhaân coù vieâm xoang muû caáp phaûi ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp trong 10 ngaøy tröôùc moå. Nhöõng beänh nhaân coù beänh tim maïch hay cao huyeát aùp phaûi ñöôïc hoäi chaån vaø ñieàu trò; vieäc phaãu thuaät phaûi ñöôïc hoaõn cho ñeán khi tình traïng tim maïch oån ñònh, huyeát aùp trôû veà trò soá an toaøn trong ngaøy phaãu thuaät. Nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên duøng moät soá thuoác coù theå laøm taêng thôøi gian chaûy maùu nhö aspirin vaø caùc thuoác khaùng vieâm khoâng steroid phaûi ñöôïc ngöng tröôùc khi moå moät thôøi gian thích hôïp. Nhöõng ñieåm quan troïng caàn ñöôïc thöïc hieän ngay tröôùc moå Tröôùc moå 20 phuùt, beänh nhaân ñöôïc duøng thuoác tieàn meâ thích hôïp (xem chöông voâ caûm) vaø caùc thuoác co maïch taïi choã (coù theå duøng afrin 0,05%). Caùc thuoác co maïch taïi choã laøm nieâm maïc hoác muõi co laïi, hoác muõi roäng ra, giaûm chaûy maùu. Ngoaøi ra, caùc thuoác co maïch taïi choã coøn laøm chaäm quaù trình haáp thu thuoác teâ ñöôïc ñaët treân nieâm maïc sau ñoù. Nhöõng ñieåm quan troïng trong phoøng moå Trong phoøng moå phaûi coù ñeøn ñoïc phim ôû vò trí ñoái dieän vôùi phaãu thuaät vieân. Phim CT phaûi coù trong phoøng moå, nôi phaãu thuaät vieân deã daøng nhìn thaáy trong cuoäc moå (khi caàn thieát phaûi ñaùnh giaù laïi söï töông quan giöõa caùc moác giaûi phaãu trong quaù trình phaãu thuaät). Khi beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñöa ñeán phoøng moå, nhaân vieân gaây meâ caàn thieát laäp ngay moät ñöôøng truyeàn. Neáu beänh nhaân ñang bò vieâm xoang nhieãm truøng caáp thì thuoác khaùng sinh caàn coù phoå thích hôïp ñieàu trò vi khuaãn gaây vieâm xoang phaûi ñöôïc truyeàn tónh maïch ngay, lieàu thöù hai seõ ñöôïc cho trong thôøi gian haäu phaãu. Trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang, phaãu thuaät vieân khoâng caàn thieát phaûi röûa vaø saùt truøng quaù caån thaän vuøng maët beänh nhaân tröôùc khi moå vì baûn thaân moâi tröôøng trong muõi ñaõ laø moâi tröôøng höõu khuaån. Khi traûi saêng phaãu tröôøng, nhaân vieân phuï moå caàn nhôù khoâng neân ñeå khaên che kín vuøng 2 maét trong tröôøng hôïp moå noäi soi muõi-xoang ñeå phaãu thuaät vieân coù theå phaùt hieän kòp thôøi nhöõng daáu hieäu cuûa tình traïng toån thuông oå maét nhö :baàm maùu, ñoàng töû di ñoäng baát thöôøng khi khi moå, traøn khí oå maét, giaõn ñoàng töû, giôùi haïn vaän ñoäng nhaõn caàu vaø gia taêng nhaõn aùp. Tröôùc moå, phaãu thuaät vieân neân cho beänh nhaân ñi khaùm thò löïc, kích thöôùc vaø phaûn xaï ñoàng töû vaø vaän ñoäng cuûa caùc cô vaän nhaõn. Sau moå, caùc thuû thuaät naøy ñöôïc laäp laïi trong thôøi gian haäu phaãu. CHOÏN LÖÏA PHÖÔNG PHAÙP VOÂ CAÛM TRONG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MUÕIXOANG Ngoaøi nhöõng hieåu bieát veà kyõ thuaät voâ caûm ñaõ ñöôïc trình baøy, phaãu thuaät vieân caàn phaûi chuû ñoäng choïn löïa phöông phaùp voâ caûm thích hôïp cho töøng beänh nhaân cuûa mình. Vieäc choïn löïa phöông phaùp voâ caûm cho töøng tröôøng hôïp cuï theå phuï thuoäc vaøo: 9 Möùc ñoä beänh tích cuûa beänh nhaân. 9 Tieàn caên cuûa beänh nhaân. 9 Phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc döï kieán. 9 Choïn löïa cuûa ngöôøi beänh (ñaây laø yeáu toá quan troïng nhaát, neáu beänh nhaân laø treû em hoaëc sôï ñau, khoâng hôïp taùc thì phöông phaùp duy nhaát ñöôïc choïn laø phöông phaùp meâ noäi khí quaûn). Voâ caûm teâ taïi choã Haàu heát nhöõng tröôøng hôïp vieâm xoang nheï ñeàu coù theå phaãu thuaät noäi soi vôùi voâ caûm teâ taïi choã. Voâ caûm teâ taïi choã coù 2 öu ñieåm chính: (1) Baûo ñaûm tính an toaøn cho phaãu thuaät: khi phaãu thuaät vieân phaãu tích ñeán nhöõng vuøng nguy hieåm nhö: xöông giaáy, traàn xoang saøng, maët tröôùc xoang böôùm, beänh nhaân seõ caûm thaáy ñau hôn vaø ñieàu ñoù laø ñaáu hieäu caûnh baùo cho phaãu thuaät vieân; (2) Haäu phaãu nheï nhaøng, cho pheùp beänh nhaân hoài tónh sôùm, xuaát vieän sôùm hôn so vôùi voâ caûm meâ noäi khí quaûn. Phöông phaùp phaãu thuaät vôùi voâ caûm teâ taïi choã thích hôïp cho nhöõng beänh nhaân coù beänh tích khu truù trong vuøng moûm moùc, boùng saøng vaø xoang saøng tröôùc. Voâ caûm teâ taïi choã toû ra an toaøn doái vôùi nhöõng tröôøng hôïp moå maø vieäc xaùc ñònh caùc moác giaûi phaãu khoù khaên, nhaát laø trong caùc tröôøng hôïp vieâm xoang ñaõ moå, taùi phaùt phaûi moå laïi. Tröôøng hôïp beänh nhaân trong laàn phaãu thuaät tröôùc ñoù (phaãu thuaät Caldwell Luc, phaãu thuaät môû thoâng xoang haøm ra muõi, hoaëc phaãu thuaät caét polyp muõi) ñaõ phaûi chòu nhieàu ñau ñôùn do gaây teâ khoâng ñuùng hoaëc khoâng ñuû khoáng cheá caûm giaùc ñau; caùc beänh nhaân naøy raát sôï kinh nghieäm ñau ñôùn aáy seõ laäp laïi vaø hoï caàn ñöôïc phaãu thuaät vôùi meâ noäi khí quaûn. Voâ caûm meâ noäi khí quaûn Voâ caûm meâ noäi khí quaûn thích hôïp cho nhöõng tröôøng hôïp: (1) Vieâm xoang polyp muõi lan toûa (ñoä III, ñoä IV). (2) Vieâm xoang muû caáp. (3) Treû em. (4) Coù tieàn caên phaãu thuaät vôùi seïo dính nhieàu trong muõi (hieän töôïng xô dính ngaên caûn thuoác teâ ngaám vaøo moâ beân döôùi). (5) Coù beänh tích nhieàu, döï kieán thôøi gian phaãu thuaät keùo daøi > 2 giôø (thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ khoaûng 1g 30 -2 giôø). (6) Coù ñöôøng hoâ haáp deã kích thích (suyeãn, tam chöùng WIDAL) caàn traùnh tình traïng kích thích ñöôøng thôû do dòch hoaëc maùu töø treân muõi xuoáng ñöôøng thôû coù theå xaûy ra khi voâ caûm teâ taïi choã. Thuoác co maïch Ñeå giöõ phaãu tröôøng luoân saïch, giaûm löôïng maùu maát trong khi moå, coù theå söû duïng thuoác co maïch keát hôïp vôùi thuoác teâ trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang. Tröôùc khi vaøo trong phoøng moå, beänh nhaân caàn ñöôïc xòt oxymethazoline 0,05% vaøo 2 beân hoác muõi ñeå laøm co nieâm maïc muõi. Neáu beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät döôùi teâ taïi choã, thuoác cocain (neáu coù) seõ ñöôïc aùp vaøo nieâm maïc hoác muõi nhaèm laøm co nieâm maïc muõi vaø giaûm ñau taïi choã. Ñeå traùnh söû duïng nhaàm laãn cocain vôùi lidocain, thuoác cocain neân ñöôïc pha vôùi dung dòch xanh methylen. Cocain ñöôïc taåm vaøo baác muõi, baác muõi ñöôïc ñaët vaøo moãi beân muõi 2 mieáng ñeå bao phuû beà maët vaùch ngaên vaø cuoán muõi, baûo ñaûm aùp vaøo toaøn boä nieâm maïc töø treân traàn hoác muõi xuoáng, töø voøm hoïng ra ñeán cöûa muõi. Caûm giaùc ñau cuûa nieâm maïc maïc hoác muõi ñöôïc chi phoái bôûi thaàn kinh saøng tröôùc vaø caùc nhaùnh cuûa thaàn kinh böôùm-khaåu caùi. Thaàn kinh saøng tröôùc laø nhaùnh taän cuûa thaàn kinh leä-muõi (nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maét), thaàn kinh naøy ñi cuøng ñoäng maïch saøng tröôùc töø oå maét vaøo trong saøn soï tröôùc, chaïy doïc trong khe khöùu vaø naèm trong khoái muõi-traùn vaø chui ra ôû ngay treân choã baùm phía tröôùc treân xöông cuoán muõi giöõa, chi phoái caûm giaùc vuøng treân ngoaøi cuûa thaønh beân hoác muõi; ñaây laø vuøng maø baác muõi taåm cocain coù theå tieáp caän ñöôïc vaø hieäu quaû giaûm ñau toát. Thaàn kinh böôùm-khaåu caùi chi phoái caûm giaùc vuøng thaønh ngoaøi hoá muõi, chui ra ôû caïnh choã baùm cuûa ñuoâi xöông cuoán muõi giöõa neân baác taåm thuoác teâ raát khoù tieáp caän; vì theá thuoác teâ ñaët taïi choã ít coù taùc duïng, nhaát laø trong nhöõng tröôøng hôïp coù veïo vaùch ngaên hoaëc phì ñaïi cuoán muõi, ngaên caûn vieäc ñaët baác coù taåm thuoác teâ aùp tröïc tieáp vaøo nieâm maïc. Thuoác Cocain ñöôïc aùp vaøo nieâm maïc muõi trong 5 phuùt, ñöôïc laáy ñi sau ñoù. Thuoác teâ taïi choã Thuoác teâ taïi choã thöôøng ñöôïc söû duïng laø dung dòch lidocain 1% coù chöùa adrenalin 1/100.000, thuoác ñöôïc ñöôïc tieâm baèng kim côõ 25 daøi 4cm (ôloaïi kim thöôøng duøng chích haäu nhaõn caàu cuûa chuyeân khoa maét). Ñaàu kim ñöôïc beû hôi cong ñeå coù theå ñaâm tröïc tieáp vaøo vuøng tröôùc moûm moùc, moãi beân muõi ñöôïc tieâm 4 muõi. Veà soá löôïng, moãi beân chæ neân ñöôïc tieâm khoaûng 1cc vöøa ñuû laøm traéng nieâm maïc, khoâng tieâm quaù nhieàu ñeán phoàng nieâm maïc caûn trôû taàm nhìn cuûa phaãu thuaät vieân. Ñeå ngaên chaän caûm giaùc ñau ôû caùc vuøng quanh loã thoâng töï nhieân xoang haøm vaø maët tröôùc xoang böôùm (raát nhaïy ñau do coù nhieàu thaàn kinh caûm giaùc), phaãu thuaät vieân caàn tieâm teâ ñuû ñeå khoáng cheá caûm giaùc ñau ôû vuøng phaân boá cuûa thaàn kinh V2. Phaãu thuaät vieân coù theå tieâm teâ haïch böôùm-khaãu caùi qua loã khaåu caùi sau (trong mieäng) hoaëc tieâm teâ vaøo vuøng maët tröôùc xoang böôùm hay vuøng phía ngoaøi choã baùm cuûa ñuoâi cuoán muõi giöõa. Caàn löu yù, sau khi tieâm teâ xong, phaãu thuaät vieân neân chôø ít nhaát 10 phuùt ñeå thuoác teâ phaùt huy heát taùc duïng tröôùc khi baét ñaàu phaãu thuaät. THEO DOÕI TRONG PHAÃU THUAÄT MUÕI-XOANG Duø phöông phaùp voâ caûm laø gaây teâ hay gaây meâ, nhöõng thoâng soá quan troïng cho bieát tình traïng cuûa beänh nhaân nhö huyeát aùp, maïch, nhòp tim, ñoä baøo hoøa oxy trong maùu (phaûi giöõ treân 90%)… phaûi ñöôïc theo doõi thöôøng xuyeân vaø saùt sao trong suoát thôøi gian thöïc hieän phaãu thuaät. KYÕ THUAÄT TRONG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MUÕI-XOANG. MOÛM MOÙC Ñeå laøm roäng khe muõi giöõa, taïo thuaän lôïi cho vieäc raïch vaø laáy ñi moûm moùc, boäc loä loã thoâng töï nhieân xoang haøm vaø boùng saøng, phaãu thuaät vieân neân duøng spatule hay soáng dao lieàm ñaåy xöông cuoán muõi giöõa vaøo trong. Caàn löu yù, trong tröôøng hôïp moûm moùc bò ñaåy vaøo trong vaø coù baát thöôøng caáu truùc giaûi phaãu laøm heïp pheãu saøng (conchabullosa, veïo vaùch ngaên hoaëc xoang haøm keùm phaùt trieån) thì ñoäng taùc caét moûm moùc coù theå gaây toån thöông oå maét. Trong tröôøng hôïp naøy, coù theå duøng que thaêm doø loã thoâng xoang haøm (Lusk) ñöa vaøo khe baùn nguyeät vaø keùo ra tröôùc. Ñoäng taùc naøy laøm leäch nheï, beû moûm moùc veà phía xöông cuoán muõi giöõa, boäc loä bôø tröôùc moûm moùc. Sau ñoù, phaãu thuaät vieân duøng dao lieàm raïch moûm moùc ngay tröôùc bôø tröôùc moûm moùc. Moûm moùc ñöôïc raïch theo höôùng töø tröôùc ra sau, vöøa raïch vöøa ñaåy moûm moùc vaøo phía trong veà ñoä saâu cuûa ñöôøng raïch, ñeå taïo thuaän lôïi cho vieäc tìm vaø môû roäng loã thoâng töï nhieân cuûa xoang haøm. Nhaùt raïch phaûi xuyeân qua 3 lôùp: nieâm maïc hoác muûi, xöông moûm moùc vaø nieâm maïc xoang haøm. Sau ñoù, phaãu thuaät vieân duøng kìm Blakesley keïp vaøo moûm moùc vaø xoay nheï theo höôùng thuaän chieàu kim ñoàng hoà roài ñaåy duïng cuï theo höôùng ra sau vaø xuoáng döôùi ñeå taùch moûm moùc khoûi vaùch muõi-xoang. Trong moät soá tröôøng hôïp, sau khi moûm moùc ñöôïc raïch ñuû 3 lôùp vaø laáy ñi thì chuùng ta coù theå thaáy ñöôïc loã thoâng töï nhieân cuûa xoang haøm. Neáu vaãn chöa thaáy ñöôïc loã thoâng töï nhieân xoang haøm sau khi laáy ñi moûm moùc thì nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát laø phaàn coøn soùt moûm moùc che khuaát;ñeå thaáy ñöôïc loã thoâng xoang haøm, coù theå thaêm doø loã thoâng baèng que doø cong hoaëc oáng huùt ngaén ñaàu troøn coù kích thöôùc 3mm; sau ñoù phaãu thuaät vieân seõ laáy ñi phaàn moûm moùc coøn soùt (coù theå duøng kìm gaëm ngöôïc hoaëc kìm Blakesley) ñeå tieáp caän vaøo loã thoâng xoang haøm. MÔÛ ROÄNG LOÃ THOÂNG TÖÏ NHIEÂN XOANG HAØM Coù nhieàu kyõ thuaät môû roäng loã thoâng töï nhieân cuûa xoang haøm ñöôïc ñeà nghò tuøy theo töøng taùc giaû. Kennedy vaø Stammberger ñeà nghò caùc phaãu thuaät vieân sau khi ñaõ laáy ñi moûm moùc neân baét ñaàu ngay vieäc môû roäng boùng saøng ñeå thuaän lôïi hôn trong thì môû roäng loã thoâng xoang haøm. Ngöôïc laïi Levine ñeà nghò tìm ngay loã thoâng xoang haøm tröôùc roài môû roäng vì 2 lyù do: (1) Baûo ñaûm hoaëc taùi laäp söï thoâng thoaùng vaø daãn löu töø xoang haøm vaøo muõi. (2) Loã thoâng xoang haøm naèm caïnh oã maét, vieäc tìm loã thoâng xoang haøm tröôùc seõ giaûm bieán chöùng toån thöông oå maét cho caùc böôùc phaãu thuaät tieáp theo. Trong nhöõng tröôøng hôïp khoù, khoâng theå xaùc ñònh vò trí loã thoâng töï nhieân xoang haøm theo moâ taû treân, phaãu thuaät vieân coù theå tìm loã thoâng xoang haøm theo phöông phaùp sau: duøng moät que thaêm doø cong ñöa vaøo vuøng tröôùc döôùi boùng saøng, ngay treân xöông cuoán muõi döôùi, nheï nhaøng ñöa thöû ñaàu que thaêm doø vaøo trong thaønh trong xoang haøm theo höôùng töø treân xuoáng döôùi vaø töø sau ra tröôùc trong khi ngöôøi phuï duøng tay aán ñoàng töû trong luùc quan saùt treân maøn hình vuøng vaùch muõi-xoang xem coù söï phoàng ra baát thöôøng hay khoâng. Thuû thuaät naøy giuùp phaãu thuaät vieân tìm ñöôïc loã thoâng xoang haøm an toaøn, haïn cheá toái ña bieán chöùng toån thöông oå maét. Loã thoâng töï nhieân cuûa xoang haøm khi caàn coù theå ñöôïc môû roäng theo höôùng ra sau veà phía thoùp sau, caàn thaän troïng khi môû roäng loã thoâng xoang haøm veà phía tröôùc, traùnh laøm thöông toån maøo leä. MÔÛ ROÄNG BOÙNG SAØNG Phaù vôõ phaàn döôùi trong cuûa thaønh tröôùc boùng saøng laø caùch an toaøn nhaát ñeå taán coâng vaøo boùng saøng. Phaãu thuaät vieân coù theå duøng kìm 450 gaëm thaønh tröôùc cuûa boùng saøng; ñaây laø moác giaûi phaãu quan trong trong meâ ñaïo saøng vì ngay phía sau thaønh tröôùc boùng saøng laø ñoäng maïch saøng tröôùc. Thaønh tröôùc boùng saøng cuõng laø moác giaûi phaãu quan troïng xaùc ñònh giôùi haïn sau cuûa teá baøo Agger nasi trong khi phaãu tích tìm pheãu traùn. Chính vì vaäy moät soá taùc giaû ñeà nghò giöõ thaønh tröôùc boùng saøng cho ñeán khi pheãu traùn hoaøn toaøn ñöôïc môû roäng veà phía tröôùc. THAÊM DOØ MAÛNH NEÀN XÖÔNG CUOÁN MUÕI GIÖÕA Do hình aûnh beänh tích caùc xoang treân phim CT thöôøng khoâng töông quan vôùi tình traïng cuûa nieâm maïc caùc xoang trong thöïc teá; ñeå traùnh boû soùt beänh tích, phaãu thuaät vieân caàn thaùm saùt xoang saøng vaø phaãu tích caùc teá baøo saøng cho ñeán taän vaùch xöông laø giôùi haïn sau cuûa nhoùm teá baøo coù beänh. Neáu phim CT chæ coù toån thöông ôû caùc teá baøo saøng tröôùc thì sau khi phaãu tích xoang saøng tröôùc, tröôùc khi keát thuùc phaãu thuaät, phaãu thuaät vieân vaãn phaûi thaùm saùt teá baøo saøng sau qua thaêm doø aûnh neàn xöông cuoán muõi giöõa. Sau khi môû roäng boùng saøng, chuùng ta thaáy roõ maõnh neàn (hôi xaùm-xanh) chaïy cheách xuoáng theo höôùng tröôùc-sau vaø ñoâi khi coù daïng moät vaùch xöông haàu nhö trong suoát coù theå thaáy ñöôïc caùc caáu truùc phía sau. Maûnh neàn ñöôïc choïc thuûng theo höôùng ra sau-xuoáng döôí taïi vò trí giöõa cuoán muõi giöõa vaø xöông giaáy ñeå quan saùt, ñaùnh giaù tình traïng nieâm maïc cuûa xoang saøng sau (coù theå phaãu tích ñeå laáy ñi beänh tích trong xoang saøng sau neáu caàn thieát). XAÙC ÑÒNH TRAÀN XOANG SAØNG Sau khi laáy saïch beänh tích trong xoang saøng sau, phaãu thuaät vieân caàn tìm vaø thaêm doø traàn xoang saøng. Duøng kìm Blakesley tieáp tuïc laáy boû caùc maûnh xöông vuïn vaø nieâm maïc thoaùi hoùa trong xoang saøng theo höôùng töø sau-tröôùc cho ñeán ñeán taän pheãu traùn; moät soá taùc giaû nhö Levine khuyeân neân duøng kìm Kerrison gaëm caùc vaùch xöông tieáp tuïc môû roäng meâ ñaïo saøng theo höôùng tröôùc-sau cho ñeán taän maët tröôùc xoang böôùm. Duïng cuï naøy coù öu ñieåm laø an toaøn vì coù ñaàu tuø ít laøm toån thöông traàn maøng naõo hay gaây chaûy dòch naõotuûy song vaãn coù theå caét goïn nhöõng maûnh xöông vuïn trong meâ ñaïo saøng. Trong phaãu tích vuøng xoang saøng tröôùc, phaãu thuaät vieân caàn heát söùc thaän troïng khi phaãu tích vuøng xoang saøng caïnh cuoán muõi giöõa vì traàn xoang saøng ôû phía trong moûng hôn, deã toån thöông gaây bieán chöùng thuûng traàn xoang saøng, chaûy dòch naõo-tuûy vaø toån thöông noäi soï. Ñeå caûnh baùo phaãu thuaät vieân veà ñoä saâu cuûa traàn xoang saøng khi thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang, moät soá bieän phaùp ñaõ ñöôïc ñeà nghò. Taùc giaû May ñaùnh daáu treân moät oáng huùt thaúng 3 vaïch xanh, vaøng vaø ñoû coù khoaûng caùch tôùi ñaàu moãi oáng huùt theo thöù