Nội dung

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 13 - THÁNG 5/2016 OXY HÓA QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Extracorporeal Membrane Oxygenation - ECMO Đoàn Đức Hoằng*, Bùi Đức Phú*, Lê Nhật Anh*, Phan Tái Nhân**, Đỗ Đình Sơn** I. ĐẠI CƢƠNG Thuật ngữ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO) vốn đƣợc sử dụng để mô tả quá trình hỗ trợ cơ học chức năng oxy hóa bên ngoài cơ thể trong một khoảng thời gian kéo dài. Sau đó, ở một số bệnh nhân, nhằm nêu bật mục đích loại thải CO2 nên ngƣời ta đã sử dụng thuật ngữ là quá trình loại thải CO2 ngoài cơ thể (Extra-Corporeal Carbon Dioxide Removal). Kỹ thuật hỗ trợ bên ngoài cơ thể sau này đƣợc sử dụng nhằm hỗ trợ cho các bệnh nhân sau mổ tim là chủ yếu. Sự cải thiện mức độ tƣơng hợp sinh học các nguyên vật liệu sử dụng trong nhiều năm qua đã góp phần quan trọng nâng cao hiệu quả của kỹ thuật ECMO và các thầy thuốc đã xem ECMO nhƣ là phƣơng thức cứu sống và là phƣơng tiện để hỗ trợ các tạng trong cơ thể. Ngoài ra, những ứng dụng công nghệ điện tử trong kết cấu của hệ thống ECMO đã làm xuất hiện thêm một thuật ngữ mới là kỹ thuật hỗ trợ chức năng sống bên ngoài cơ thể (Extra-Corporeal Life Support ECLS), và đây cũng là thuật ngữ đƣợc ƣa chuộng để nêu bật tính công nghệ của kỹ thuật này. Sự khác biệt giữa ECMO và Tuần hoàn ngoài cơ thể thƣờng quy nhƣ sau: - ECMO thƣờng đƣợc thiết lập với đặt cannula ở cổ bằng cách gây tê tại chỗ. Tuần hoàn ngoài cơ thể kinh điển thƣờng đƣợc thiết lập với các cannula qua đƣờng ngực và bệnh nhân phải đƣợc gây mê toàn thân. - Tuần hoàn ngoài cơ thể là kỹ thuật hỗ trợ tạm thời chỉ trong vài giờ, còn ECMO là kỹ thuật hỗ trợ lâu dài hơn thƣờng trong khoảng 3 – 10 ngày. 34 - Mục đích của ECMO là cho phép kéo dài thời gian đủ để hồi phục chức năng tim và phổi của ngƣời bệnh; còn kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ tạm thời trong quá trình thực hiện phẫu thuật tim. II. LỊCH SỬ ECMO Tháng 05/1953, Gibbon đã tiến hành hỗ trợ oxy hóa và tƣới máu nhân tạo cho trƣờng hợp mổ tim hở thành công đầu tiên [1]. Năm 1954, Lillehei đã phát triển kỹ thuật tuần hoàn chéo bằng cách sử dụng những ngƣời lớn tình nguyện đóng vai trò nhƣ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể sinh học để tƣới máu cho những bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh trong quá trình phẫu thuật [2]. Năm 1955, tại Mayo Clinic, Kirklin và cộng sự đã cải tiến thiết bị của Gibbon và đã thành công trong phẫu thuật đóng thông liên nhĩ [3].* Năm 1965, Rashkind và cộng sự là những ngƣời đầu tiên sử dụng loại oxygenator kiểu bọt khí để hỗ trợ cho một bé sơ sinh bị suy hô hấp [4]. Năm 1969, Dorson và cộng sự đã báo cáo sử dụng loại oxygenator kiểu màng để chạy tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân trẻ nhỏ [5]. Năm 1970, Baffes và cộng sự đã báo cáo sử dụng thành công kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) để hỗ trợ cho các bệnh nhi tim bẩm sinh sau mổ tim [6]. Năm 1975, Bartlett và cộng sự đã thực hiện ECMO thành công đầu tiên ở trẻ so sinh bị suy hô hấp nặng [7]. * Bệnh viện Trung ương Huế ** Sở Y tế TP Huế Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú Ngày nhận bài: 05/04/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 05/05/2016 Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng GS.TS. Lê Ngọc Thành OXY HÓA QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Extracorporeal Membrane Oxygenation - ECMO… III. CẤU TẠO HỆ THỐNG ECMO 3.1 Cấu tạo máy ECMO Máy ECMO gồm có một bơm máu, một bể chứa máu tĩnh mạch, một bộ màng phổi nhân tạo (membrane oxygenator), và một hệ thống trao đổi nhiệt độ 2 chiều. Bơm máu đƣợc thiết kế bằng loại bơm con lăn (thông dụng nhất) hoặc là bơm ly tâm kiểu xoắn ốc. Loại bơm con lăn ít gây tan máu và thƣờng đƣợc sử dụng khi làm ECMO cho trẻ sơ sinh. Bể chứa máu tĩnh mạch đƣợc sử dụng kèm với bơm con lăn trong hệ thống ECMO ở trẻ sơ sinh. Chất lƣợng của phổi nhân tạo (oxygenator) giúp trao đổi O2 và CO2 là điểm mấu chốt đảm bảo hiệu quả của những trƣờng hợp ECMO kéo dài. Có 3 kiểu phổi nhân tạo bao gồm kiểu bọt khí, kiểu màng và loại thiết bị kiểu sợi rỗng. Bộ phận trao đổi nhiệt giúp sƣởi ấm máu theo cơ chế đối lƣu nhiệt độ 2 chiều. Dòng máu qua phổi nhân tạo trao đổi nhiệt gián tiếp với dòng nƣớc ấm lƣu chuyển bên trong các ống dẫn bằng kim loại. Hình 1. Hệ thống oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) 3.2 Thiết bị theo dõi và cảnh báo an toàn hệ thống ECMO - Thiết bị phát hiện bọt khí của hệ thống ECMO có thể phát hiện ra các bọt khí rất nhỏ có kích thƣớc vài micrometer trong dòng máu động mạch và khi đó sẽ tự ngắt hệ thống bơm máu. - Bầu lọc độc mạch đặt ở vị trí giữa bộ phận trao đổi nhiệt và cannul động mạch để bẫy các bọt khí, các mẫu huyết khối, hoặc các mảnh gây thuyên tắc khác. - Thiết bị theo dõi áp lực đƣợc đặt trƣớc và sau màng phổi nhân tạo, để đo áp lực của dòng máu đang chảy trong hệ thống và đƣợc sử dụng để phát hiện những khi tăng nguy hiểm áp lực của hệ thống. Trƣờng hợp này xảy ra khi có tạo các huyết khối bám ở màng phổi nhân tạo hoặc huyết khối gây tắc 35 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 13 - THÁNG 5/2016 ống dẫn máu hoặc các cannula. Cần theo dõi áp lực nghiêm ngặt để dự phòng trƣờng hợp gây vỡ hệ thống do tắc nghẽn trong hệ thống ở đoạn sau bơm. - Theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch và theo dõi nhiệt độ là những tiêu chuẩn quan trọng khác khi tiến hành kỹ thuật ECMO. IV. NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT ECMO Hệ thống dẫn máu của ECMO phải đƣợc làm đầy và đuổi sạch bọt khí bởi dung dịch sinh lý và chế phẩm máu. Kiểm soát và điều chỉnh tối ứu thăng bằng toan kiềm và nồng độ các chất khí trong máu. Có 2 kiểu thực hiện với ECMO tĩnh mạch – động mạch và ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch. Kỹ thuật chuẩn thiết lập ECMO trong hồi sức sơ sinh theo kiểu tĩnh mạch – động mạch. Thực hiện kỹ thuật này với một cannula đƣợc đặt lvào bên trong tĩnh mạch cảnh bên phải để luồn vào trong tâm nhĩ phải để dẫn lƣu máu đến một bể chứa máu đặt ở vị trí thấp hơn mức quả tim của bệnh nhân khoảng 60cm. máu đƣợc chủ động bơm qua màng phổi nhân tạo để trao đổi khí theo chiều đối lƣu giữa các dòng máu và khí. Sau đó, máu đƣợc sƣởi ấm lên cùng với thân nhiệt bệnh nhân bởi bộ phận trao đổi nhiệt trƣớc khi trở lại tuần hoàn ngƣời bệnh bằng một cannula đƣợc đặt trong động mạch cảnh bên phải hƣớng về phía cung động mạch chủ để tƣới máu cho khắp cơ thể. Thực hiện liệu pháp kháng đông bằng cách truyền heparin vào hệ thống đồng thời theo dõi và duy trì thời gian đông máu hoạt hóa (ACT: activated clotting time) trong khoảng từ 180-240 giây. Kiểu ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch thực hiện bởi 1 cannula 2 nòng đƣợc đặt trong tĩnh mạch cảnh bên phải và luồn vào trong tâm nhĩ phải. Máu từ nhĩ phải ngƣời bệnh đƣợc dẫn lƣu qua lỗ bên của cannule 2 nòng và sau khi đƣợc oxy hóa sẽ đƣợc bơm trở lại qua lỗ trong ở vị trí đầu xa của cannula hƣớng dòng máu chảy qua van 3 lá. Bảng 1. Phân biệt 2 kiểu ECMO tĩnh mạch - động mạch và ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch ECMO tĩnh mạch – động mạch ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch Nồng độ oxy máu PaO2 cao. Nồng độ oxy máu PaO2 thấp hơn. Lƣu lƣợng tƣới máu thấp. Lƣu lƣợng tƣới máu cao hơn. Bỏ qua tuần hoàn phổi. Duy trì lƣu lƣợng máu lên phổi. Làm giảm áp lực động mạch phổi. Áp lực oxy máu tĩnh mạch trộn PO2 cao. Mục đích hỗ trợ tim và hỗ trợ tuần hoàn hệ thống. Không giúp hỗ trợ tim và hỗ trợ tuần hoàn hệ thống. Cần đặt cannula động mạch. Chỉ cần đặt cannula tĩnh mạch. Đối với những bệnh nhân bị suy tim hoặc suy hô hấp sau phẫu thuật tim, thì có thể đặt cannula qua đƣờng ngực ở tiểu nhĩ phải và ở quai động mạch chủ để thay thế cho cannula qua 36 đƣờng cổ. Đạt cannula qua đƣờng ngực cho phép làm giảm áp các buồng tim bên trái bằng cách đạt cannula dẫn lƣu máu nhĩ trái. Điều này giúp ích cho các bệnh nhân bị suy tim trái. OXY HÓA QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Extracorporeal Membrane Oxygenation - ECMO… Hình 2. Các kiểu ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch và ECMO tĩnh mạch – động mạch - Không có các khuyết tật tim bẩm sinh mad V. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ECMO 5.1 Chỉ định và chống chỉ định ECMO ở trẻ sơ sinh 5.1.1 Chỉ định không thể sửa chữa đƣợc - Đã thất bại với liệu pháp điều trị nội khoa tối ƣu Có 2 chỉ định chủ yếu sử dụng ECMO cho bệnh nhi sơ sinh nhƣ sau: *Biểu hiện khác dấu hiệu này là những chống chỉ định tƣơng đối sử dụng ECMO. - Tăng áp phổi tiên phát ở trẻ mới sinh, bao 5.1.3 Đánh giá tiêu chuẩn bệnh nhân để thực hiện ECMO gồm tăng áp phổi nguyên phát, hội chứng hít sặc nƣớc ối, hội chứng suy hô hấp, nhiễm liên cầu nhóm B, và ngạt. - Thoát vị hoành bẩm sinh. 5.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tuổi tai từ 34 tuần trở lên* - Cân nặng lúc sinh từ 2000 g trở lên* - Không rối loạn đông máu đáng kể, hoặc tình trạng chảy máu không kiểm soát. - Không bị xuất huyết nội sọ* - Nếu phải thở máy thì thời gian thở máy dƣới 10-14 ngày* - Tồn thƣơng phổi không thể hồi phục đƣợc - Không có khuyết tật di truyền mà vì nó mà bệnh nhân không thể sống đƣợc Đánh giá các tiêu chuẩn sau khi bệnh nhi sơ sinh đã đƣợc thở máy tối đa với 100% oxy (nồng độ oxy trong khí thở vào FiO2 = 100%) với áp lực đỉnh khi thở vào (PIP) thƣờng cao hơn 35 cm H2O. - Chênh áp nồng độ O2 giữa phế nang và máu động mạch (A-a) = 600-624 mmHg trong vòng 4-12 giờ, đƣợc tính theo phƣơng trình sau: (A-a)O2 = áp suất khí quyển - 47 - (PaCO2 + PaO2])/FiO2 Trong đó: (A-a)O2: khả năng khuếch tán oxy từ phế nang vào máu động mạch 47: áp lực riêng phần của hơi nƣớc trong khí quyển 37 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 13 - THÁNG 5/2016 - Chỉ số oxy hóa (OI) ≥ 40 khi 3 trong 5 lần kiểm tra phân tích kết quả khí máu cách nhau 30 – 60 phút, đƣợc tính theo phƣơng trình sau: OI = (MAP x FiO2 x 100)/ PaO2 PaO2 = 3550mmHg trong 2-12 giờ, trong đó: MAP : áp lực đƣờng thở trung bình - Tình trạng bệnh lý trở nên xấu cấp tính o PaO2 ≤ 30-40 mmHg trong vòng 2 giờ o pH ≤ 7.25 trong vòng 2 giờ o Tụt huyết áp khó điều trị 5.2 Chỉ định và chống chỉ định ECMO ở trẻ lớn 5.2.1 Chỉ định - Cung lƣợng tim thấp do suy thất phải, suy thất trái, hoặc suy cả 2 tâm thất sau phẫu thuật điều trị bệnh tim bẩm sinh - Cơn tăng áp phổi sau phẫu thuật điều trị tim bẩm sinh gây thiếu oxy máu nặng, gây giảm cung lƣợng tim, hoặc cả hai - Chỉ định ECMO hiếm hơn để làm cầu nối chờ phẫu thuật tim cho những bệnh nhi bị tổn thƣơng chức năng tạng đích nghiêm trọng do bệnh tim bẩm sinh làm giảm cung lƣợng tim nghiêm trọng - Chỉ định làm cầu nối chờ ghép tim - Có thể chỉ định ECMO làm cầu nối chờ hồi phục trong các bệnh lý cơ tim thứ phát có thể hồi phục do suy thận, do viêm cơ tim, và do bỏng Ngày nay, chỉ định ECMO với các tiêu chuẩn chọn bệnh ít nghiêm ngặt hơn và sử dụng kỹ thuật này đa dạng hơn khong chỉ trong điều trị những bệnh lý tim cấp tính mà còn để điều trị những bệnh lý phổi tiên phát [8], [9], [10] Không nhƣ trong những bệnh nhi sơ sinh, ECMO đƣợc sử dụng ở những bệnh nhi lớn hơn mà không cần có những tiêu chuẩn lựa chọn hoặc tiêu chuẩn loại trừ rõ ràng. Việc đánh giá bệnh nhân để đặt ECMO thƣờng dựa vào đánh giá tình trạng bệnh 38 lý và tùy thuộc vào kinh nghiệm sử dụng ECMO ở bệnh nhi. VI. ĐIỀU TRỊ TRONG QUÁ TRÌNH HỖ TRỢ ECMO 6.1 Hệ thống phổi ECMO là kỹ thuật hỗ trợ tạm thời trong khi chờ hồi phục chức năng phổi. trƣờng hợp điển hình sử dụng ECMO trong điều trị bệnh nhi sơ sinh, cần điều chỉnh thở máy với các thông số nhƣ nồng độ oxy trong khí thở vào FiO2=21-30%, áp lực đỉnh trong thì thở vào PIP=15-25 cmH2O, áp lực dƣơng cuối thì thở ra PEEP=3-5 cmH2O, và thở máy hỗ trợ ngắt quãng (IMV) với tần số f=10-20 lần/phút. Có thể sử dụng PEEP cao hơn từ 12-14 cmH2O dự phòng xẹp phổi; điều này giúp rút ngắn thờ gian hồi phục chức năng phổi. Chăm sóc phổi nghiêm ngặt với thay đổi tƣ thế giúp dẫn lƣu phổi tốt hơn, hút dịch phổi qua ống nội khí quản mỗi 4 giờ hoặc phụ thuộc vào bản chất của chất tiết, và kiểm trap phim phổi hàng ngày. 6.2 Hệ thống tim mạch Tƣới máu hệ thống và thể tích tuần hoàn cần phải đƣợc duy trì. Đánh giá thể tích tuần hoàn bằng cách theo dõi lƣu lƣợng nƣớc tiểu và các triệu chứng thực thể nhƣ đo CVP và huyết áp. Cải thiện cung lƣợng tim với điều trị hỗ trợ inotrope. Siêu âm tim để loại trừ các bệnh tim bẩm sinh đáng kể hoặc cần phải phẫu thuật điều trị sớm. (nhƣ trƣờng hợp tuần hoàn tĩnh mạch phổi bất thƣờng toàn phần tắt nghẽn). 6.3 Hệ thần kinh trung ƣơng Những biến chứng thần kinh là rất nghiêm trọng và thƣờng liên quan đến mức độ nặng của tình trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng toan chuyển hóa. Cần tránh các thuốc gây liệt cơ và thực hiện thăm khám thần kinh thƣờng xuyên. Nếu đƣơc cần thực hiện siêu âm xuyên sọ trƣớc khi tiến hành ECMO ở trẻ sơ sinh. Lặp lại siêu âm hằng ngày, đặc biệt sau các biến cố. Ở bệnh nhân có các biểu OXY HÓA QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Extracorporeal Membrane Oxygenation - ECMO… hiện co giật hoặc nghi ngờ có co giật cần điều trị an thần chủ động. 6.4 Chức năng thận Trong 24-48 giờ đầu khởi động ECMO, tình trạng thiểu niệu và hoại tử óng thận cấp do hiện tƣợng thoát mạch và thiếu thể tích tuần hoàn khá phổ biến bởi vì ECMO làm khởi động một loạt phản ứng nhƣ trong đáp ứng viêm cấp tính. Giai đoạn tiểu nhiều, thƣờng bắt đầu sau 48 giờ, là một biểu hiện sự hồi phục. nếu thiểu niệu tồn tại sau 4872 giờ, cần sử dụng thêm lợi tiểu để giảm phù. Khi suy thận không cải thiện, cần tiến hành lọc máu hoặc lọc thẩm phân máu hỗ trợ. 6.5 Chức năng huyết học Để tối ƣu hóa việc vận chuyển oxy, cần duy trì nồng độ hemoglobin trong khoảng 12-15 g/dL với truyền hồng cầu khối. Sử dụng ECMO làm tiêu hủy tiểu cầu, vì vậy cần truyền tiểu cấu khối để duy trì số lƣợng tiểu cầu ≥ 100,000/mcL. Duy trì thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) từ 180-240 giây để tránh biến chứng chảy máu. 6.6 Kiểm soát nhiễm trùng Thực hiện quy trình vô khuẩn nghiêm ngặt. Theo dõi biểu hiện nhiễm trùng bằng cách định kỳ cấy bệnh phẩm lấy từ hệ thống ECMO ít nhất 1 lần / tuần. Thực hiện điều trị kháng sinh dự phòng theo phác đồ. Cần cấy bệnh phẩm để tìm các tác nhân khác (nấm, virus). 6.7 Điều trị bù dịch, điện giải, và nuôi dƣỡng Bệnh nhận đƣợc hỗ trợ ECMO cần đƣợc theo dõi nghiêm ngặt thể tích tuần hoàn và điện giải đồ. Nuôi dƣỡng bằng cách truyền các dung dịch giàu năng lƣợng bằng cách sử dụng các dung dịch ƣu trƣơng. Cần theo dõi cân nặng ngƣời bệnh trong vòng 1-3 ngày đầu sau khởi động ECMO vì nguy cơ quá tải dịch. 6.8 Điều trị thuốc - Các thuốc inotrope, nhƣ dopamine, dobutamine, và epinephrine, thƣờng đƣợc giảm liều khi bệnh nhân đã đƣợc hỗ trợ ECMO. - Các thuốc lợi tiểu, nhƣ furosemide và chlorothiazide, cần đƣợc sử dụng để giúp lấy dịch từ trong mô. - Các thuốc kháng acid và các thuốc đối vận H2 thƣờng đƣợc sử dụng để đề phòng xuất huyết từ dạ dày ruột. - An thần nhẹ với fentanyl, midazolam, hoặc morphine khi huyết động ổn định. - Sử dụng thuốc phenobarbital khi bệnh nhân có biểu hiện co giật. - Điều trị aminocaproic acid để làm giảm chảy máu trong quá trình phẫu thuật. - Điều trị kháng sinh, nhƣ ampicillin và cefotaxime, với đích điều trị là các mầm bệnh hay gặp hoặc dựa theo kết quả kháng sinh đồ. VII. BIẾN CHỨNG CỦA ECMO 7.1 Biến chứng cơ học - Tạo huyết khối trong hệ thống là biến chứng cơ học thƣờng gặp nhất (19%). Những mẫu huyết khối lớn có thể làm hỏng màng phổi nhân tạo, gây rối loạn đông máu, và thuyên tắc mạch hệ thống hoặc tắc mạch phổi. Những hệ thống ECMO ngày nay đƣợc tráng phủ heparin giúp làm giảm biến chứng này. - Việc đặt cannula có thể đâm thủng tĩnh mạch cảnh trong gây chảy máu ỗ ạt trong trung thất. Bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh có thể lan đến quai động mạch chủ rất nguy hiểm. - Lọt bọt khí vào hệ thống từ mức độ chỉ một vài bọt khí cho đến thuyên tắc khí làm gián đoạn hoàn toàn hồi lƣu tĩnh mạch. Bọt khí tràn vào hệ thống có thể do tuột cannula tĩnh mạch, do bị rách nhẹ màng phổi nhân tạo, hoặc do áp lực riêng phần oxy trong máu quá cao, ngoài ra nguyên nhân có thể sơ suất khi tiêm truyền bơm bọt khí vào hệ thống. - Hỏng màng phổi nhân tạo khi thấy giảm khả năng trao đổi O2 và CO2 hoặc khi có tình trạng tiêu hủy đông máu nhanh chóng. Trƣờng hợp này 39 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 13 - THÁNG 5/2016 cần đƣợc thay thế màng phổi nhân tạo khác nhanh chóng. - Vỡ các đầu nối hoặc dây dẫn máu có thể xảy ra nhƣng ít gặp hơn nếu nhƣ sử dụng loại bơm con lăn Tygon. - Hỏng chức năng bơm ECMO biểu hiện với hồi lƣu tĩnh mạch trở về bơm không đầy đủ. - Hỏng chức năng bộ phận trao đổi nhiệt có thể làm hạ than nhiệt nặng. - Hỏng toàn bộ hệ thống bao gồm nguồn cung cấp oxy, hoặc bộ phận trộn khí oxy cũng có thể xảy ra. - Hỏng các thiết bị theo dõi và báo động an toàn của hệ thống. Xử lý sự cố hệ thống ECMO - Ngay lập tức cặp đƣờng dẫn máu tĩnh mạch, mở nối thông giữa 2 đƣờng tĩnh mạch và động mạch, cặp đƣờng dẫn máu động mạch để rút ECMO khỏi ngƣời bệnh. - Bởi vì bệnh nhân đang còn thở máy, nên điều chỉnh thở máy với FiO2=100%, hoặc quay trở lại kiểu thở máy trƣớc khi hỗ trợ ECMO. 7.2 Biến chứng trên bệnh nhân ECMO 7.2.1 Biến chứng thần kinh - Biến chứng co giật. - Xuất huyết nội sọ và nhồi máu não có thể do chèn động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong, quá liều heparin, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, tụt huyết áp kéo dài. 7.2.2 Biến chứng xuất huyết - Tan máu và do rối loạn tiêu hủy các yếu tố đông máu. - Chảy máu tại vết mổ, vị trí đặt cannula, hoặc ở vết mổ có sẵn từ trƣớc khi sử dụng heparin toàn thân. - Chảy máu trong khoang lòng ngực, ổ bụng, hoặc khoang sau phúc mạc. 40 - Giảm số lƣợng tiểu cầu do giảm sinh tiểu cầu do heparin, tăng tiêu hủy tiểu cầu, lắng đọng tiểu cầu ở màng nhân tạo, hoặc do pha loãng máu. 7.2.3 Biến chứng trên tim - Choáng cơ tim là sự nhồi máu trong khoảng thời gian ngắn tâm thất trái trong hơn 25% trƣờng hợp khi khởi đầu ECMO và tình trạng này thƣờng sẽ hồi phục bình thƣờng sau 48h chạy ECMO. - Tăng huyết áp là một biến chứng nguy hiểm vì nguy cơ xuất huyết và đột quỵ. Loạn nhịp có thể xảy ra do thiếu oxy tổ chức và rối loạn điện giải. - Mở thông ống động mạch có thể xảy ra. - Tràn dịch màng ngoài tim. 7.2.4 Biến chứng trên phổi - Tràn khí màng phổi là một biến chứng tiềm ẩn. - Chảy máu trong phổi. 7.2.5 Biến chứng trên thận - Thƣờng thấy thiểu niệu trong giai đoạn sớm của ECMO. - Hoại tử ống thận cấp ở 1 số bệnh nhân đôi khi cần phải loạc máu hoặc thẩm phân. 7.2.6 Biến chứng trên dạ dày, ruột - Xuất huyết tiêu hóa do stress, do thiếu máu hoặc nguy cơ xuất huyết. - Tăng bilirubine trực tiếp trong máu và nguy cơ sỏi túi mật xảy ra thƣ phát nếu nuôi dƣỡng toàn bộ ngoài đƣờng ruột, do thẩm phân, và lợi tiểu kéo dài. 7.2.7 Biến chứng do nhiễm trùng - Hệ thống ECMO nguy cơ đƣa ra ngoài cơ thể những mạch máu lớn, kết hợp thao tác phẫu thuật nhiều lần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẫn. 7.2.8 Biến chứng về chuyển hóa - Toan chuyển hóa hoặc kiềm chuyển hóa. - Tăng kali máu hoặc hạ kali máu - Tăng natri máu hoặc hạ natri máu - Tăng calci máu hoặc hạ calci máu - Tăng đƣờng huyết hoặc hạ đƣờng huyết OXY HÓA QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Extracorporeal Membrane Oxygenation - ECMO… 7.2.9 Thay đổi nồng độ thuốc trong máu ở bệnh nhân ECMO - Thực hiện kỹ thuật ECMO làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu do làm thăng thể tích phân bố thuốc. - Thận trọng khi sử dụng những loại thuốc có phổ liều điều trị hẹp, cần định lƣợng nồng độ thuốc để điều chỉnh liều thuốc hợp lý. 7.4 Cai và theo dõi giai đoạn cai ECMO Ở những bệnh nhân có chẩn đoán suy hô hấp trƣớc chạy ECMO, cần có giai đoạn thử nghiệm ngừng hoạt động ECMO để kiểm chứng bệnh nhân đảm bảo chức năng trao đổi kí với chế độ thở máy cho phép và khi đó bệnh nhân phải dung nạp tốt với một lƣu lƣợng bơm nhỏ từ 10-20 mL/kg/phút và tổng lƣu lƣợng ở mức tối thiểu khoảng 200 mL/phút. 7.3. Chẩn đoán phân biệt tình trạng mất bù tim hô hấp cấp ở bệnh nhân đang đƣợc hỗ trợ ECMO - Chèn ép tim cấp (do chảy máu hoặc tràn khí) - Tràn khí màng phổi gây tăng áp hoặc tràn máu màng phổi - Suy hô hấp - Thiếu máu cơ tim - Rối loạn điện giải - Chảy máu ồ ạt (thƣờng là xuất huyết nội sọ) - Do tác dụng của thuốc - Nhiễm khuẫn kháng trị Từ khóa: Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể, ECMO, phổi nhân tạo, tuần hoàn ngoài cơ thể, suy hô hấp, suy tim, cơn tăng áp phổi, tăng huyết áp. Keywords: extracorporeal membrane oxygenation, ECMO, oxygenator, cardiopulmonary bypass, respiratory failure, heart failure, pulmonary vasoreactive crisis, hypertension. 41