Nội dung

nghiên cứu khoa học NHẬN XÉT VỀ LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CỦA CÁC BỆNH NHÂN VIÊM NỘI TÂM MẠC VI KHUẨN TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ Đoàn Dư Đạt* và cộng sự *Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí TÓM TẮT Chúng tôi đã nghiên cứu bệnh viêm nội tâm mạc vi khuẩn (VNTMVK) với mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMVK. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu. Đối t­ượng nghiên cứu ở độ tuổi trung bình là 41±17 tuổi. Nam 13/20 (65%), nữ 7/20 (35%). Vào bệnh viện chủ yếu là do sốt kéo dài 12/20 (60%), có tiền sử bệnh van tim 11/20 (55%). Có triệu chứng suy tim 10/10 (50%), có sùi van hoặc dây chằng 18/20 (90%), vị trí sùi gặp nhiều ở van động mạch chủ 10/20 (50%), van hai lá (6/20; 30%), sùi dây chằng van hai lá 2/20 (10%). Cấy máu dương tính với vi trùng 7/20(35%), chủ yếu là S.Viridans 4/7 (57,1%). S.Viridans còn nhạy cảm với nhóm Bê ta lactam như­penicillin (75%), nhóm Chloramphenicol (75%). Điều trị tiến triển tốt 10/20(50%), chuyển tuyến trên 9/20(45%), tử vong tại bệnh viện 1/20(5%). Điều trị bằng kháng sinh thông thường 3 - 4 tuần bệnh tiến triển tốt 50%. Qua nghiên cứu trên chúng tôi xin đ­ưa ra nhận xét sau: - Bệnh hay gặp trên bệnh nhân có bệnh van tim mắc phải, có biểu hiện sốt kéo dài khi vào nhập viện, thường phát hiện thấy sùi van trên siêu âm. - Cấy máu dương tính với vi khuẩn chiếm 35%. Vi khuẩn gây bệnh thường do Streptococcus Viridans còn nhạy cảm chính với Penicilline, Chloramphenicol. - Điều trị bằng kháng sinh thông thường 3 - 4 tuần bệnh tiến triển tốt 50%. Từ khóa: viêm nội tâm mạc vi khuẩn (VNTMVK). I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm nội tâm mạc vi khuẩn (VNTMVK: Osler) là bệnh thường gặp trong lâm sàng. Bệnh thường xuất hiện ở các bệnh nhân bị bệnh tim mạn tính đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh van tim. Bệnh hay diễn biến năng và đe dọa tính mạng người bệnh. ở Việt Nam tỷ lệ VNTMVK chiếm 4,3% (1976 – GS.TS. Đặng Văn Chung). Năm 1993 -1994 theo báo cáo của Viện Tim Mạch tỷ lệ VNTMVK chiếm 1,5% số bệnh nhân nhập viện và tỷ lệ tử vong là 21,4%. Hiện nay, theo tác giả Đỗ Doãn Lợi, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hiện nay chiếm 3 - 6/100 000 người, tuổi trung bình 36 - 69 tuổi, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 người ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 2/1, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 16%[3]. Trong chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt ở các cơ sở không có khả năng phân lập vi khuẩn qua cấy máu. Hiện nay trên lâm sàng thường sử dụng tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán bệnh với kết quả khá chính xác [4]. Để có thêm kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị bệnh viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, chúng tôi đã xem xét lại một số bệnh án của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Mục đích nghiên cứu: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMVK. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: Các hồ sơ của bệnh viêm nội tâm mạc có cấy máu dương tính tại khoa Tim mạch trong năm 2010 - 2013. 2. Phương pháp tiến hành: Đây là một phương pháp nghiên cứu hồi cứu. Có 20 bệnh án được Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 247 nghiên cứu khoa học chẩn đoán là viêm nội tâm mạc, được đưa vào xem xét một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm. Tất cả các số liệu được tập hợp và xử lý thống kê qua chương trình SPSS16.0 III. KẾT QUẢ Tuổi trung bình 41 ± 17 tuổi, thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 69 tuổi. Bảng 1. Giới hay bị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn STT Giới Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Nữ 7 35 2 nam 13 65 Tổng số 20 100,0 Nhận xét: Nam giới bị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (13/20; 65%). Bảng 2. Nhóm tuổi bị bệnh viêm nội tâm mạc do vi khuẩn Nhận xét: Lý do vào nhập viện của bệnh nhân chủ yếu do sốt (12/20; 60%). Bảng 5. Có biểu hiện suy tim STT Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Có Suy tim 10 50 2 Không 10 50 Tổng số 7 100,0 Nhận xét: Bệnh nhân viêm nội tâm mạc thường có biểu hiện suy tim kèm theo (10/10; 50%). Không có bệnh nhân nào biểu hiện có nốt Osler ở ngoài da, không có biểu hiện lách to trên lâm sàng. Bảng 6. Biểu hiện của phân tích huyết học STT 1 Công thức máu Kết quả Hồng cầu 4,06 ± 0,9T/l 2 Hb 109 ± 31,24g/l 3 Hct 0,23l/l STT Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) 4 Bạch cầu 13,7± 4,6G/l 1 ≤50 13 65 5 Tiểu cầu 227± 138,2G/l 2 >50 7 35 6 Máu lắng 1 đầu. 58,2 ± 45,3mm Tổng số 20 100,0 Nhận xét: Nhóm tuổi bị bệnh chủ yếu dưới 50 tuổi (13/20; 65%). Bảng 3. Tiển sử bệnh tật STT Bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Bệnh van tim 11 55 2 Viêm khớp 3 15 3 Tiêm trích ma tuý 1 5 4 Khác 5 25 Tổng số 20 100 Nhận xét: Bệnh viêm nội tâm mạc do vi khuẩn có tiền sử bị bệnh van tim chiếm cao nhất (11/20; 55%). Bảng 4. Lý do vào nhập viện của bệnh nhân STT Lý do vào TT Hồng cầu niệu Số lượng Tỷ lệ (%) 1 có 15 75 2 không 5 25 Tổng số 20 100,0 Nhận xét: Bệnh nhân viêm nội tâm mạc có đái máu vi thể chiếm tỷ lệ khá cao (15/20; 75%). Bảng 8. Kết quả siêu âm phát hiện sùi van tim STT Sùi van Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) 1 Có sùi van 18 90 2 Không 2 10 Tổng số 20 100,0 Sốt kéo dài 12 60 2 Khó thở mệt mỏi 6 30 3 Khác 2 10 Tổng số 20 100 Tạp chí Bảng 7. Biểu hiện có hồng cầu trong nước tiểu Số lượng 1 248 Nhận xét: Qua kiểm tra công thức máu của các bệnh nhân viêm nội tâm mạc có số lường bạch cầu tăng và máu lắng tăng. Huyết sắc tố giảm nhẹ, tiểu cầu số lượng bình thường. Nhận xét: Bệnh nhân viêm nội tâm mạc có sùi van tim chiếm tỷ lệ cao (18/20; 90%). Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học Bảng 9. Vị trí sùi trong 18 trường hợp viêm nội tâm mạc có sùi được phát hiện qua siêu âm STT vị trí sùi Số lượng Tỷ lệ (%) STT Kháng sinh S (%) 7 ERYTH 2/4(66,7) 1 Dây chằng 2 12 8 CEPHA 1/4(25) 2 Hai lá 6 33 9 CEFO 2/4(50) 3 van ĐMC 10 55 Tổng số 18 100 Nhận xét: Vị trí sùi trong 18 trường hợp viêm nội tâm mạc có sùi được phát hiện qua siêu âm, hay gặp sùi van động mạch chủ (10/18; 55%). Bảng 10. Kết quả cấy máu trong các bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội tâm mạc STT Cấy máu Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Dương tính 7 35 2 Âm tính 13 65 Tổng số 20 100,0 Nhận xét: Cấy máu dương tính với các vi khuẩn trong các bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội tâm mạc chiếm tỷ lệ tương đối cao (7/20; 35%). Vi khuẩn R (%) 1/4(33,3) 2/4(50) 1/4(25) 2/4(50) Nhận xét: S.Viridan còn nhạy cảm với penixilin (75%) và choloramphenicol (75%). Kháng nhiều với ampixilin (50%), Vancomycin (50%) và Cefotaxim (50%). Các chữ viết tắt: PENG: Penicilin G; AMP: Ampicilin; CEFT: Ceftriaxon; GENT: Gentamicin; CHLOR: Chloramphenicol; CoTRI: Co Trimoxazol; ERYTH: Erythromycin; CEPHA: Cephalexin; CEFO: Cefotaxim. Bảng 13. Kết quả điều trị theo kháng sinh đồ hoặc penixilin đơn độc, hoặc penixilin + Gentamicin, hoăc Cefotaxim đơn độc hoặc Vancomycin thời gian điều trị 3 - 4 tuần STT Kết quả điều trị Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Tiến triển tốt 10 50 2 Chuyển tuyến 9 45 Số lượng 3 Tử vong 1 5 4 Tổng số 20 100,0 Bảng 11. Phân loại vi khuẩn trong những bệnh nhân có cấy máu dương tính STT I (%) 1 S.Viridan 4 2 Tụ cầu 1 3 C.Freundii 1 4 Liên cầu A 1 Tổng số 7 Nhận xét: vi khuẩn hay gặp trong cấy máu ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc, thường là S.Viridan (4/7; 57%) Bảng 12. Độ nhạy cảm của vi khuẩn S. Viridan trên với các loại kháng sinh thông thường STT Kháng sinh S (%) I (%) 1 PENG 3/4(75) 1/4(25) 2 AMP 2/4(50) 2/4(50) 3 VANCO 2/4(50) 2/4(50) 4 GENT 2/4(50) 5 CHLOR 3/4(75) 6 CoTRI 1/4(25) R (%) 1/4(25) 1/4(25) 4/4!00) Nhận xét: Điều trị khỏi bệnh 10/20 chiếm 50%, chuyển tuyến trên 9/20 chiếm 45%. Đối với tiến triển tốt thường bệnh nhân hết sốt ít nhất 3 tuần, bạch cầu, máu lắng trở về bình thường, cấy máu âm tính. Chuyển tuyến do bệnh nhân xin đi, hoặc không cắt sốt, tình trạng tiến triển xấu. IV. BÀN LUẬN Qua xem xét hồi cứu chúng tôi nhận thấy bệnh thường xuất hiện ở đối tượng nam giới ở độ tuổi dưới 50 tuổi chiếm chủ yếu (13/20; 65%) (bảng 2), vào viện chủ yếu là do sốt trên bệnh nhân bị bệnh van tim (bảng 3; bảng 4). Các bệnh nhân có sùi van chiếm tỷ lệ khá cao (18/20; 90%) (bảng 8). Vị trí sùi gặp nhiều ở van động mạch chủ (10/18; 55%), tiếp theo là sùi van hai lá (6/18; 33%) (bảng 9), theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Dung ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải phòng gặp chủ yếu sùi ở van hai lá (33,33%)[1]. Trên các triệu chứng để chẩn đoán xác định, các bệnh án trong nghiên cứu Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 249 nghiên cứu khoa học cứu đều có đủ 2 tiêu chuẩn chính của Duke đó là: Cấy máu dương tính với vi khuẩn. Có hình ảnh sùi di động trên hình ảnh siêu âm [4]. Qua xem xét các triệu chứng lâm sàng chúng tôi thấy bệnh nhân thường có biểu hiện sốt kéo dài trên bệnh nhân (bảng 4), có bệnh van tim mắc phải, máu lắng tăng cao. Chúng tôi không gặp triệu chứng như nốt Osler ở da, lách to. Về xét nghiệm huyết học chủ yếu có biểu hiện số lượng bạch cầu và máu lắng tăng, huyết sắc tố giảm nhẹ (bảng 6). Biểu hiện tổn thương cầu thận đái máu vi thể chúng tôi có gặp 15/20 bệnh nhân(75%). Về kết quả cấy máu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ dương tính với vi khuẩn gặp 7/20 bệnh nhân chiếm 35% (bảng 10), theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Như và Phạm Hữu Hòa tỷ lệ cấy máu dương tính 43,2%[2], kết quả cấy máu dương tính trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung là 8/29 (27,59%)[1]. Trong đó các lại vi khuẩn phân lập được chủ yếu là Streptococcus Viridans 4/7(57,1%) (bảng 11). Loại vi khuẩn Streptococcus Viridans nhạy cảm với penicilline với tỷ lệ 3/4 (75%) (bảng 12), nhạy cảm với Gentamycin 2/4 (50%). Theo lý thuyết kinh điển và của một số tác giả khác thì loại vi khuẩn phân lập được trong bệnh viêm nội tâm mạc do vi khuẩn chủ yếu là Streptococcus Viridans (75%), riêng tác giả Nguyễn Thị Dung ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải phòng gặp chủ yếu liên cầu (7/8 trường hợp) nhạy cảm với penicilline (87,5%), với gentamyxin (75%). Theo tác giả Nguyễn Thị Như, Phạm Thọ Hoà (Viện nhi Hà Nội) phân lập được chủ yếu là liên cầu 56,3%, nhạy cảm 100% với penicilline, kháng với các kháng sinh thông thường[2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có phù hợp với các tác giả trên ở chỗ tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm cao với penicilline. Tuy nhiên do số mẫu còn thấp chúng tôi cần tiếp tục nghiên cứu thêm trong tương lai. Trong nghiên cứu của Nguyễn thị Như, tỷ lệ điều trị khỏi 69,1%, tử vong tại bệnh viện 19%, nặng xin vền 11,9%[2]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung, kết quả điều trị tiến triển tốt 54,05%. Kết quả điều trị của chúng tôi khỏi bệnh 10/20(50%), chuyển tuyến 9/20 (45%), tử vong tại bệnh viện 1/20(5%)[1]. Đối với chuyển tuyến của chúng tôi thường do bệnh nhân xin đi và tình trạng không cắt sốt phải chuyển tuyến. Qua nghiên cứu trên chúng tôi xin đưa ra một số nhận xét sau: - Bệnh thường gặp trên bệnh nhân có bệnh van tim mắc phải có biểu hiện sốt kéo dài khi vào viện, thường phát hiện thấy sùi van trên siêu âm. - Cấy máu dương tính với vi khuẩn chiếm 35%. Vi khuẩn gây bệnh thường do Streptococcus Viridans nhạy cảm với kháng sinh Penicilline, Chloramphenicol. - Điều trị bằng kháng sinh thông thường 3 - 4 tuần bệnh tiến triển tốt 50%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Dung. Nhận xét 37 bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải phòng từ 1/1/1996 đến 30/5/2001. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ IX. 4. 2002. tr 587 - 592. 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh năm 2008, Tr 52. 2. Nguyễn Thị Như, Phạm Hữu Hoà. Nhận xét lâm sàng và xét nghiệm của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại viện nhi Hà Nội. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ IX. 4. 2002. tr 548 - 553. 4. Nguyễn Lân Việt, Hoàng Trọng Kim, Nguyễn Thị Trúc, Lê Thị Thanh Thái, Hoàng Minh Châu. Xử trí phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Khuyến cáo số 17 -2000 của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam. Một số khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 1998 - 2000. Phụ trang đặc biệt của thời sử tim mạch học tháng 6 - 2000. 3. Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt, Trương Thanh Hương, Hồ Huỳnh Quang Trí. Khuyến cáo 250 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học ABSTRACT REMARK ON SOME CLINICAL AND PARACLINICAL SYMPTOMS OF INFECTIOUS ENDOCARDITIS PATIENTS AT CARDIOVASCULAR DEPARTMENT IN VIET NAM - SWEDEN UONG BI HOSPITAL We have studied about infectious endocarditis diseases with the following objective: Remark on some clinical and paraclinical symptoms of infectious endocarditis patients. Method: Retrospective study. The average age of study subjects is 41±17 years. Male 13/20 (65%), female 7/20 (35%). Patients admitted hospital with chief complains were prolonging fever 12/20 (60%). They have had history of valvular heart diseases 11/20 (55%), symptoms of heart failure 10/10 (50%) with vegetation on valves or chordae 18/20 (90%), mainly vegetation on aortic valve 10/20 (50%), mitral valve (6/20; 30%), chordae of mitral valve 2/20 (10%). Positive blood culture with bacteria is 7/20 (35%), mainly S.Viridans 4/7 (57,1%). S.Viridans sensitive with penicillin (75%), Chloramphenicol (75%). Result of treament: good 10/20 (50%), catchment reference 9/20 (45%), death in hospital 1/20 (5%). The disease progress well after antibiotictherapy for 3 to 4 weeks .We has got the following remark: - Infectious endocarditis diseases are often in patients with acquired valvular heart dieases, having prolonged fever, frequently with vegetation on heart valves. - Positive blood culture with bacteria is 35%. Comon germ is Streptococcus Viridans that sensitive mainly with Penicilline, Chloramphenicol. - The disease progress well after antibiotictherapy for 3 to 4 weeks. Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 251