Nội dung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TÂM LÝ XÃ HỘI LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN PHÂN LY Ở TRẺ EM Trần Ngọc Lưu*, Trần Thị Hương Nhài* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly (RLPL). Phân tích các yếu tố tâm lý, xã hội gây nên RLPL ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: 136 bệnh nhân được chẩn đoán RLPL theo ICD 10 được điều trị nội trú tại khoa TK-PHCN từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2015. Sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu và nghiên cứu từng trường hợp. Kết quả: 136 bệnh nhân rối loạn phân ly: thường gặp nhiều hơn ở nữ (98 BN chiếm 72,5%), độ tuổi 13-16 tuổi 48,2%. Tính chất khởi phát bệnh thường là đột ngột ngay sau sang chấn 87,6% hoặc sau một thời gian “ngấm sang chấn” 22,4%. Thể bệnh thường gặp là rối loạn phân ly vận động 44,3%. Nét tính cách nhi hóa, thích được mọi người quan tâm chú ý 83%. Các sang chấn tâm lý liên quan nhiều nhất là các vấn đề về gia đình: 42,3% thời gian gần đây đã trải qua một cuộc ly dị của cha mẹ, người thân mất hoặc đi xa, hay xung đột với anh chị em trong gia đình. Các sang chấn trường học: xung đột với bạn bè 9,4%, xung đột với thầy cô 3,6%, áp lực học tập 17,3%, sau khi bị bệnh thực thể 9,8%. Cách nuôi dưỡng của cha mẹ là yếu tố thuận lợi khởi phát RLPL: nuông chiều, bao bọc quá mức 68,7%; quá nghiêm khắc với con 36,2%, kỳ vọng quá cao 57,5%. Kết quả trắc nghiệm EPI cho thấy xu hướng khí chất không ổn định 73,6%. Kết luận: Các triệu chứng lâm sàng của RLPL rất đa dạng nhưng đều có điểm chung là xuất hiện liên quan trực tiếp với các sang chấn tâm lý. Sang chấn tâm lý ở trẻ em chủ yếu xuất phát từ gia đình 63,2%, nhà trường 20,3% và có liên quan đến RLPL. Nét tính cách nhi hóa, thích được người khác quan tâm, thích phô trương, xu hướng khí chất không ổn định là nguyên nhân khởi phát RLPL ở trẻ em. Từ khóa: Rối loạn phân ly. ABSTRACT DESCRIPTION OF SOME CLINICAL FEATURES AND SOME PSYCHOSOCIAL FACTORS CAUSES CONVERSION DISORDER IN CHILDREN Tran Ngọc Luu, Tran Thi Huong Nhai Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 104 – 112 Objective: Description of some clinical features and some psychosocial factors causes conversion disorder in children. The participants were treated on daytime at the Neuropathic Rehabilitation Department of Nghe An Pediatric-Obstretric Hospital. Method: Using the methods of descriptive research study and case study. Results: 136 inpatients with converser disorder were studied. These disorders are found in girls 72.5% more than in boys 27.5%. Their principal disease is movement conversion disorder (44.3%). The clinical personality features manifested by children are as follows: need of caring for by the others (83%). The psychological trauma is most relevant to family: 42.3% had recently experienced a parental divorce, death, or violent quarrel. EPI test results show that the tendency of unstable mood is 73.6% Conclusion: Episodes of conversion disorder are nearly always triggered by a stressful event, an emotional Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. Tác giả liên lạc: BS.CK II Trần Ngọc Lưu, 104 ĐT: 0912 301 120 Email: bstranngocluu@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học conflict: family conflicts 63.2%, school conflicts 20.3%. The clinical personality features manifested by children are as follows: need of caring for by the others, excessive liking for making up, the tendency of unstable mood can be a contributing cause of conversion disorder in children. Keywords: Conversion disorder in children. ĐẶT VẤN ĐỀ Các rối loạn tâm thần ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển. Cùng với tăng trưởng kinh tế, quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa, cơ chế thị trường là sự gia tăng các rối loạn liên quan đến stress trong đó có RLPL. RLPL là bệnh xuất hiện sau những chấn thương tâm lý (xung đột tâm lý) ở những người nhân cách yếu, dễ bị ám thị, ít kinh nghiệm sống, đặc biệt xảy ra nhiều ở trẻ em và trẻ vị thành niên do áp lực của học hành hay cuộc sống gia đình không hạnh phúc (bố mẹ ly hôn, bị bỏ rơi, hắt hủi). Các RLPL hay phát sinh ở tuổi trẻ, nữ nhiều hơn nam và có thể phát sinh thành những rối loạn mang tính chất tập thể. Ở nhiều nước trên thế giới, các nhà tâm thần học cũng như các nhà lâm sàng nhi khoa đã chú ý nhiều hơn đến vấn đề RLPL. Các nhà lâm sàng nhi khoa có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh nhân RLPL. Hiện nay, tại Việt Nam, phần lớn các nhà nhi khoa vẫn chưa thực sự quan tâm đến căn bệnh này nên tình trạng chẩn đoán nhầm và điều trị bệnh vẫn như là một bệnh cơ thể trong một thời gian dài khiến cho gia đình trẻ và chính bản thân trẻ hoang mang, lo lắng, gây nên tâm lý nặng nề khiến cho việc điều trị về sau khó khăn hơn. Mặt khác RLPL thường phát sinh ở những người có nét nhân cách yếu với đặc điểm dễ tái diễn triệu chứng, các trạng thái RLPL kéo dài điều trị không có kết quả có thể gây ảnh hưởng đến các chức năng tâm lý xã hội của người bệnh. Ở Nghệ An hiện chưa có nghiên cứu nào có tính chất chuyên sâu và hệ thống về RLPL. Tại khoa TK-PHCN-BV Sản nhi Nghệ An, hàng năm RLPL chiếm hơn 50% tổng số bệnh nhân có vấn đề về sức khoẻ tâm thần điều trị tại khoa. Với đề tài này, chúng tôi mong muốn Chuyên Đề Nhi Khoa góp phần đánh giá đúng thực trạng căn bệnh RLPL, hệ thống về đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh và điều trị RLPL, bước đầu đánh giá các yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến RLPL ở trẻ em, xây dựng biện pháp phòng ngừa và điều trị RLPL một cách hợp lý hơn. Mục tiêu nghiên cứu Nhận xét đặc điểm lâm sàng RLPL. Phân tích các yếu tố tâm lý, xã hội gây nên RLPL ở trẻ em. ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 136 bệnh nhân được chẩn đoán RLPL theo ICD 10 được điều trị nội trú tại khoa TK-PHCN từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2015. Tiêu chuẩn lựa chọn BN được chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL (F44.0-F44.9) của Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức y tế Thế giới (ICD 10) năm 1992. Tiêu chuẩn loại trừ Không nhận vào nhóm nghiên cứu các đối tượng sau: Có bệnh lý thực thể về nội khoa, thần kinh. Các trường hợp BN không hợp tác tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Đề tài sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu và nghiên cứu từng trường hợp gồm các bước: Mô tả tiến cứu: Mô tả các triệu chứng lâm sàng của rối loạn phân ly, mô tả những nét tính cách của bệnh nhân, phân tích so sánh các yếu tố tâm lý xã hội liên quan. 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu từng trường hợp: sử dụng phương pháp trò chuyện, phỏng vấn sâu BN sinh ra lớn lên như thế nào, có những đặc điểm tính cách gì. Nghiên cứu những điều kiện của môi trường xung quanh, các mối quan hệ, hoàn cảnh sống và những đặc điểm tính tình của bệnh nhân thời điểm hiện tại. Trong điều kiện bệnh viện, quan sát BN thông qua các mối quan hệ giữa BN với NVYT, với BN khác, với người nhà BN, việc thực hiện y lệnh và các chế độ điều trị. Tìm hiểu cơ sở lý luận vấn đề nghiên cứu: các khái niệm liên quan, nguyên nhân và cơ chế gây bệnh của RLPL, các triệu chứng, chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt RLPL, các mô hình trị liệu cho trẻ có RLPL. Thực hiện các trắc nghiệm tâm lý và phân tích kết quả trắc nghiệm. Đánh giá kết quả trị liệu tâm lý cho trẻ có RLPL. Phương pháp thu thập số liệu Công cụ chẩn đoán: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng phân loạn bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) năm 1992. Thiết lập bệnh án mẫu, hồ sơ tâm lý cá nhân theo mẫu được thiết kế chuyên biệt đáp ứng với các mục tiêu nghiên cứu, thu thập các thông tin đầy đủ cho nghiên cứu. Thu thập các thông tin về bệnh nhân Phỏng vấn BN và người nhà người bệnh theo bảng hỏi được in sẵn gồm nhiều thông tin về gia đình, tiền sử, quá trình phát triển cơ thể, tính cách, đời sống tình cảm, các sự kiện trong cuộc sống, quá trình phát sinh và diễn biến triệu chứng. Khám lâm sàng BN được khám toàn diện về tâm thần, thần kinh, nội khoa. Theo dõi diễn biến triệu chứng hàng ngày dưới tác động của điều trị và ghi đầy đủ các mục của bệnh án nghiên cứu. Có tham khảo ý kiến của bác sỹ và hồ sơ bệnh án của BN trong quá trình điều trị tại bệnh phòng. Cận lâm sàng Thang đánh giá trầm cảm Beck, trắc nghiệm lo âu Zung. Hồ sơ tâm lý cá nhân. Nội dung nghiên cứu Tìm hiểu các đặc điểm tâm lý và một số yếu tố liên quan đến RLPL ở trẻ em. Trên cơ sở các kết quả thu được từ các hồ sơ tâm lý, đề xuất một số biện pháp phòng ngừa và can thiệp sớm cho trẻ có RLPL. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 17.0. KẾT QUẢ Bảng 1: Giới, tuổi Đặc điểm giới, tuổi Nam Nữ < 6 tuổi 6-11 12-16 Số BN 38 98 17 53 66 % 27,5 72,5 12,5 39,3 48,2 Tổng số 100% 100% Nhận xét: Tỷ lệ Nữ/Nam là 3/1. Tuổi cao nhất là 16, thấp nhất là 5, tuổi 12-16 tỷ lệ 48,2%. Bảng 2: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu theo vùng miền địa lý Địa điểm Thành phố Đồng bằng Miền núi Vùng núi cao Tổng số Số BN 53 60 17 6 136 % 39,2 44,1 12,5 4,4 100 Nhận xét: Tỷ lệ trẻ RLPL xếp theo thứ tự đồng bằng > thành phố > miền núi > vùng núi cao. Trắc nghiệm MMPI, Eysenck. Công cụ thu thập thông tin Bệnh án nghiên cứu. Các trắc nghiệm tâm lý. 106 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Bảng 3: Đặc điểm các thể bệnh của nhóm nghiên cứu Các thể bệnh F44.4: Rối loạn vận động phân ly F44.5: Co giật phân ly F44.6: Tê và mất giác quan phân ly F44.7: Rối loạn phân ly hỗn hợp Số BN % 57 41,9 22 16,1 6 4,4 51 37,5 Nghiên cứu Y học Đặc điểm triệu chứng liệt Liệt 2 chi dưới Vị trí Liệt nửa người Liệt toàn thân Liệt liên quan đến SCTL Điều trị khỏi bằng liệu pháp tâm lý Số BN % 18 100 0 0 0 0 15 83,3 18 100 Nhận xét: Thể bệnh rối loạn vận động phân ly chiếm tỷ lệ cao nhất (41,9%), ít gặp ở thể bệnh tê và mất giác quan phân ly chỉ có 4,4% số BN. Nhận xét: Liệt liên quan đến SCTL 83,3%, điều trị khỏi bằng liệu pháp tâm lý 100%. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu Bảng 4: Đặc điểm chung của triệu chứng. Đặc điểm triệu chứng co giật Không rối loạn Ý thức Ý thức thu hẹp Liên quan đến SCTL Hoàn cảnh xuất hiện Không liên quan đến SCTL Định hình Kiểu co giật Không định hình Ngắn < 10 phút Thời gian co giật Dài > 10 phút Hết cơn Điều trị bằng Giảm cơn ám thị Không đỡ Đặc điểm của triệu chứng Đột ngột Từ từ Có liên quan SCTL Hoàn cảnh khởi phát Không tìm thấy SCTL Số BN 136 0 113 23 Tính chất xuất hiện % 100 0 83 17 Nhận xét: Triệu chứng xuất hiện liên quan đến sang chấn tâm lý 83%. Bảng 5: Tần suất các triệu chứng phân ly. Triệu chứng Đau Run Rối loạn cảm giác Thực vật nội tạng Co giật Số BN 102 8 26 14 85 % 75 5,9 19,1 10,2 62,5 Nhận xét: Đau là triệu chứng thường gặp (75%). Đặc điểm triệu chứng đau (n=102). Bảng 6: Đặc điểm triệu chứng cảm giác. Đặc điểm triệu chứng đau Số BN % Đột ngột 95 93,1 Khởi phát Từ từ 7 6,7 Có 82 80,4 Liên quan đến SCTL Không 20 19,6 Từng cơn 88 86,2 Kiểu đau Liên tục 14 13,8 Than phiền nhiều 78 76,4 Quan tâm của BN tới đau Không than phiền 24 23,6 Nhận xét: Đau khởi phát đột ngột 93,1%, liên quan đến sang chấn tâm lý 80,4%. Đặc điểm triệu chứng vận động phân ly Bảng 7: Đặc điểm các triệu chứng liệt (n=18). Đặc điểm triệu chứng liệt Liệt mềm Tính chất Trương lực cơ bình thường Không có phản xạ bệnh lý Chuyên Đề Nhi Khoa Số BN % 18 100 18 100 18 100 Bảng 8: Đặc điểm triệu chứng co giật phân ly (n=85). Số BN 73 12 71 14 2 83 35 50 80 5 0 % 85,9 14,1 83,5 16,5 2,3 97,7 41,1 58,9 94,1 5,9 0 Nhận xét: Cơn co giật liên quan đến SCTL 83,5%. Bảng 9: Các chuyên khoa bệnh thực thể đã điều trị. Các chuyên khoa Thần kinh Tim mạch Tai-Mũi-Họng Truyền nhiễm Mắt Chuyên khoa khác Chưa điều trị Tổng số Số BN 29 6 9 21 2 15 54 136 % 21,3 4,4 6,6 15,4 1,5 11 39,7 100 Nhận xét: 60,2% số trẻ RLPL điều trị tại các chuyên khoa bệnh thực thể trước khi được hội chẩn nhận về điều trị tâm bệnh. Bảng 10: Đặc điểm sang chấn tâm lý liên quan khởi phát RLPL (n=113). Loại sang chấn tâm lý Chia ly người thân Sang chấn Xung đột với bố-mẹ trong gia đình Xung đột với anh, chị, em Xung đột với bạn bè Sang chấn trong trường Xung đột với thầy cô học Áp lực học tập Sau bệnh lý cơ thể Sang chấn khác Số BN 14 36 21 11 4 20 11 14 % 12,6 32,2 18,4 9,4 3,6 17,6 9,8 12,3 Nhận xét: Sang chấn trong gia đình có ở 63,2% số BN. 107 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 11: Vị trí con trong gia đình và cách nuôi dưỡng của cha mẹ. Vị trí con n % Con một, con út Con cả Con thứ 98 26 12 72 19,1 8,8 Cách nuôi dưỡng của bố mẹ Quá nghiêm khắc Kỳ vọng quá cao 11 11,2% 58 59,1% 4 15,3% 19 73% 4 33,3% 5 41,2% Quá nuông chiều 85 86,7% 15 57,6% 5 41,6% Nhận xét: 86,7% số BN là con một, con út được nuông chiều quá mức, 73% số BN là con cả được cha mẹ kỳ vọng quá cao. Đặc điểm nhân cách của mẫu nghiên cứu Bảng 12: Đặc điểm các nét tính cách của BN. Nét tính cách Yếu đuối Cởi mở Nhút nhát Tự ti Số BN 83 102 75 51 % 61,2 75 55,1 37,5 Nhận xét: Nét tính cách cởi mở 75%, nét tính cách yếu đuối 61,2%. Bảng 13: Đặc điểm các nét tính cách phân ly trên lâm sang. Nét tính cách phân ly Dễ bị ám thị Thích màu sắc sặc sỡ Thích phô trương Thích làm trung tâm Thích làm đẹp Thích được quan tâm Nóng tính Dễ xúc động Số BN 115 84 91 102 81 128 73 96 % 84,5 61,7 66,9 75 59,5 94,1 53,6 70,5 Nhận xét: Thích được quan tâm chăm sóc là nét tính cách phân ly phổ biến trên lâm sàng 94,1%, tính dễ bị ám thị, dễ xúc động, thích phô trương chiếm tỷ lệ khá lớn. Kết quả trắc nghiệm tâm lý Bảng 14: Trắc nghiêm Eysenck. Yếu tố nhân cách Khí chất không ổn định (điểm I>12) Khí chất ổn định (điểm I<=12) Khí chất hướng ngoại (điểm E>12) Khí chất hướng nội (điểm E<=12) Số BN 95 41 89 47 % 69,8 30,1 65,4 34,5 Nhận xét: Xu hướng khí chất hướng ngoại 65,4%, không ổn định 69,8%. 108 Ít quan tâm, ngược đãi 13 13,2% 5 19,2% 3 25% BÀN LUẬN Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 1 cho thấy số bệnh nhân nữ trong nhóm nghiên cứu là 98 BN chiếm 72,5%, số BN nam là 38 BN chiếm 27,5%. Tỷ lệ nữ/nam bằng 3/1. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu của tác giả trên thế giới: RLPL là bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 48,2% BN ở độ tuổi 11-16, 39,3% độ tuổi 6-11. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Quách Thúy Minh và cộng sự thì độ tuổi trung bình của RLPL trẻ em là 11, tuổi thấp nhất có thể gặp là 6. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu Đặc điểm thể bệnh Bảng 3 cho thấy thể bệnh rối loạn vận động phân ly (F44.4) là thường gặp nhất với 57 BN chiếm tỷ lệ 41,9%, thể bệnh co giật phân ly chiếm 16,1%. Đây là những BN trên lềm sàng chỉ có triệu chứng co giật đơn thuần và được chẩn đoán là co giật phân ly theo ICD10. Trong nghiên cứu trên 50% BN có triệu chứng co giật song triệu chứng co giật kết hợp với các triệu chứng khác nên số BN này được chẩn đoán sang thể bệnh rối loạn phân ly hỗn hợp. (F44.7). Đặc điểm chung của triệu chứng 100% BN có triệu chứng xuất hiện đột ngột. Đây là dấu hiệu để phân biệt RLPL với các bệnh cơ thể. Nghiên cứu của chúng tôi quan sát thấy mối liên quan của triệu chứng với SCTL chiếm 83% (bảng 4) và các sang chấn thường xuất hiện đột ngột mang tính cấp diễn. Kết quả này phù hợp với các kết quả nghiên cứu trên thế giới cũng như y văn: nghiên cứu RLPL tại Canada, Thổ Nhĩ Kỳ, Hoa Kỳ, Đức, Hà Lan. Như vậy trên lâm sàng khi có các Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 triệu chứng vận động cảm giác có tính chất chức năng khởi phát đột ngột có liên quan đến SCTL cần nghĩ tới chẩn đoán RLPL. Tần suất các triệu chứng RLPL Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau thường gặp nhất chiếm 75%, triệu chứng co giật 62,5%, không gặp triệu chứng ảo giác, mất đứng, mất đi. Thời gian gần đây tại các quốc gia đang phát triển các triệu chứng phân ly thường được mô tả đó là các triệu chứng đau, các cơn co giật, còn các triệu chứng liệt, mù, điếc, kích động và ảo giác ít gặp hơn. Như vậy hình thái lâm sàng của RLPL phần nào đã có sự thay đổi theo thời đại. Đặc điểm triệu chứng cảm giác Đau là triệu chứng phân ly vận động và cảm giác rất phổ biến chiếm 75%. Triệu chứng đau có phần giống cũng có phần khác với chứng đau trong các bệnh lý có tổn thương thực thể. Vì vậy triệu chứng đau thường được chẩn đoán nhầm với đau do nguyên nhân thực thể, đây cũng là lý do vì sao bệnh nhân RLPL thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa cơ thể trước khi đến khám và điều trị tại chuyên khoa tâm bệnh. Triệu chứng đau khởi phát đột ngột chiếm 93,1%, có liên quan đến SCTL 80,4%, đau từng cơn 86,2% và BN than phiền nhiều về đau chiếm 76,4%. Phàn nàn có tính chất la tỏa, không cố định, hay di chuyển. Mục đích của sự phàn nàn này để thể hiện mình là trung tâm và tìm kiếm sự chú ý từ người khác Đặc điểm triệu chứng vận động phân ly: Đặc điểm triệu chứng liệt Bảng 7 cho thấy đặc điểm triệu chứng liệt là liệt mềm, trương lực cơ bình thường, không có teo cơ và không có các phản xạ bệnh lý (100%). Triệu chứng liệt xuất hiện đột ngột, không theo một quy luật nhất định nào, liệt mềm hoàn toàn ngay từ lúc bắt đầu bị bệnh, khởi phát có liên quan chặt chẽ với SCTL (83,3%). Triệu chứng liệt khỏi nhanh khi BN được điều trị bằng liệu pháp tâm lý ám thị (100%), sự hồi phục của triệu chứng cũng Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học không phù hợp với quy luật thời gian của hồi phục trong liệt do nguyên nhân thực thể. Đặc điểm triệu chứng co giật phân ly Các cơn co giật thường khởi phát đột ngột và kết thúc đột ngột, triệu chứng co giật với các đặc điểm: không có rối loạn ý thức (85,9%), trong cơ BN vẫn có khả năng nhận biết môi trường xung quanh, nhận biết được người thân, BN mô tả lại được người thân lo lắng cho tình trạng bệnh tật của mình như thế nào và chứng kiến được diễn biến cơn giật. Khác với triệu chứng co giật phân ly, trong cơn co giật động kinh cơn lớn bệnh nhân thường có rối loạn ý thức (mất ý thức), không nhận biết được xung quanh. Đây là đặc điểm quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa co giật phân ly và cơn co giật động kinh. Hình thái co giật ở BN co giật phân ly chủ yếu là co giật toàn thân không có tính chất định hình (97,7%) với các biểu hiện đa dạng như co cứng toàn thân, uốn cong người, đạp chân tay xuống giường. Một số tác giả còn gọi co giật phân ly là “Co giật không rõ ràng” hay “Co giật kỳ lạ”. Tất cả các bệnh nhân co giật phân ly đều hết cơn hoặc giảm cơn khi điều trị bằng liệu pháp tâm lý mà không cần sử dụng thuốc chống co giật (100%). Các chuyên khoa bệnh thực thể đã được điều trị Tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An có đến 50,2% (bảng 9) số BN RLPL đã được điều trị tại các chuyên khoa bệnh thực thể trước khi nhận về điều trị tâm bệnh chứng tỏ hiện nay việc chẩn đoán nhầm RLPL với các bệnh lý khác còn chiếm tỷ lệ khá cao. Đặc điểm sang chấn tâm lý liên quan khởi phát RLPL Sang chấn tâm lý gặp nhiều nhất là các sang chấn trong gia đình (63,2%) (bảng 10). Đây là xung đột giữa các thành viên trong gia đình với bệnh nhân, hoặc BN vừa trải qua cuộc ly dị của cha mẹ, người thân mất hoặc đi xa, hoặc chứng kiến xung đột của bố-mẹ. Các sang chấn trong trường học chiếm 20,6%, RLPL xuất hiện sau một bệnh lý hoặc một tổn thương cơ thể chiếm 9,8%. 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Theo Khan và cộng sự (2006) nghiên cứu trên BN RLPL được điều trị tại bệnh viện trung tâm Karachi cũng cho thấy xung đột trong gia đình là phổ biến nhất, các sang chấn trong công việc có ở 37,4% số bệnh nhân. Những BN này có thất bại trong làm ăn thua lỗ, học tập căng thẳng, thất bại trong các kỳ thi kết hợp với sự kỳ vọng của người thân đặc biệt là của cha mẹ làm cho BN cảm thấy đuối sức dễ lẫn trốn vào bệnh tật. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Krishnakumar (2006): các vấn đề ở nhà trường như thất bại trong kỳ thi, sự thay đổi về môi trường học tập là SCTL thường thấy nhất ở BN RLPL. Vị trí con trong gia đình, cách nuôi dưỡng của cha mẹ Bảng 11 cho thấy 72% bệnh nhân RLPL là con một, con út được cha mẹ nuông chiều, bao bọc quá mức nên hay có xu hướng tính cách yếu, tinh thần chịu đựng khó khăn kém, kém thích nghi, thích mình luôn là trung tâm chú ý của mọi người trong gia đình. Có 59,1% số con út và 73% số con cả cha mẹ thường đặt kỳ vọng quá cao, gây ra những áp lực đối với trẻ là yếu tố sang chấn dễ gây nên RLPL. Ngoài ra cách nuôi dạy ít quan tâm, ngược đãi trẻ hay quá nghiêm khắc cũng là yếu tố thuận lợi khởi phát RLPL. Đặc điểm nhân cách của nhóm nghiên cứu Đặc điểm các nét tính cách của BN Nét tính cách chung thường thấy là cởi mở có 102 BN chiếm 75%, 61,2% có nét tính cách yếu đuối luôn được các thành viên trong gia đình và thầy cô giáo ở trường nhận xét là rất hiền, hay khóc, thường xuyên bị các bạn bắt nạt và khi bị bắt nạt thì hầu hết không có phản ứng chống lại. Đây cũng là nhận xét của A.L.Zakharov (1982) và Hariet (1974) khi nghiên cứu về nhân cách phân ly ở trẻ em. Nhìn chung các bệnh nhân rất dễ hòa đồng trong cuộc sống (91,3%) với tính cách dễ thương và đáng yêu luôn được mọi người yêu mến. Những đặc điểm trên có ảnh hưởng sâu sắc đến quá trình phát triển nhân cách của bệnh nhân sau này. 110 Có 55,1% bệnh nhân có tính cách nhút nhát luôn tỏ ra yếu đuối trước mọi người, thường dễ bị tổn thương, luôn tìm đến sự giúp đỡ và thông cảm của những người xung quanh và dễ bị ảnh hưởng bởi những người khác. Đặc điểm các nét tính cách phân ly trên lâm sàng Bảng 13 cho thấy bệnh nhân RLPL dễ bị ám thị bởi người khác và hoàn cảnh xung quanh 84,5%. Tính dễ bị ám thị còn phụ thuộc vào trình độ nhận thức, kinh nghiệm sống và tình trạng sức khỏe của bản thân. Nét tính cách dễ bị ám thị giải thích vì sao RLPL có thể xảy ra hàng loạt trong cộng đồng. Tính thích được mọi người quan tâm, chăm sóc thể hiện bản thân là trung tâm của mọi sự chú ý (trung tâm vũ trụ) có ở 102 BN chiếm 75%, BN thích trang phục với các màu sắc sặc sỡ, thích là đẹp có ở 59,5%. Có khi BN thay đổi giọng nói, bắt chước tư thế, cử chỉ điệu bộ của một nhân vật nào đó mà BN coi là thần tượng. Kết quả nghiên cứu phù hợp với y văn mô tả. Trong nhóm nghiên cứu có 53,6% BN thể hiện tính cách nóng nảy trong sinh hoạt, giao tiếp hàng ngày bằng cách phản ứng quá mức với các tình huống được coi là bình thường trong cuộc sống. Đời sống tình cảm của BN RLPL được nhận xét là thiên về tình cảm từ nhỏ. Người bệnh thể hiện sự nhạy cảm cảm xúc như dễ thay đổi, dễ mủi lòng, hay chảy nước mắt, cả tin, hiền lành, thương người và đồng cảm vì thế nhiều khi BN bị người khác lợi dụng. Kết quả trắc nghiệm tâm lý Eysenck Theo kết quả trắc nghiệm tâm lý Eysenck thường gặp ở BN RLPL là yếu tố nhân cách không ổn định với tỷ lệ 69,8%, khí chất hướng ngoại là 65,4%. Theo vòng tròn nhân cách Eysenck xu hướng khí chất hướng ngoại càng cao và tính không ổn định càng cao thì nét tính cách dễ xúc động, dễ mất bình tĩnh, nóng nảy, dễ thay đổi càng rõ rệt và càng dễ mắc các bệnh tâm căn. Kết quả này giải thích các nét lâm sàng của nhân cách kịch tính có ở BN RLPL đó là đời sống Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 tình cảm rất khó chiều do thường biểu lộ cảm xúc mạnh nhưng dễ thay đổi, cảm xúc nông cạn, dễ lây cảm xúc của người khác. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các tác giả nước ngoài nghiên cứu về tính cách của BN RLPL là cởi mở, thiếu kiên nhẫn và nóng nảy hơn những người khác. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly Giới: nữ nhiều hơn nam (tỷ lệ nữ/nam =3/1). Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi 12-16 (48,2%), ít gặp ở độ tuổi < 6 tuổi (12,5%). Bệnh gặp nhiều ở bệnh nhân sống ở vùng đồng bằng (44,1%) và thành phố (39,2%), ít gặp ở vùng miền núi, vùng núi cao. Thể bệnh thường gặp là rối loạn vận động phân ly (41,9%). Rối loạn phân ly xuất hiện đột ngột ở 100% các trường hợp nghiên cứu. Triệu chứng phân ly thường gặp nhất là đau (75%), co giật (62,5%), các triệu chứng rối loạn cảm giác, thực vật nội tạng, run lần lượt là 19,1%, 10,2%, 5,9%. Triệu chứng đau thường khởi phát đột ngột (93,1%), có liên quan đến sang chấn tâm lý (80,4%), kiểu đau từng cơn (86,2%) và bệnh nhân thường than phiền nhiều về đau (76,4%). Triệu chứng liệt phân ly thường có tính chất liệt mềm, trương lực cơ bình thường, không có phản xạ bệnh lý và liệt ở vị trí 2 chi dưới (100%), 83,3% liệt có liên quan đến sang chấn tâm lý, 100% điều trị khỏi bằng liệu pháp tâm lý. Triệu chứng co giật ý thức BN không bị rối loạn (85,9%), có liên quan đến sang chấn tâm lý (83,5%), kiểu co giật không định hình (97,7), thời gian co giật kéo dài >10 phút (58,9%), điều trị bằng ám thị giảm cơn và hết cơn (100%). Yếu tố tâm lý xã hội liên quan khởi phát RLPL Một tỷ lệ cao RLPL xảy ra sau sang chấn tâm lý (83%). Trong đó sang chấn tâm lý trong gia đình (63,2%), sang chấn trong trường học 20,6%. Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Vị trí con cái trong gia đình, cách nuôi dưỡng của cha mẹ: hoặc quá nuông chiều: 86,7% ở con út, 57,6% ở con cả, 46,1% con thứ; hoặc kỳ vọng quá cao: 59,1% con một con út, 73% con cả, 41,2% con thứ hoặc quá nghiêm khắc, ít quan tâm, ngược đãi đều là những yếu tố thuận lợi làm khởi phát RLPL. Đặc điểm nhân cách: BN RLPL thường có nét tính cách khá cởi mở (75%), yếu đuối (61,2%), nhút nhát, tính dễ bị ám thị (84,5%), dễ xúc động (70,5%), thích được quan tâm (94,1%), thích là trung tâm (75%), thích phô trương (66,9%). Một tỷ lệ cao BN RLPL có xu hướng nhân cách không ổn định (69,8%), và một tỷ lệ thấp hơn có xua hướng nhân cách hướng ngoại (65,4%) theo trắc nghiệm tâm lý Eysenck. KIẾN NGHỊ Rối loạn phân ly là một phạm trù bệnh học rất đặc thù của tâm thần học, bệnh lý biểu hiện đa dạng, phức tạp, luôn biến đổi nên rất khó chẩn đoán và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý cơ thể khác dẫn đến điều trị không hiệu quả, ảnh hưởng đến quá trình hình thành và phát triển nhân cách sau này của trẻ. Vì vậy phải tăng cường giáo dục tâm thần học không chỉ cho các bác sỹ đa khoa và các bác sỹ chuyên khoa khác trong Y học lâm sàng để người bệnh thuộc phạm vi bệnh học này được sớm chẩn đoán đúng, điều trị đúng. Cần có chương trình giáo dục thích hợp trong truyền thông đại chúng về sự phát triển tâm sinh lý lứa tuổi đến gia đình, nhà trường, đoàn thể làm công tác trẻ em, từ đó giúp họ phát hiện sớm những rối nhiễu tâm lý ở trẻ em. Các địa phương, đoàn thể, trường học cần tổ chức các hoạt động vui chơi lôi cuốn các em tham gia, tạo sự chủ động, tự tin trong sinh hoạt, giao tiếp. Việc chăm sóc sức khỏe tâm thần cho trẻ phải được chú ý từ rất sớm, đặc biệt phải chú ý đến cách ứng xử tâm lý của cha mẹ trong quan hệ gia đình như quá nghiêm khắc, quá nuông chiều, quá thờ ơ với con. Hạn chế các mâu thuẫn, xung đột, stress mãn tính, cấp tính trong gia 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 đình của trẻ, tránh những sang chấn tâm lý mạnh từ trường học, xã hội khiến các em căng thẳng, lo âu, sợ hãi. 3. 1991, Kỷ yếu công trình nhi khoa, tr.20-25. Vũ Thy Cầm (2012), Nghiên cứu một số đặc điểm nhân cách ở bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác, Tạp chí y học thực hành-Số 4/2012, tr.1-10. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 112 Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Sinh Phúc (2004), Trắc nghiệm Eysenck, Trắc nghiệm tâm lý lâm sàng, NXB Quân đội nhân dân, tr.116-122. Quách Thúy Minh (1991). Tìm hiểu các rối loạn tâm lý ở 79 bệnh nhân tại khoa Tâm bệnh-Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em Ngày nhận bài báo: 21/06/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/07/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2016 Chuyên Đề Nhi Khoa