Nội dung

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG GIUN XOẮN TRICHINELLA SPIRALIS GÂY VIÊM VÀ PHÙ MẠCH TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN Nguyễn Văn Chương*, Huỳnh Hồng Quang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mày đay và phù mạch có thể xảy ra đến 25% dân số trên toàn cầu. Các nguyên nhân bệnh lý nền rất đa dạng: các thuốc, yếu tố vật lý, các yếu tố tự miễn, phản ứng dị ứng và giả dị ứng và nhiễm trùng, đặc biệt vi khuẩn và ký sinh trùng có thể dẫn đến biểu hiện lâm sàng của triệu chứng mày đay hoặc phù mạch khó có thể phân biệt bệnh lý nào. Việc chẩn đoán là một thách thức, đặc biệt khi các triệu chứng diễn tiến mạn tính và đáp ứng điều trị không đáng kể. Trình bày ca bệnh: Nhân đây, chúng tôi báo cáo 1 ca bệnh phù mạch với viêm mạch máu tăng bạch cầu ái toan liên quan nhiễm trùng giun xoắn Trichinella spiralis, được điều trị khỏi bằng các thuốc đặc hiệu. Kết luận: Mày đay là một trong những rối loạn hay gặp kèm theo sự có mặt của phù mạch dưới da do nhiều yếu tố, kể cả ký sinh trùng. Các bằng chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán cũng như khâu tiếp cận điều trị mày đay/ phù mạch nên tránh các yếu tố mang tính khởi phát triệu chứng và điều trị giảm triệu chứng. Từkhóa: Mày đay, phù mạch, giun xoắn ABSTRACT A CASE REPORT: TRICHINELLA SPIRALIS INFECTION AND EOSINOPHILIC VASCULITIS WITH ANGIOEDEMA Nguyen Van Chuong, Huynh Hong Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6 ‐ 2014: 546 – 551 Backgrounds: Urticaria and angioedema occur in up to 25% of the global population at some point in their lifetime. Underlying causes can be highly heterogeneous, such as various drugs, physical factors, auto ‐ immunological factors, allergic and pseudoallergic reactions or infections, especially in bacteria and parasite. These pathogens or factors can result in the clinical manifestation of urticaria, or angioedema that is a symptom rather than a distinct disease. Diagnosis can be challenging, especially if symptoms are chronic or minimally responsive to therapy. Case presentation: Here, we report a special case of angioedema with eosinophilia vasculitis caused by Trichinella spiralis infection and treated with effective and anti ‐ inflammatory medications. Conclusions: Urticaria is a common disorder that often presents with subcutaneous angioedema due to various factors, including parasite agents. Clinical clues and associated rationale for diagnosis as well as approach to treatment of urticaria/ angioedema should avoid known triggering agents and alleviating associated symptoms. Key words: Urticaria, angioedema, Trichinella spiralis ĐẶT VẤN ĐỀ Mày đay và phù mạch là các triệu chứng có thể gặp phải phải ít nhất trên ¼ dân số thế giới (CDC, 2013) trong cả cuộc đời(2). Mày đay có thể * Viện Sốt rét KST ‐ CT Quy Nhơn Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Hồng Quang 546 diễn biến cấp tính hoặc mạn tính, có thể sưng phồng một thời gian ngắn và có thể mất đi trong vòng 24 giờ hoặc có thể diễn biến mạn tính từng đợt kéo dài tùy thuộc vào tác nhân hay yếu tố thuận lợi can thiệp (thuốc, hóa chất, nhiễm độc, ĐT: 0905103496 Email: huynhquangimpe@yahoo.com Chuyên Đề Y Tế Công Cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 miễn dịch, dị nguyên, nhiễm trùng vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm). Phù mạch (angioedema) là một dạng của mày đay, trong đó sự sưng phồng nằm ở phần sâu dưới da và kéo dài có thể hơn 24 giờ. Khoảng 50% số ca mày đay cấp tính có biểu hiện phù mạch(5). Về mặt sinh lý bệnh, các mô liên quan đến mày đay và phù mạch biểu hiện phù dưới da hoặc niêm mạc cùng với sự liên quan đến thâm nhiễm tế bào lympho T, đại thực bào, bạch cầu ái toan và dưỡng bào (mast cells) quanh mạch máu. Các triệu chứng sưng phồng và ngứa liên quan đến sự giáng hóa phòng thích các dưỡng bào, trong đó các chất trung gian gây hoạt mạch ly giải từ các tế bào dưỡng bào và bạch cầu ưa base sinh ra các phản ứng lằn roi hoặc sưng phồng mạnh(6). Một số cơ chế khác liên quan đến trực tiếp phân tử igE hoặc qua trung gian IgE. Việc chẩn đoán và điều trị là một thách thức nếu không tìm ra nguyên nhân cụ thể để gián đoạn. Qua thăm khám bệnh sử, khám thực thể và điều tra tiền sử có thể nhận ra một số nguyên nhân, hạn chế mất thời gian và tránh các tác dụng độc do thuốc điều trị không cần thiết. Mặc dù bệnh biểu hiện đôi lúc nghiêm trọng, song phần lớn là lành tính và tự giới hạn(8). Việc tiếp cận điều trị là tránh các tác nhân gây ra và giảm triệu chứng cho bệnh nhân, sử dụng thận trọng các thuốc chống viêm corticosteroids đường uống và thuốc kháng histamine thế hệ hai tác dụng dụng kéo dài, các H2 ‐ receptor antagonists và thuốc đối kháng leukotriene chống viêm. TRÌNH BÀY CA BỆNH Một bệnh nhân nam 57 tuổi, sống tại thành phố Tuy Hòa, tỉnh Phú Yên bị các đợt mày đay nghiêm trọng liên tục trong nhiều tháng và kèm theo có dấu hiệu phù mạch ở mặt và vùng hầu họng, thỉnh thoảng khó thở, tồn tại hơn 24 giờ. Bênh nhân đã điều trị nhiều lần bởi các thầy thuốc da liễu, nội khoa và đã nhập BVĐK tỉnh Khánh Hòa 2 lần, song khi ra viện khoảng 1 tuần bệnh tái phát sau khi hết thuốc ngoại trú. Chuyên Đề Y Tế Công Cộng Nghiên cứu Y học Sau đó, bệnh nhân đến khám và nhập viện tại Viện Sốt rét KST ‐ CT Quy Nhơn: Thăm khám, kiểm tra các nguyên nhân hoặc bệnh lý nền sẵn có không có gì đặc biệt, ngoại trừ làm nghề mổ heo và hay ăn các món thính do bệnh nhân chế biến; Gan lách không lớn, nhiệt độ da hơn ấm, sốt 380C nhiều ngày trước khi đến khám, mệt mỏi, nhức toàn thân; Khám khối cơ cẳng tay và bắp chân (T) rất đau, có nơi sưng phồng, đỏ da và nóng, căng cơ đau nhiều hơn. Các triệu chứng tiêu hóa, thần kinh, tiết niệu đều trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: + CTM toàn phần cho thấy chỉ số bạch cầu chung tăng cao và đặc biệt bạch cầu ái toan (BCAT) tăng đến 45,6% (giá trị tham chiếu 0 ‐ 6%). + Men gan và chức năng gan, thận không có bất thường, không có viêm gan B, C. + Tốc độ máu lắng tăng cao, chỉ số CRP tăng 21 mg/L (giá trị tham chiếu < 5 mg/l). + Nước tiểu toàn phần 10 thông số cho kết quả trong giới hạn bình thường. + Xét nghiệm huyết thanh học về các giun sán: Strongyloides stercoralis, Gnathostoma spinigerum, Cysticercus cellulose, Fasciola gigantica, Toxocara canis đều cho kết quả âm tính (hiệu giá kháng thể< 1.0). + Chụp X quang phổi ngực kỹ thuật số có tràn dịch màng phổi mức độ nhẹ. + Siêu âm bụng tổng quát chưa thấy dấu hiệu bất thường. + Điện cơ thay đổi không đáng kể. Đánh giá ban đầu về bệnh lý khối u hay dị ứng tạm thời loại bỏ thông qua xét nghiệm sàng lọc máu. Nghi ngờ bệnh nhân mắc một bệnh lý ký sinh trùng liên quan đến bệnh nghề nghiệp và thói quen ăn uống, chuyển bệnh nhân vào Trung tâm chẩn đoán y khoa Hòa Hảo để làm 547 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 thêm xét nghiệm ELISA và Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh sinh thiết da cơ. Sinh thiết da cho thấy hình ảnh viêm da vùng thương tổn, viêm đa vùng mao mạch có tăng bạch cầu ái toan, điều này phiên giải như một dấu hiệu sớm, cấp tính của viêm mạch tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic vasculitis). Sinh thiết cơ có hình ảnh đóng kén của ấu trùng giun xoắn T. spiralis cùng với kết quả huyết thanh học phát hiện kháng thể dương Hình1. Sinh thiết cơ cho thấy ấu trùng đóng kén của giun Trichinella spiralis Chỉ định điều trị thuốc thiabendazole viên 500mg (biệt dược Niczen), liệu trình 7 ngày, kèm theo thuốc chống viêm prednisolone 5mg trong vòng 5 ngày liên tiếp và kháng histamine loại loratidine 10mg, cùng với thuốc bổ gan arginine 200mg (từ ngày 12/02/2014 đến 21/02/2014). Sau 10 ngày, bệnh nhân hồi phục nhanh chóng biểu hiện đi lại không còn đau cơ, giảm phù niêm mạc, dấu mày đay có cường độ và số lần giảm. Tuy nhiên, đến đầu tháng 3/2014, trên cơ thể bệnh nhân xuất hiện đợt mày đay khác tại các vùng xung quanh vị trí phù mạch cũ, đỏ và sốt, suy nhược cơ bên thương tổn tiến triển. Thực hiện công thức máu cho thấy nhiễm trùng không còn nhưng chỉ số đáp ứng miễn dịch tăng lên (BCAT tăng hơn lúc đầu 67,3% và nồng độ IgE tăng gấp hai lần trị số bình thường). Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng khác loại trừ bệnh lý tân sinh, hay nhiễm khuẩn, 548 tính, chỉ số BCAT lên đến 63% trong công thức máu và nhiễm trùng với BC chung 15.0000 x 109/L. Thông số creatine kinase cơ trong giới hạn bình thường. Sau khi tổng hợp kết quả cận lâm sàng, kết hợp lâm sàng, chẩn doán xác định là: Mày đay kèm phù mạch thâm nhiễm BCAT do nhiễm giun xoắn T. spiralis. Hình 2. Sinh thiết da thấy thâm nhiễm bạch cầu ái toan lan tỏa ở mạch máu nghĩ nhiều đến đợt tái phát hoặc phản ứng dội sau điều trị (rebound/ Herx reaction) thuốc thiabendazole đã giết chết một lượng lớn các giun xoắn và chỉ cho dùng thuốc chống dị ứng và đa sinh tố, truyền dịch vitamin cũng như uống nước trái cây, sau 3 ngày bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Kết quả kiểm tra tổng thể về huyết học, sinh hóa cho các thông số trở về bình thường, song chỉ có trị số ELISA vẫn còn kháng thể chống lại tác nhân giun xoắn Trichinella spiralis với hiệu giá thấp dương tính, BCAT trở về 7%. Đến nay, sau 10 ngày, bệnh nhân không còn tái phát nữa. BÀN LUẬN Giun xoắn Trichinella spiralis: Căn bệnh truyền từ động vật sang người nguy hiểm Bệnh giun xoắn gây ra bởi Trichinella spiralis, là một bệnh giun tròn truyền từ động vật sang Chuyên Đề Y Tế Công Cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 người qua đường thức ăn hay gặp nhất. Heo là động vật nuôi thường nhiễm bệnh nhất. Ở người, tỷ lệ mắc lệ thuộc vào số lượng ấu trùng sống của Trichinella spiralis được tiêu hóa hay thịt chưa nấu chín hoặc còn sống(7). Tỷ lệ nhiễm giun xoắn khác nhau tùy thuộc vùng trên thế giới, lệ thuộc vào thói quen ăn uống và biện pháp phòng chống mang tính điều luật vệ sinh an toàn. Sự yêu cầu mang tính pháp lý để phòng chống thú y và các lò mổ, không phải luôn luôn tuân thủ, đặc biệt các lò mổ không đăng ký. Acid dạ dày giúp phóng thích các nang giun đi vào, phát triển thành con trưởng thành. Các ấu trùng non của con trưởng thành đi xuyên qua thành ruột và di chuyển thông qua dòng máu. Chúng có thể tìm thấy trong tim và nhu mô não cũng như các cơ vân. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng được hoàn thành khi ấu trùng trở nên đóng nang tại vùng cơ sâu. Một bệnh sử chi tiết cho thấy bệnh nhân có thói quen ăn thịt heo chưa nấu chín và làm nghề nghiệp có liên quan(7). Nhược cơ và đau cơ có liên quan đến hình ảnh bệnh học trên điện cơ đồ và các thay đổi về hình thái bệnh lý cơ không đặc hiệu trên mẫu sinh thiết cơ, nhưng sinh thiết cơ đã phát hiện hình ảnh giun xoắn đóng kén (hình 1). Đặc điểm về mắt và thần kinh của bệnh giun xoắn có thể loại trừ. Dựa trên chẩn đoán bệnh giun xoắn, chỉ định thuốc đặc hiệu cùng thuốc chống viêm cho thấy các thông số xét nghiệm và toàn bộ các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, cùng với không xuất hiện triệu chứng mày đay và các dấu chứng khác, sau liệu trình thứ 2 sau đó. Phổ lâm sàng đặc trưng cho bệnh giun xoắn Trichinella spiralis Các triệu chứng lâm sàng của giun xoắn đầu tiên liên quan đến hệ tiêu hóa (40 ‐ 60%), chẳng hạn nôn mửa, tiêu chảy và đau dạ dày ruột. Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như yếu người (75%) hoặc sốt (60 ‐ 75%), đau cơ và đau khớp (75%) hoặc thậm chí tổn thương đến cơ tim cấp. Các dấu hiệu thần kinh khu trú, bệnh lý não và đau đầu lan tỏa (50 ‐ Chuyên Đề Y Tế Công Cộng Nghiên cứu Y học 60%) đã được ghi nhận. Các triệu chứng trên da niêm gồm phù quanh mi mắt, mày đay, chấm xuất huyết kết mạc, xuất huyết các giường móng tay và ban đỏ trên da không đặc hiệu hoặc ban trong lòng bàn tay, các dấu hiệu này xuất hiện khoảng 10% trong bệnh giun xoắn. Các ban đỏ có ở hai bên tay bị sưng và ban đỏ mảng dọc theo vành ngoài của lòng bàn tay và gan bày tay, tiếp theo sau đó là hình ảnh bong tróc vảy. Phù mạch là một dấu hiệu không thường xuyên của nhiễm trùng giun sán và viêm mạch do giun xoán lại càng hiếm gặp hơn(7). Các thương tổn mày đay là đa hình thái, hình tròn hoặc bờ không đều phù lên trên so với bề mặt da, có ngứa, với nhiều kích thước khác nhau từ vài mm đến nhiều cm. Các thương tổn có thể hình thành bất kỳ nơi đâu trên cơ thể và lan rộng do quá trình gãi, cào khiến liên kết lại lan rộng thành đám lớn, mảng đỏ. Đôi khi hiện tượng lan mạch gây nên các thương tổn sung huyết trung tâm với một vòng trắng bên ngoài. Phù mạch có thể xảy ra đơn thuần hoặc đi kèm với mày đay, đăc tính là không bập bềnh, không ngứa hoặc khó chịu, sưng phồng liên quan đến các mô dưới da (mặt, sinh dục, mông, tay), các cơ quan trong bụng và đường thở trên. Phù mạch có xu hướng xảy ra trên mặt và tay, gây nên biến dạng rõ rệt. Phù vùng hầu họng là một cấp cứu y khoa cần hỗ trợ điều trị cấp, các sưng phồng vùng dạ dày ruột giống triệu chứng cấp cứu ngoại khoa bụng(5,7). Việc phân ra mày đay cấp tính hay mạn tính là các triệu chứng tồn tại trong thời gian ít hơn 6 tuần và trên 6 tuần. trong một nghiên cứu gần đây 47% bệnh nhân mày đay mạn tính không rõ nguyên nhân và tự khỏi hay giảm tự phát sau 1 năm(3). Mày đay cấp tính cũng phân biệt với mày đay mạn tính qua diễn tiến hay kéo dài triệu chứng thông qua sự điều tiết IgE. Mày đay mạn tính và phù mạch có xu hướng tự phát, không xác định nguyên nhân hoặc do nhiều yếu tố nội sinh, ngoại sinh, miễn dịch hoặc không liên quan đến miễn dịch. 549 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Một nghiên cứu tổng hợp hơn 6.000 bệnh nhân mày đay và phù mạch cho thấy các xét nghiệm cân lâm sàng thường quy sàng lọc ít lệ thuộc vào tiền sử bệnh nhân cũng như khám thực thể, vì các test này ít có giá trị trong việc phát hiện ra nguyên nhân phản ứng, do vậy ít khi tìm ra nguyên do (chẳng hạn IgE hay test da). Mày đay có hoặc không kèm theo phù mạch ước tính có tỷ lệ khoảng 25% trong dân số chung toàn cầu. Trong số các bệnh nhân bị mày đay, ít nhất gần 30% có viêm mạch. Chẩn đoán phân biệt mày đay với viêm da tăng BCAT (eosinophilic dermatitis) và viêm mạch mày đay (eosinophilic vasculitis) gồm có các phản ứng quá mẫn cũng như hội chứng Churg ‐ Strauss, các hội chứng tăng BCAT khác và nhiễm ký sinh trùng(2,4). Viêm mạch có liên quan đến bệnh lý ký sinh trùng là một bệnh lý hiếm gặp trên thực hành lâm sàng và trên báo cáo y văn. Chẩn đoán xác định lệ thuộc vào tìm kiếm các phức hợp [ký sinh trùng ‐ tế bào] đóng vách trong mô sinh thiết cơ soi dưới kính hiển vi hoặc phát hiện DNA đặc hiệu Trichinellaspiralis bằng ký thuật PCR. Sinh thiết cơ có thể âm tính do số lượng ấu trùng thấp trong giai đoạn sớm của bệnh. Các bằng chứng gián tiếp cho nhiễm trùng có thể thông qua bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi, tăng men cơ và test huyết thanh học như ELISA. Hình ảnh mô bệnh học của giun xoắn Trichinella spiralis khi gây bệnh vùng cơ, da niêm Các mô tả về mặt mô bệnh học gồm có viêm đa động mạch nút, thâm nhiễm tăng BCAT ở da niêm. Sự xuất hiện đồng thời của viêm mạch và bệnh ký sinh trùng có thể dẫn đến từ: (i) Sự tác động trực tiếp của ký sinh trùng lên hệ thống mạch máu như đã nhìn thấy vách thành mạch thay đổi về mặt mô bệnh học; (ii) Hiện tượng miễn dịch bệnh lý xảy ra trong khi có đáp ứng miễn dịch chống lại ký sinh trùng, (iii) Sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch lưu hành, phản 550 ứng chéo của các thành phàn IgE chống lại ký sinh trùng và các kháng nguyên thành mạch máu, hoặc tổn thương mô do tăng BCAT. Trong trường hợp bệnh nhân nam này, viêm mạch mày đay có thể do đáp ứng miễn dịch quá mạnh bởi một lượng ấu trùng T. spiralis. Vì vậy, sinh thiết cơ đã cho thấy hình ảnh ấu trùng đóng kén và huyết thanh miễn dịch (+) mạnh. Điều này cũng có thể giải thích hiệu giá kháng thể cao cùng với lượng BCAT tăng cao trong máu ngoại vi trên ca bệnh nhân này. Histamine ly giải ra từ các dưỡng bào dưới da và bạch cầu ưa base trong đáp ứng với các chất kích thích là khâu khỏi phát đầu tiên của mày đay. Trong quá trình này, các kháng thể IgE đặc hiệu liên kết chéo với IgE receptors gắn với các dưỡng bào và kích thích sinh ra các chất gây viêm. Các độc tố phản vệ bổ sung cũng có thể gây ly giải histamine từ dưỡng bào hoặc thông qua sự hoạt hóa tế bào trực tiếp không liên quan đến miễn dịch và từ đó sinh phù mạch và viêm(1,5). Điều trị đặc hiệu có thể không cần thiết trên những ca biểu hiện nhẹ. Riêng đối với các ca bệnh vừa và nặng, thuốc lựa chọn là thiabendazole, mebendazole hoặc albendazole, đôi khi phối hợp thuốc prednisolone chống viêm để giảm đáp ứng viêm trên bệnh nhân, hoặc thuốc hạ sốt và giảm đau trong suốt giai đoạn có dấu lâm sàng cơ(2). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fox RW, et al (2001). Chronic urticaria: mechanisms and treatment. Allergy Asthma Proc.22:97–100. 2. Kaplan AP (2002) Clinical practice: chronic urticaria and angioedema. N Eng J Med. 346:175–9. 3. Kozel MM, Bossuyt PM, Mekkes JR, Bos JD (2003). Laboratory tests and identified diagnoses in patients with physical and chronic urticaria and angioedema: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 48:409–16. 4. Kozel MM, Mekkes JR, Bossuyt PM, Bos JD (2001). Natural course of physical and chronic urticaria and angioedema in 220 patients. J Am Acad Dermatol.45.387–91. 5. Lhote F et al (2004). Systemic vasculitis during parasitosis. Presse Med. 33.1389–1401. 6. Prussin C, Metcalfe DD (2003) IgE. mast cells. basophils. and eosinophils. J Allergy Clin Immunol.111(2)S486–94. Chuyên Đề Y Tế Công Cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học 7. Walsh DS, Jongsakul K, Watt G (2001) Hand rash in trichinosis. Clin Exp Dermatol. 26. 272–273. Ngày nhận bài báo: 16/5/2014 8. Wedi B, Raap U, Kapp A (2004) Chronic urticaria and infections. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 4: 387–396. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 14/11/2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 551