Nội dung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học NGUY CƠ HẠ PHOSPHOR MÁU Ở BỆNH NHI NẶNG NHẬP KHOA HỒI SỨC Nguyễn Thị Thu Hậu*, Trần Thị Hoài Phương*, Lê Thị Kha Nguyên*, Nguyễn Hoàng Nhựt Hoa *, Huỳnh Thị Thu Quyên*, Nguyễn Hữu Lộc*, Nguyễn Hoàng Thanh Uyên* TÓMTẮT Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ hạ phosphor máu mới và các yếu tố nguy cơ của hạ phosphor máu ở bệnh nhi nặng trong 1 tuần điều trị đầu tiên tại hồi sức. Đo lường qua hệ số kết OR. Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng trong đoàn hệ. Kết quả: Nghiên cứu thực hiện ở 297 bệnh nhi nhập ICU bệnh viện Nhi đồng 2, chưa bị giảm phosphor máu khi nhập khoa No. Tỉ lệ hạ phosphor máu mới ở giữa tuần điều trị đầu tiên trong hồi sức N3: 43,1% và cuối tuần đầu N7: 51,9%. Các yếu tố nguy cơ gây hạ phosphor máu gồm: giảm Kali máu nặng N3 (OR 9,25), có Hội chứng Nuôi ăn lại (OR 6,54), phải truyền Kali (OR 3,62), phải truyền magne (OR 3,35), phải truyền Canxi (OR 7,19), dùng vận mạch (OR 2,93), dùng lợi tiểu (OR 3,05), dùng antacid (OR 2,12), có sonde dạ dày dẫn lưu (OR 3,14), thở máy (OR 4,1), có nuôi tĩnh mạch ở N3 (OR 3,83) và N7 (OR 5,39). Các yếu tố làm giảm nguy cơ hạ phosphor máu bao gồm thời gian ăn uống kém trước vào khoa < 0,3 ngày (OR 0,95), nuôi đường tiêu hóa ở N3 (OR 0,31), N7 (OR 0,17), đáp ứng nhu cầu năng lượng N3 cơ bản và đã hiệu chỉnh hệ số stress chuyển hóa (OR 0,41), đáp ứng nhu cầu năng lượng N7 cơ bản (OR 0,17) và đã hiệu chỉnh hệ số stress chuyển hóa (OR 0,4). Kết luận: Tình trạng hạ phosphor máu trong hồi sức nhi rất phổ biến, chủ yếu liên quan đến điều trị và hỗ trợ dinh dưỡng. Cần cảnh báo cho các bác sĩ điều trị về nguy cơ hạ phosphor máu cũng như chú ý thử, theo dõi và điều chỉnh phosphor cho bệnh nhân nặng. Cần bổ sung thuốc bù phosphor tĩnh mạch để điều trị bệnh nhân hạ phosphor máu nặng cũng như các chế phẩm bù phosphor máu khác vả tăng cường huấn luyện về phục hồi dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng cho bác sĩ điều trị. Từ khóa: Hypophosphatemia, hội chứng nuôi ăn lại, dinh dưỡng phục hồi chức năng, cực kỳ bệnh trẻ em. ABSTRACT RISK FACTORS OF HYPOPHOSPHATEMIA IN CRITIALLY ILL CHILDREN OF ICU Nguyen Thi Thu Hau, Tran Thi Hoai Phuong, Le Thi Kha Nguyen, Nguyen Hoang Nhut Hoa, Huynh Thi Thu Quyen, Nguyen Huu Loc, Nguyen Hoang Thanh Uyen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine *Vol. 22 - No 4- 2018: 196 – 203 Objectives: To identify the new hypophosphatemia ratio and risk factors of hypophosphatemia in critically ill children of ICU in the first week. Measured by Odd Ratio. Method: Case cohort. Results: This study was conducted on 297 critically ill children admitted to ICU department in Children’s Hospital 2, absent from hypophosphatemia at admitted day D0. The new hypophosphatemia ratio at D3 was 41.3% and at D7 51.9%. The risk factors of hypophosphatemia were: severe hypokalemia at D3 (OR 9.25), Refeeding Syndrome (OR 6.54), PIV potassium supplement (OR 3.62), PIV magnesium * Bệnh viên Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: BS.CK2 Nguyễn Thị Thu Hậu 196 ĐT: 0913724799 Email: thuhaunt@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học supplement (OR 3.35), PIV calcium supplement (OR 7.19), vasopressure drugs (OR 2.93), antidiuretic drugs, (OR 3.05), antacid drugs (OR 2.12), nasogastric drainage (OR 3.14), mechanical ventilator (OR 4.1), parenteral nutrition support at D3 (OR 3.83) and D7 (OR 5.39). The support factors of hypophosphatemia were duration of low energy intake before admitting < 0.3 day (OR 0.95), enteral nutrition support at D3 (OR 0.31), D7 (OR 0.17), providing energy of BEE and adjusted BEE by stress factors at D3 (OR 0.41), providing energy of BEE at D7 (OR 0.17) and adjusted BEE by stress factors (OR 0.4). Conclusions: Hypophosphatemia in PICU were common, mostly related to treatment and nutrition support. Physicals must be warned about the risks of hypophosphatemia and should have routine checking, following of phosphor level and appropriate supplying in critical patients. It is necessary to get PIV and other phosphate supplement product for severe hypophosphatemia cases and training more in nutritional rehabilitation and hypophosphatemia prevention in critically ill patients. Keywords: hypophosphatemia, reseeding syndrome, nutrition rehabilitation, critically illness children. yếu tố nguy cơ của hạ phosphor máu ở bệnh nhi ĐẶT VẤN ĐỀ nặng trong 1 tuần điều trị đầu tiên tại hồi sức. Giảm phospho máu nặng gây ảnh hưởng Đo lường qua hệ số kết OR. nặng nề đến tất cả các cơ quan trong cơ thể, có ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU thể gây rối loạn tuần hoàn, hô hấp và gây đột tử, tuy nhiên thường ít được chú ý phát hiện, Đối tượng trong khi giảm phospho máu nhẹ và trung Bệnh nhi nặng phải nằm hồi sức có hỗ trợ bình thường không triệu chứng và thường bị dinh dưỡng. bỏ sót trong điều trị. Giảm phospho máu là Thiết kế nghiên cứu nguyên nhân chủ yếu gây ra các rối loạn nguy Bệnh chứng trong đoàn hệ. hiểm trong HC Nuôi ăn lại, ngoài ra do giảm Dân số nghiên cứu Mg, K, và thiamin. Ngay cả trên thế giới, tình trạng này cũng hay bị bỏ sót. Tỉ lệ bệnh nhân Bệnh nhi nhập khoa hồi sức có phosphor có giảm phospho máu tại Mỹ là 2-3% bệnh máu bình thường khi vào khoa. nhân nội trú và 30% bệnh nhân nằm ICU, Cỡ mẫu trong đó giảm phospho máu nặng là 0,5% Dùng công thức Kiểm định một tỉ số số bệnh nhân nội trú(1,3). Từ 1990-2004, có tổng chênh, α =0,05 ,β = 0,2. cộng 27 nghiên cứu được báo cáo, chỉ có 8 báo Theo NC trước đây, SDD là yếu tố nguy cơ cáo trên bệnh nhi, trong đó có 1 thử nghiệm gây bệnh với OR=3,96 và p2= 0,06; Bệnh lý hô lâm sàng và một nghiên cứu hồi cứu, còn lại hấp là nguy cơ gây bệnh với OR= 3,22 và đều là báo cáo case bệnh(1,6). Tần suất giảm p2=0,159(6). Tính ra 2 cỡ mẫu tương ứng là 114 phosphor máu là trên 50%. Xác định được tỉ lệ và 72 cho mỗi nhóm bệnh và chứng  chọn giảm phospho máu và các yếu tố nguy cơ của mẫu tối thiểu là 114 bệnh nhân cho nhóm hạ phosphor máu sẽ giúp bệnh viện có thêm bệnh và 114 bệnh nhân cho nhóm chứng. cơ sở xây dựng phác đồ trong xử trí bệnh, dự Tiên chí chọn bệnh trù thuốc và phương tiện hỗ trợ nhằm ngăn ngừa và điều trị hiệu quả hạ phosphor máu ở Bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh nhi nặng và phòng ngừa HC Nuôi ăn lại. bệnh viện Nhi Đồng 2, nhập khoa theo tiêu chuẩn nhập Hồi sức của bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu 2, nhân chưa có giảm phosphor máu khi vào Khảo sát tỉ lệ hạ phosphor máu mới và các 197 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học hồi sức, điều trị ít nhất 72 giờ tại khoa và được hỗ trợ dinh dưỡng. Tiêu chí loại trừ Có bệnh lý khác gây giảm nồng độ phosphor trong máu. Xử lý dữ liệu Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData, phân tích và xử lý số liệu bằng STATA 13 Bảng 1: Định nghĩa biến số Tên biến Loại biến Định nghĩa Hạ phosphor máu (phân loại theo Worley 1998, Shah 2016 Nhị giá và Nelson 2016) 1. có 2. không Định nghĩa giảm Phosphor máu: sơ sinh: Phosphor máu < 4mg/dl 1 th - < 2 tuổi: Phosphor máu <3,8 mg/dl ≥ 2 - <10 tuổi: Phosphor máu < 3,5 mg/dl ≥ 10 tuổi: Phosphor máu < 2,9 mg/dl Tình trạng nuôi dưỡng khi hạ phosphor máu: Không liên tục (danh định) 1.Nuôi TM 2. Nuôi đường TH 3.TM+Tiêu hóa 4. Không năng lượng Tình trạng cung cấp E khi hạ phosphor máu Không liên tục (thứ bậc) 1. E >100% Giảm Magne máu (phân loại theo Worley) 1. Bình thường: 1,8–2,3 mg/dl Không liên tục (danh định) 2. Giảm nhẹ và TB: 1-1,8 mg/dl 3. Giảm nặng: <1 mg/dl 2. E= 50-100% 3. E=25-<50% 4. E<25% 1. Bình thường: 3,5-5 mEq/l 2. Giảm nhẹ và TB: 2,5-3,5 mEq/l Giảm Kali máu (phân loại theo Không liên tục (danh định) Worley) 3. Giảm nặng:< 2,5 mEq/l hay có triệu chứng Thời gian thiếu dinh dưỡng Liên tục Mức độ thiếu dinh dưỡng Không liên tục (thứ bậc) Hội chứng Nuôi ăn lại Nhị giá Phương pháp thu thập số liệu Theo bệnh án mẫu và phiếu điều tra, tự thu thập thông tin trên bệnh nhân và hồ sơ bệnh án điều trị tại khoa. Các xét nghiệm Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm tại khoa điều trị theo y lệnh bác sĩ theo đúng qui trình, xét nghiệm làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện Nhi Đồng 2, được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn ISO 9001 và thường xuyên kiểm tra máy móc + người thực hiện + quy trình thực hiện. 198 Ngày, cung cấp E < 50% nhu cầu 1.Thiếu E trầm trọng: < 25% nhu cầu E 2.Nuôi thiếu: < 50% nhu cầu E 3.Nuôi chưa đầy đủ: 50 -<100% nhu cầu E vào cuối tuần 1 1. có 2. không Tiêu chuẩn chẩn đoán HC Nuôi ăn lại: - E ngày trước < 50% nhu cầu hiệu chỉnh - E nuôi tăng > 50% E nuôi ngày trước - Phospho máu giảm > 7,5 mg/dl (hoặc giảm > 20% giá trị bình thường theo tuổi) Ghi nhận thông tin về chế độ dinh dưỡng dựa trên y lệnh của bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi của điều dưỡng và trực tiếp quan sát ghi nhận. Tinh toán thành phần E, protein, lipid, carbohydrate của chế độ nuôi dưỡng bằng phần mềm VN Eioykun. KẾT QUẢ Đặc tính của mẫu nghiên cứu (bảng 2) Tỉ lệ hạ phosphor máu mới ở giữa và cuối tuần điều trị đầu trong hồi sức (bảng 3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Đặc tính mẫu nghiên cứu Đặc tính mẫu Số bệnh nhân Giới tính Nam 180 /297 Nữ 117/297 Nhóm tuổi <2 tuổi 209/297 ≥2 - < 10 tuổi 60/297 ≥ 10 tuổi 28/297 Tiền căn sinh non Có 47/133 Không 86/133 Suy dinh dưỡng Không suy dinh dưỡng 156/297 Suy dinh dưỡng vừa / nhẹ 41/297 cân Suy dinh dưỡng nặng 100/297 Đặc tính mẫu Tổng số (n=) Tỉ lệ % 60,6 39,4 297 70,4 20,2 9,4 297 35,3 64,7 133 Đường nuôi trước Nuôi TM Nuôi đường TH TM + TH Nhịn / hầu như = 0 Có nuôi tĩnh mạch Có nuôi đường tiêu hóa Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tổng số (n=) 75/297 177/297 34/297 11/297 109/279 211/279 25,3 59,6 11,4 3,7 36,7 71 297 Bảng 3: Tỉ lệ hạ phosphor máu mới cộng dồn đến thời điểm khảo sát 52,5 13,8 Tỷ suất mới mắc Số ca mới trong dân số mẫu mắc (%) Thời điểm ngày 3-4 (n = 297) 297 33,7 128/279 43,1 Ngày 6-7 (n = 169) 26/279 15,4 Ngày 0 – ngày 7 (n = 297) 154/279 51,9 Yếu tố nguy cơ hạ phosphor máu mới xảy ra trong 1 tuần điều trị đầu Bảng 4: Nguy cơ hạ Phosphor máu mới xảy ra và các yếu tố nền OR Giảm Phosphor máu Các yếu tố khảo sát Có Không (n = 154) (n = 143) p (KTC 95%) Giảm Kali (N3) Bình thường 87/154 (56,5) 115/143 (80,4) 1 Giảm nhẹ 60/154 (39,0) 27/143 (18,9) 2,94 (1,72 – 5,0) Giảm nặng 7/154 (4,5) 1/143 (0,7) 9,25 (1,12 – 76,6) Có 123/154 (79,9) 54/143 (37,8) 6,54 (3,78 – 11,39) Không 31/154 (20,1) 89/143 (62,2) 1 <0,001 Có Hội chứng nuôi ăn lại <0,001 Đáp ứng nhu cầu năng lượng cơ bản 24h trước khi vào khoa: >100% 45/154 (29,4) 32/143 (22,4) 1 50-100% 45/154 (29,4) 54/143 (37,8) 0,59 (0,32 – 1,08) 0,09 <50% 58/154 (37,9) 46/143 (32,2) 0,9 (0,49 – 1,63) 0,72 Nhịn/ hầu như = 0 5/154 (3,3) 11/143 (7,7) 0,32 (0,1 – 1,02) 0,054 1,0 (0,99 – 1,0) 0,44 0,95 (0,92 – 0,98) 0,002 Thời gian nằm viện trước khi nhập hồi sức Trung bình ± đlc 14,2 ± 27,2 16,7 ± 28,9 TV (KTV) 4,0 (0,5 – 18,0) 3,0 (1,0 – 21,0) Trung bình ± đlc 3,3 ± 5,7 6,6 ± 10,9 TV (KTV) 0,3 (0 – 4,0) 2,5 (0 – 8,0) Thời gian ăn uống kém 199 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Nguy cơ hạ Phosphor máu mới và tình trạng bệnh lí khi vào khoa Các yếu tố khảo sát Giảm Phosphor máu Có (n = 154) OR Giá trị p (KTC 95%) Không (n = 143) *Tình trạng bệnh lý Nội hô hấp Có 72/154 (46,8) 83/143 (58,0) 0,64 (0,39 – 1,03) 0,052 Không 82/154 (53,3) 60/143 (42,0) 1 - Có 35/154 (22,7) 10/143 (7,0) 3,91 (1,79 – 9,21) <0,001 Không 119/154 (77,3) 133/143 (93,0) 1 - Nội tiêu hóa Bảng 6: Nguy cơ hạ Phosphor máu mới và các biện pháp điều trị trong 1 tuần Giảm phosphor máu Đặc tính mẫu Có Không (n = 154) (n = 143) Có 140/154 (90,9) 105/143 (73,4) Không 14/154 (9,1) 38 (26,6) Có 138 /154 (89,6) 103/143 (72,0) Không 16/154 (10,4) 40/143 (28,0) Có 150/154 (97,4) 120 /143 (83,9) Không 4/154 (2,6) 23/143 (16,1) Có 75/154 (48,7) 35/143 (24,5) Không 79/154 (51,3) 108/143 (75,5) Có 36/154 (23,4) 13/143 (9,1) Không 118/154 (76,6) 130/143 (90,9) Có 140/154 (90,9) 118 /143 (82,5) Không 14/154 (9,1) 25/143 (17,5) Có 136/154 (88,3) 101/143 (70,6) Không 18/154 (11,7) 42/143 (29,4) Có 145/154 (94,2) 114/143 (79,7) Không 9/154 (5,8) 29/143 (20,3) Có 9/154 (5,8) 2/143 (1,4) Không 145 /154 (94,2) 141 /143 (98,6) Có 138/154 (89,6) Không OR (KTC 95%) Giá trị p C/c Kali 3,62 (1,8 – 7,59) <0,001 3,35 (1,71 – 6,75) <0,001 7,19 (2,35 – 29,2) <0,001 2,93 (1,74 – 4,97) <0,001 3,05 (1,49 – 6,56) 0,001 2,12 (1,0 – 4,61) 0,03 3,14 (1,65 – 6,14) <0,001 4,1 (1,79 – 10,2) <0,001 4,38 (0,88 – 42,13) 0,04 99/143 (69,2) 3,83 (1,98 – 7,68) <0,001 16/154 (10,4) 44/143 (30,8) 1 Có 83/154 (53,9) 113 /143 (79,0) 0,31 (0,18 – 0,53) Không 71/154 (46,1) 30/143 (21,0) 1 C/c magie C/c canxi Vận mạch Lợi tiểu Antacid Sonde dd Thở máy Đường nuôi N3 (tĩnh mạch) Đường nuôi N3 (tiêu hóa) Đường nuôi N7 (tĩnh mạch) 200 <0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Giảm phosphor máu Đặc tính mẫu Có Không (n = 154) (n = 143) OR (KTC 95%) Có 96/154 (70,1) 30/143 (30,3) 5,39 (2,96 – 9,85) Không 41/154 (29,9) 69/143 (69,7) 1 Có 94/154 (68,6) 92/143 (92,9) 0,17 (0,06 – 0,4) Không 43/154 (31,4) 7/143 (7,1) 1 Giá trị p <0,001 Đường nuôi N7 (tiêu hóa) <0,001 Đáp ứng nhu cầu năng lượng N3 (có nhân hệ số hiệu chỉnh) ≥ 50% 100/154 (64,9) 117/143 (81,8) 0,41 (0,23 – 0,73) < 50% 54/154 (35,1) 26/143 (18,2) 1 0,001 Đáp ứng nhu cầu năng lượng N3 (cơ bản, chưa nhân hệ số hiệu chỉnh) ≥ 50% 122/154 (79,2) 129 /143 (90,2) < 50% 32/154 (20,8) 14/143 (9,8) 0,41 (0,19 – 0,85) 0,01 0,02 Đáp ứng nhu cầu năng lượng N7 ((có nhân hệ số hiệu chỉnh) ≥ 50% 104 /154 (77,0) 84/143 (89,4) 0,4 (0,17 – 0,9) < 50% 31/154 (23,0) 10/143 (10,6) 1 Đáp ứng nhu cầu năng lượng N3 (cơ bản, chưa nhân hệ số hiệu chỉnh) ≥ 50% 122/154 (79,2) 129 /143 (90,2) < 50% 32/154 (20,8) 14/143 (9,8) BÀN LUẬN Đặc tính của mẫu nghiên cứu Từ tháng 10/2004 đến 12/2005, chúng tôi thu thập được 297 bệnh nhi nhập HS Nhi đồng 2, chưa hạ phosphor máu khi nhập khoa, không bị suy thận, cường giáp, suy phó giáp (biểu hiện hạ Canxi máu ở tất cả các thời điểm khảo sát), không tử vong hay ra khỏi hồi sức < 72h. Trong đó nam 180, nữ 117 (nam/nữ= 1,54) , tỉ lệ này gần tương tự nghiên cứu năm 2010 tại khoa Hồi sức bệnh viện nhi đồng 2 với nam chiếm 58%, tỉ lệ nam/ nữ =1,4. Năm 2010 mẫu nghiên cứu còn bao gồm cả sơ sinh và sơ sinh non tháng, còn mẫu của đợt này không bao gồm NICU(7). Như vậy, tỉ lệ nam/ nữ trong hồi sức luôn luôn cao hơn cho dù có hay không có lứa tuổi sơ sinh. Tỉ lệ suy dinh dưỡng khi vào khoa 47,5% với 33,7% là suy dinh dưỡng nặng chứng tỏ tinh trạng dinh dưỡng có mối liên quan đến các bệnh lí nặng, và bệnh nhân nhập khoa hồi sức thường có tỉ lệ suy dinh dưỡng cao. Tỉ lệ này cao hơn so với kết quả khảo sát Meneses năm 2009 là 39,1% nhưng thấp hơn của Shah 2016 tại ấn độ là 64,8%(6,8) . Điều này chứng tỏ tỉ lệ suy dinh dưỡng tại khoa Hồi sức 0,41 (0,19 – 0,85) 0,01 nhi PICU là rất cao và có liên quan rất nhiều đến tiên lượng điều trị bệnh. Đa số các bệnh nhân có được nuôi ăn qua đường tiêu hóa (71%) 24h trước khi nhập khoa, điều này phù hợp với các khuyến cáo về dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức vì giúp duy trì tính toàn vẹn của niêm mạc tiêu hóa và giúp giảm thiểu các biến chứng torng đó có nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, bệnh nhân nặng phải nhập PICU thường có đường tiêu hóa bị tổn thương, không đủ cung cấp đủ nhu cầu năng lượng và các chất, do đó nuôi tĩnh mạch 24h trước cũng có tỉ lệ khá cao (36,7%). Còn 3,7% phải nhịn hoặc không nuôi gì trong 24h trước vào khoa, thường là bệnh nhân nặng chuyển lên từ tuyến dưới. Tỉ lệ hạ phosphor máu mới ở giữa và cuối tuần điều trị đầu trong hồi sức Tỉ lệ giảm phosphor máu mới xuất hiện tập trung chủ yếu ở thời điểm giữa tuần điều trị đầu tiên trong hồi sức với 43,1% số bệnh nhân đang điều trị tại khoa khi vào khoa có phosphor máu bình thường, và đến cuối tuần đầu là 51,9%, tỉ lệ này tương tự của Menese 2009 61% với mẫu nghiên cứu là bệnh nhi có hạ phosphor máu 201 Nghiên cứu Y học trong 10 ngày đầu điều trị tại hồi sức(6). So với các NC khác, đều thống nhất là thời điểm xảy ra hạ phosphor máu thường là trong 1-3 ngày điều trị đầu, là lúc bệnh nhân nặng và phải can thiệp điều trị nhiều, thủ thuật nhiều, dễ tử vong, giai đoạn sau tỉ lệ mới sẽ giảm hơn, liên quan chủ yếu đến phần chăm sóc dinh dưỡng(1,4). So với nghiên cứu tại khoa Hồi sức Nhi đồng 2 năm 2010, về tình trạng giảm ion nội bào, cho thấy tỉ lệ giảm Phosphor máu N7-8 sau khi nhập hồi sức 70%. với tỉ lệ mới xuất hiện giảm phosphor máu sau khi vào khoa hồi sức là 75,3%(7). Như vậy kết quả khá tương đồng và cho thấy hạ phosphor máu rất phổ biến trong hồi sức. Yếu tố nguy cơ hạ phosphor máu mới xảy ra trong 1 tuần điều trị đầu: Chúng tôi kháo sát các yếu tố nền như giới tính, nhóm tuổi, tiền căn sinh non nếu bệnh nhân dưới 1 tuổi, tình trạng suy dinh dưỡng (không suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng vừa hoặc suy dinh dưỡng nặng), đường nuôi dưỡng và đáp ứng nhu cầu năng lượng 24h trước khi vào khoa, hệ số điều chỉnh nhu cầu cơ bản, có xuất hiện hạ phosphor, magne, kali, canxi khi vào khoa và trong 1 tuần điều trị, có Hội chứng Nuôi ăn lại, tình trạng bệnh lí khi vào khoa (có bệnh hô hấp, nội tiêu hóa, nhiễm khuẩn, nội thần kinh, nội tim mạch, shock, phẫu thuật gan mật tụy, phẫu thuật ống tiêu hóa, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật niệu, phẫu thuật khác), pH máu, BE, PaCO2. Nguy cơ hạ Phosphor máu mới xảy ra và các yếu tố nền Trong kết quả phân tích, có sự khác biệt ở đặc tính có hạ Kali máu ở N3, bệnh nhân có bị Hội chứng Nuôi ăn lại, thời gian ăn uống kém trước khi vào khoa > 2,5 ngày. Trong các nghiên cứu khác, thường suy dinh dưỡng cũng là yếu tố nguy cơ, nhưng đánh giá trên BMI hoặc cân nặng theo chiều cao, ở đây chúng tôi chỉ đánh giá theo cân nặng/ tuổi nên có thể có khác biệt. Hạ Kali máu ở N3 thường xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn điện giải nặng, trong đó có giảm 202 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 ion nội bào do Hội chứng Nuôi ăn lại, vì bù Kali rất phổ biến trong điều trị ở hồi sức, do đó có thể có liên quan đến hạ phosphor máu với tăng nguy cơ lên 2,94 lần. Theo y văn, hạ phosphor máu trong ICU thuờng do Hội chứng Nuôi ăn lại, trong nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan với OR là 6,54. Như vậy có Hội chứng Nuôi ăn lại làm nguy cơ hạ phosphor máu dưới mức bình thường tăng lên 6,54 lần. Nguy cơ hạ Phosphor máu mới và tình trạng bệnh lí khi vào khoa Các yếu tố liên quan đến điều trị được khảo sát ở ngày 0 và trong 7 ngày điều trị đầu trong hồi sức hoặc đến khi ra khỏi khoa nếu chưa đủ 7 ngày, bao gồm: cung cấp canxi, kali, magne đường tĩnh mạch, sử dụng vận mạch, lợi tiểu, kháng nấm , morphin, dãn cơ, antacid, có đặt sonde dạ dày dẫn lưu, thở máy, lọc máu, sử dụng corticoid, dùng insulin, dùng salbutamol tĩnh mạch, đường cung cấp năng lượng, phần trăm đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein, tốc độ tăng năng lượng ở ngày 0-3, ngày 4-7. Chỉ có bệnh lí nội tiêu hóa là nguy cơ của hạ phosphor máu, với OR là 3,91. Có thể giải thích do bệnh tiêu hóa sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến tiêu hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng, do đó làm nguy cơ làm hạ phosphor máu tăng lên 3,91 lần. Bệnh hô hấp cấp được báo cáo là yếu tố gây hạ phosphor máu trên bệnh nhi hồi sức, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy sự khác biệt ở nhóm bệnh lí hô hấp, có lẽ do tiêu chuẩn phân nhóm có sự khác biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả bệnh hô hấp mạn(6,7). Nguy cơ hạ Phosphor máu mới và các biện pháp điều trị trong 1 tuần Kết quả này phù hợp với các báo cáo trước đây trên thế giới ở cả bệnh nhân người lớn và trẻ em. Những bệnh nhân có nguy cơ thiếu các khoáng chất quan trọng, cần bù tĩnh mạch, phải sử dụng vận mạch, lợi tiểu, antacid, lọc máu, có sonde dạ dày dẫn lưu, thở máy là những bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 phosphor máu và dễ bị Hội chứng Nuôi ăn lại khi nuôi dưỡng lại, đây là nhóm bệnh nhân cần được chú ý đặc biệt khi nuôi dưỡng để tránh biến chứng(1,3,4,5,6,8). Chăm sóc dinh dưỡng cũng gây hạ phosphor máu: nuôi tĩnh mạch ở N3 và N7 đều làm tăng nguy cơ lên 3,83 và 5,39 lần, trong khi nuôi đường tiêu hóa ở N3 và N7 giúp giảm nguy cơ với OR là 0,31 và 0,17. Cung cấp ≥ 50% nhu cầu năng lượng cơ bản và có hiệu chỉnh ở N3 giúp giảm nguy cơ hạ phosphor máu với OR = 0,41. Ở N7, đáp ứng được ≥ 50% nhu cầu năng lượng cơ bản và nhu cầu có hiệu chỉnh giúp giảm nguy cơ hạ phosphor máu với OR = 0,53 và 0,4. Nghiên cứu Y học KIẾN NGHỊ Tình trạng hạ phosphor máu trong hồi sức rất phổ biến, chủ yếu liên quan đến điều trị và hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân. Cần cảnh báo cho các bác sĩ điều trị về nguy cơ hạ phosphor máu cũng như chú ý thử, theo dõi và điều chỉnh phosphor cho bệnh nhân nặng. Cần bổ sung thuốc bù phosphor tĩnh mạch để điều trị bệnh nhân hạ phosphor máu nặng và có sẵn các chế phẩm bù phosphor cho BN. Cần huấn luyện thêm về phục hồi dinh dưỡng cho các bác sĩ điều trị. KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu thực hiện ở 297 bệnh nhi nhập ICU bệnh viện Nhi Đồng 2, chưa bị giảm phosphor máu khi nhập khoa. 1. Tỉ lệ hạ phosphor máu mới ở giữa tuần điều trị đầu tiên trong hồi sức: 43,1% và cuối tuần đầu: 51,9%. 3. Các yếu tố nguy cơ gây hạ phosphor máu gồm: giảm Kali máu nặng N3 (OR 9,25), có Hội chứng Nuôi ăn lại (OR 6,54), phải truyền Kali (OR 3,62), phải truyền magne (OR 3,35), phải truyền Canxi (OR 7,19), dùng vận mạch (OR 2,93), dùng lợi tiểu (OR 3,05), dùng antacid (OR 2,12), có sonde dạ dày dẫn lưu (OR 3,14), thở máy (OR 4,1), có nuôi tĩnh mạch ở N3 (OR 3,83) và N7 (OR 5,39). Các yếu tố làm giảm nguy cơ hạ phosphor máu bao gồm thời gian ăn uống kém trước vào khoa < 0,3 ngày (OR 0,95), nuôi đường tiêu hóa ở N3 (OR 0,31), N7 (OR 0,17), đáp ứng nhu cầu năng lượng N3 cơ bản và đã hiệu chỉnh hệ số stress chuyển hóa (OR 0,41), đáp ứng nhu cầu năng lượng N7 cơ bản (OR 0,17) và đã hiệu chỉnh hệ số stress chuyển hóa (OR 0,4). 2. 4. 5. 6. 7. 8. Coskun R, Gundogan K, Baldane S (2014). Refeeding hypophosphatemia: a potentially fatal danger in the intensive care unit. Turk J Med Sci, 44: pp.369-374. Crook M., Hally V, Panteli J (2001). The importance of the refeeding syndrome. Nutrition, 17: pp.632–637. Dickerson D (2002). Refeeding Syndrome in the Intensive Care Unit. Nutrition Support Consultant. Hospital Pharmacy, 37(7): pp.770-775. El Shazly A, Soliman D., Assar E (2017). Phosphate disturbance in critically ill children: Incidence, associated risk factors and clinical outcomes. Annals of medicine and surgery, 21: pp.118-123. Huỳnh Văn Ân, Phan Văn Phong (2013), Hạ phosphor máu ở bệnh nhân ICU nội khoa, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 1(17), tr.268-270. Menesez J. F. S., Leite H. P., de Carvalho W. B., et al. (2009). Hypophosphatemia in critically ill children: Prevalence and associated risk factor. Pediatr Crit Care Med, 10: pp.234-238. Nguyễn Thị Thu Hậu, Nguyễn Thị Kiều Thu, Nguyễn Thị Kim Hoàng (2012), Tình trạng giảm các ion nội bào và các yếu tố liên quan đến giảm phosphor máu ở bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh viện nhi đồng 2, Tạp chí Dinh dưỡng và thực phẩm (Journal of Food and Nutrition Sciences, VINUTAS), 8(4), tr.61-72. Shah S., Irshad M., Gupta N (2016). Hypophosphatemia in Critically Ill Children: Risk Factors, Outcome and Mechanism. Indian journal of pediatrics, 83(12-13): pp.1379-1385. Ngày nhận bài báo: 12/03/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018 203