Nội dung

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 14, 2002 NGHIÊN CỨU SO SÁNH BỆNH MŨI -XOANG TRẺ EM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ (VIỆT NAM) VÀ BỆNH VIỆN AUE (CHLB ĐỨC) Nguyễn Tư Thế Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hệ thống mũi-xoang (M-X) trẻ em phát triển chưa hoàn chỉnh, do khối xương sọ mặt còn phát triển rất mạnh, vì vậy quá trình viêm nhiễm cũng như các hình thái lâm sàng có những đặc điểm riêng, không giống như người lớn. Đặc biệt vòng bạch huyết Waldeyer ở từng lứa tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới bệnh lý M-X. Bệnh không chỉ ảnh hưởng sức khỏe, sự phát triển thể chất, tinh thần mà còn nguy hiểm cả tính mạng. Nghiên cứu so sánh bệnh Tai Mũi Họng trẻ em (TMHTE) điều trị nội trú (ĐTNT) ở 2 bệnh viện (BV) thuộc 2 miền khí hậu, có điều kiện kinh tế xã hội khác nhau là Huế (Việt Nam) và Aue (Trung Âu - CHLB Đức); qua đó đánh giá tình hình bệnh M-X ở trẻ em nhằm rút ra đặc điểm ở mỗi vùng về dịch tễ học... góp phần vào chẩn đoán, điều trị, cũng như phòng bệnh M-X tốt hơn trong cộng đồng cho trẻ em. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Sử dụng 416 bệnh án M-X từ 2652 hồ sơ TMHTE 15t. ĐTNT tại khoa TaiMũi-Họng (TMH) được lưu trữ ở BVTW Huế trong thời gian 7 năm từ 1979 -1985.  Sử dụng 117 bệnh án M-X từ 3270 hồ sơ TMHTE cùng lứa tuổi, cùng 7 năm từ 1985-1991 ở khoa TMH BV Aue (Đức)  Thống kê tất cả các bệnh M-X điều trị nội trú tại mỗi khoa, qua đó nghiên cứu so sánh tỉ lệ bệnh, theo từng lứa tuổi và cụ thể từng bệnh M-X giữa 2 bệnh viện.  Sử dụng toán thống kê để so sánh. III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Qua bảng 1 và 1a thấy bệnh M -X ở cả 2 bệnh viện đều có sự giống và khác nhau: 107 Nhóm bệnh M-X trẻ em vào ĐTNT với tỷ lệ thấp nhất ở cả 2 bệnh viện (sau họng-thanh quản và tai). Tuy vậy, ở Huế tỷ lệ bệnh M-X vẫn cao hơn Aue (P<0,01). Trong thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy trẻ mắc bệnh M-X tương đối cao, xếp hàng thứ nhì trong TMH (sau họng-thanh quản, trên bệnh về tai), nhưng do đặc điểm giải phẩu sinh lý M-X của trẻ em, phát triển chưa ổn định nên các thầy thuốc TMH cả 2 BV phải chỉ định điều trị bảo tồn nhiều hơn phẩu thuật vì vậy trẻ em bị bệnh M-X vào viện điều trị nội trú ít hơn hai nhóm bệnh trên (M-X đứng hàng thứ 3). Bảng 1: Số liệu chung bệnh TMHTE và số BN điều trị bằng phẩu thuật theo nhóm bệnh TMH ở 2 Bệnh viện Huế và Aue trong thời gian 7 nă m AUE Bệnh nhân: tỷ lệ % Bệnh về Tai Mũi xoang Họng - Thanh quản Tổng cộng số B.N P.thuật số B.N P.thuật số B.N P.thuật số B.N P.thuật HUẾ Bệnh nhân 994 275 416 107 1242 788 2652 1170 tỷ lệ % 37,5 27,7 15,7 25,7 46,8 63,4 100 41,1 AUE Bệnh nhân 301 287 117 97 2852 2817 3270 3201 P tỷ lệ % 9,2 95,3 3,6 82,9 87,2 98,8 100 97,9 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 Bảng 1a: Tỷ lệ điều trị nội trú bệnh Mũi-Xoang trẻ em ở Bệnh viện Huế và Aue HUẾ (VN ) AUE (ĐÚC) Tỷ lệ bệnh nhân Mũi - Xoang 416/15,7 % 2652 TMHTE 117/3,6% Trong đó điều trị bằng phương pháp phẫu thuật 107/25,7% 416 M-X 97/ 82,9% 3270 MHTE 117 M-X P < 0,01 < 0,01 Các bậc cha mẹ bệnh nhân ở Huế cũng như ở Việt Nam, nói chung còn coi thường bệnh M-X, thấy con cháu thò lò mũi, ngạt mũi... nhưng vẫn ăn chơi bình thường... lại bận công việc, đường sá xa xôi, kinh tế eo hẹp, nên để liều không đưa đi khám, nếu có đi khám thì chỉ khi bệnh tiến triển đã quá nặng, hoặc phải cấp cứu... Ở Huế, có 416 BN M-X (15,7%), trong khi đó ở Aue chỉ có 117 BN (3,6%). Chứng tỏ tỷ lệ bệnh M-X vào viện ĐTNT ở Huế nhiều gấp hơn 4 lần so với Aue, P<0,01. Ở Huế, tỷ lệ bệnh M-X được điều trị bằng phẫu thuật chỉ 25,7% trong khi đó ở Aue (82,9%). Như vậy ở Aue tuy vào viện với tỷ lệ thấp hơn Huế 4 lần, nhưng tỷ lệ phẩu thuật lại cao gấp Huế hơn 3 lần (P<0,01)ỳ. Hầu như ở Aue vào viện là chỉ để phẫu thuật... còn Huế có gần 3/4 bệnh M-X điều trị bảo tồn tại bệnh viện. Qua đó, nói lên mạng lưới y tế chuyên khoa cơ sở ở Aue rất tốt, bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn theo hướng dẫn của bác sĩ tại nhà, không cần tới bệnh viện. 108 Ở Huế, bệnh nhân phải vào viện mới có đủ thuốc và thầy thuốc chuyên khoa, cho dù chỉ điều trị bảo tồn bằng thuốc,... Đó là những bệnh nhân ở xa, nơi thiếu chuyên khoa TMH... Chúng ta cần phấn đấu làm sao tất cả mọi người đều có bảo hiểm y tế, được lĩnh thuốc ở bất kỳ quầy thuốc nào, do bất kỳ bác sĩ nào kê đơn kể cả các phòng mạch tư nhân... được ngành y quản lý như các nước công nghiệp hiện nay đang làm... Bảng 2: So sánh tỷ lệ bệnh M-X vào ĐTNT giữa 2 Bệnh viện Huế & Aue theo tuổ i <1T 10 2,4% 0 0% 1 0,9% 1 100% B.NHÂN % ĐT PHẨU THUẬT % B. NHÂN % ĐT PHẨU THUẬT % HUẾ AUE 1-3 T 37 8,9% 2 5,4% 11 9,4% 9 81,8% 4-6 T 52 12,5% 10 19,2% 18 15,4 16 88,9% 7-12T. 148 35,6% 39 26,4% 44 37,6% 30 68,2% 13-15T. 169 40,6% 56 33,1% 43 36,7% 41 95,3% T.cộng 416 100% 107 25,7% 117 100% 97 82,9% Qua bảng 2 chúng ta thấy: Đặc điểm chung cho cả 2 bệnh viện là bệnh M-X trẻ em vào ĐTNT gặp ở đủ mọi lứa tuổi từ 15 và tỷ lệ tăng dần theo tuổi, trẻ càng lớn tỷ lệ vào điều trị nội trú càng cao. Điều này hoàn toàn phù hợp với sự hoàn thiện dần hệ thống M-X ở trẻ em, triệu chứng lâm sàng, khả năng chỉ định phẫu thuật... bệnh M-X dần dần như người lớn. Điều trị phẫu thuật ở Huế thấp (25,7%) so với Aue (82,9%) (P<0,01), trẻ càng lớn được chỉ định phẫu thuật càng cao. Ở Aue phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nhưng ở Huế cũng nhiều địa phương ở Việt Nam còn gây tê, vì vậy chỉ thực hiện được cho trẻ lớn >7 tuổi. Trẻ nhỏ vào điều trị nhiều, nhưng tỷ lệ điều trị bảo tồn cao. Lý do là mạng lưới chuyên khoa cơ sở ở Huế chưa tốt mà chúng tôi đã nói. Ở Aue, tỷ lệ điều trị phẫu thuật cao (82,9%) so với Huế (P<0,01). Do gây mê nên họ có thể thực hiện phẫu thuật bẩm sinh sớm, ngay cả những chấn thương nhẹ, đơn giản... họ khám và mổ dưới gây mê, tiến hành ở phòng mổ như một cas mổ lớn... Bảng 3: So sánh bệnh Mũi-Xoang trẻ em ĐTNT giữa Huế & Aue theo nhóm tuổ i <1Tuổi Huế - Aue 1-3T. Huế Aue 4-6T. Huế - Aue 7-12T. Huế - Aue 13-15T. Huế - Aue Viêm Xoang 0 0 0 1 2 1 44 10 72 4 Viêm mũi cấp 10 0 29 0 31 0 59 3 58 1 Polype mũi 0 0 0 1 1 1 18 12 20 7 Gẫy xương chính mũi 0 0 0 1 2 5 3 8 2 14 Chấn 0 0 3 1 10 3 14 3 9 3 0 0 3 1 4 1 4 2 4 1 Thương  Chảy máu mũi xoang 109 T.Cộng Huế:Aue 115 16 29,4% 13,7% 187 4 44,9% 3,4% 39 21 9,4% 17,9% 7 28 1,7% 23,9% 36 10 8,7% 8,5% 15 3,6% 5 4,3% P <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 U lành tính Mũi-xoang 0 1 0 1 2 3 3 3 2 0 Chỉnh hình vách ngăn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 DỊ vật MũiXoang 0 0 0 2 0 1 2 0 1 1 Biến chg từ M-X 0 0 2 0 0 1 1 3 1 0 U tuyến da cạnh mũi 0 0 0 1 0 2 0 0 0 2 3 0,7% 4 0,9% 0 DỊ tật bẩm sinh 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 TỔNG số Tỷ lệ % 10 2,4 37 8,9 11 9,4 52 12,5 18 15,4 148 35,6 44 37,6 1 0,9 169 43 40,6 36,7 7 1,7% 0 416 15,7 8 6,8% 10 8,5 % 4 3,4% 4 3,4% 5 4,3% 2 1,7% 117 3,6 <0,01 >0,05 <0,01 Nhìn tổng quát, ở Huế vào điều trị chủ yếu là các bệnh viêm mũi (44,9%), viêm xoang (28,4%)... Ngược lại, Aue gặp tương đối phổ biến gẫy xương chính mũi (23,9%), polype mũi (17,9%)... thuộc các trường hợp chấn thương, u lành tính... So sánh một số bệnh M-X cụ thể vào ĐTNT giữa 2 bệnh viện chúng ta thấy: Viêm mũi cấp: Huế 44,9%; Aue chỉ 3,4%; Huế nhiều hơn Aue, (P<0,01). Thật ra khó chẩn đoán chắc chắn chỉ viêm mũi cấp đơn thuần hay kết hợp với các bệnh: viêm VA cấp, viêm long đường hô hấp trên, viêm xoang cấp... ở trẻ em. Như vậy, giữa Huế và Aue đã khác nhau về tình hình viêm mũi cấp vào ĐTNT. Lẽ ra ở Huế loại bệnh nhân này không cho vào ĐTNT mà chỉ điều trị ngoại trú có kiểm tra như Aue. Nhưng vì nhiều lý do khách quan như không đủ thuốc, không có thầy thuốc chuyên khoa theo dõi, bệnh nhân ở quá xa bệnh viện... nên đành cho vào ĐTNT; phần lớn những bệnh nhân này chúng tôi thường cho khám lại và nạo VA trước khi xuất viện. Viêm xoang vào ĐTNT 28% ở Huế và 13,7% ở Aue. Như vậy Huế viêm xoang nhiều hơn Aue (P<0,01). Cả 2 bệnh viện đều gặp ở trẻ lớn >7 tuổi. Chúng tôi có nghiên cứu kỹ tình hình khí hậu ở 2 địa phương này, ở Việt Nam ta nói chung là nóng ẩm, riêng Huế khí hậu còn khắc nghiệt hơn, tuy không lạnh nhưng độ ẩm quá cao, oi bức, ẩm ướt, khó chịu... Vì vậy ảnh hưởng của khí hậu đến M-X rất nhiều. Bệnh cảnh lâm sàng mang tính chất của viêm dị ứng. Huế còn lưu hành nhiều bệnh nhiễm trùng lây có khi thành dịch, khởi đầu với viêm long đường hô hấp trên tới biến chứng viêm xoang... Aue khí hậu ôn đới tuy lạnh nhưng khô, ít bệnh M-X, ít các bệnh nhiễm trùng lây thành dịch như ở Huế và Việt Nam. Chấn thương vùng M-X và gẫy xương chính mũi ở Huế chỉ 10,4% (8,7% +1,7%) trong khi đó ở Aue có tới 32,4% (8,5% +23,9%). Aue cao hơn Huế (P<0,01). 110 Qua nghiên cứu tìm hiểu tình hình thực tế ở Aue, thì thật ra không phải trẻ em ở Aue bị chấn thương quá cao do sự phát triển thể thao, giao thông, sản xuất công nghiệp... của một nước tư bản phát triển, mà chủ yếu là do sự quan tâm, chăm sóc sức khỏe của hệ thống y tế cơ sở. Hễ trẻ em bị chấn thương là được đưa tới bác sỹ gia đình khám rồi gửi tiếp tới bác sỹ chuyên khoa. Bác sỹ chuyên khoa thường cho vào viện xử lý và theo dõi biến chứng nếu có. Bác sỹ TMH rất quan tâm tới gẫy xương chính mũi, họ chỉ định nắn chỉnh hình rất rộng rãi kể cả những trường hợp nghi ngờ gẫy để tránh bỏ sót, ảnh hưởng thẩm mỹ cũng như di chứng vẹo, lệch vách ngăn sau này. Đó là lý do đưa tới tỷ lệ chấn thương và gẫy xương chính mũi vào ĐTNT ở Aue cao hơn Huế. Ở Huế, các bậc cha mẹ chưa quan tâm đúng mức những chấn thương vùng đầu mặt cổ hoặc do quá bận công việc nên để liều không đưa đi khám. Đôi khi rất khó thấy một gẫy xương chính mũi nếu mũi không còn chảy máu hoặc phù nề sưng tấy vùng rễ mũi che lấp triệu chứng di lệch, hoặc toàn trạng cháu bé bình thường nên gia đình yên tâm không cho đi khám... Chính những trường hợp khó này Bác sỹ TMH cũng phải nhờ chuyên khoa X quang giúp chẩn đoán xác định. Polype mũi và khối u lành tính vùng M-X ở Huế chỉ 11,1% (9,4% +1,7%) trong khi đó ở Aue vào điều trị tới 24,7% (17,9% +6,8%). Aue cao hơn Huế (P<0,01). Chúng tôi suy nghĩ không phải trẻ em ở Aue có nhiều polype hoặc nhiều u lành tính hơn Huế mà do họ chú trọng điều trị dự phòng. Những khối u tuy lành tính nhưng thường được phẫu thuật chẩn đoán sớm dưới gây mê, còn ở Huế thường hẹn chờ trẻ càng lớn càng thuận tiện phẫu thuật vì gây tê... Phẫu thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc chỉ có Aue làm ở độ tuổi 13-15. 8,5% tổng số vào ĐTNT về M-X, cũng như phẫu thuật dị tật bẩm sinh ở lứa tuổi 1-3 tuổi 1,7%. Trong khi đó ở Huế không thấy trong thời gian 7 năm nghiên cứu. Về vấn đề này chúng tôi cũng suy nghĩ do tình trạng phẫu thuật M-X ở Huế còn phổ biến gây tê và ở Aue luôn luôn gây mê đưa lại. Một số bệnh M-X khác như: Chảy máu cam, dị vật hốc mũi, biến chứng viêm tấy xuất ngoại do M-X giữa Huế và Aue chưa có gì khác biệt; P>0,05. Trong thời gian 7 năm nghiên cứu có 9 trường hợp tử vong, nhưng không có trường hợp nào do bệnh M-X gây ra ở cả 2 bệnh viện. IV. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 416 bệnh M-X từ 2652 bệnh nhân vào ĐTNT từ 15 tuổi trong thời gian 7 năm ở khoa TMH Bệnh viện TW Huế và 117 bệnh M-X từ 3270 bệnh nhân cùng độ tuổi và thời gian ở Aue (CHLB Đức) xin đưa ra một số kết luận: 111 1. Tỉ lệ TMHTE vào ĐTNT thuộc nhóm M-X có tỷ lệ thấp nhất trong khoa TMH (1. Họng-Thanh quản, 2. Tai , 3. Mũi - Xoang) giống nhau ở cả 2 bệnh viện. Tuy vậy, bệnh M-X ở Huế nhiều gấp hơn 4 lần so với Aue, P<0,01. 2. Tỷ lệ bệnh M-X được phẫu thuật ở Aue cao hơn hẳn Huế, P<0,01.(Aue 82,9%; Huế 25,7%). Điều này nói lên mạng lưới chuyên khoa cơ sở ở Aue tốt và lợi ích của gây mê toàn thể trong phẫu thuật.. 3. Bệnh M-X vào ĐTNT đủ mọi lứa tuổi từ 15 tuổi. Tuổi càng lớn tỷ lệ vào ĐTNT càng cao, giống nhau ở cả hai bệnh viện. 4. Ở Huế, điều trị phổ biến các bệnh nhiễm trùng M-X như viêm xoang, viêm mũi cấp.... nhiều hơn Aue (P<0,01). 5. Ở Aue, điều trị nhiều chấn thương, chú trọng điều trị phẫu thuật chẩn đoán, phẫu thuật chỉnh hình phục hồi chức năng... như gẫy xương chính mũi, polype mũi, u lành tính, dị tật bẩm sinh,... nhiều hơn Huế (P<0,01). 6. Các bệnh chảy máu cam, dị vật M-X, biến chứng từ M-X... chưa có gì khác nhau giữa 2 bệnh viện. 7. Trong thời gian 7 năm không có tử vong do bệnh M-X gây ra ở cả 2 bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Kim. Bệnh viêm xoang. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội (1993) 2. Nguyễn Văn Đức. Một số bệnh thông thường về Mũi- Xoang. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội (1979) 3. Bộ môn Tai Mũi Họng Đại học Y Hà Nội. Bài giảng mắt - TMH. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội (1987) 4. Võ Tấn. Tai Mũi Họng thực hành Tập I. Nhà xuất bản Y học Chi nhánh Thành phố HCM (1994 ) 5. Nguyễn Tư Thế. Một số nhận xét bệnh TMH trẻ em điều trị nội trú tại khoa TMH BV TW Huế. Công trình nghiên cứu khoa học. Hội nghị Nhi khoa miền Trung lần thứ nhất; 164 -172, Huế 9-10 /01/ 1986. 6. Nguyen Tu The. Vergleichende Studie der HNO-Morbiditaet stationaer behandelder Patienten im Kindesalter zwischen Suedosasien und Deutschland. Beschluss ueber die Verleihung des Doktorgrades vom 11. July 1994 - Uni. Leipzig, BRD. 7. Peter Biesalski und Detlef collo. Hals - Nasen - Ohrenkrankheiten im Kindesalter. Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York (1991) 8. Walter Becker, Hans Heinz Naumann, Carl Rudolf Pfaltz. Hals - Nasen - Ohren. Heilkunde. Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York (1986) 112 9. Wolfgang Arnold, Uwe Ganzer. Chekliste Hals-Nasen- Ohren- Heilkunde Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York (1990) 10. Malte Erik Wigand, W. Hosemann. Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhoehlen und vorderen Schaedelbasis. Thieme Verlag, Stuttgart - New York (1989) TÓM TẮT Qua nghiên cứu 416 bệnh M-X từ 2652 bệnh án vào ĐTNT từ 15 tuổi trong thời gian 7 năm ở khoa TMH bệnh viện TW Huế và 117 bệnh M-X từ 3270 bệnh án cùng độ tuổi và thời gian ở Aue (CHLB Đức). Đây là 2 Khoa TMH của 2 bệnh viện thuộc 2 châu lục khác nhau về khí hậu, kinh tế, tập quán xã hội và mạng lưới y tế cơ sở... Chúng tôi so sánh về một số yếu tố dịch tễ... và một số bệnh M-X vào ĐTNT... và xin đưa ra một số kết luận: 1. Tỉ lệ TMHTE vào ĐTNT thuộc nhóm M-X có tỷ lệ thấp nhất trong TMH (1. HọngThanh quản, 2.Tai) giống nhau ở cả 2 bệnh viện. Tuy vậy bệnh M-X ở Huế nhiều gấp hơn 4 lần so với Aue, P<0,01. 2. Tỷ lệ bệnh M-X được phẩu thuật ở Aue cao hơn hẳn Huế, P<0,01.(Aue 82,9%; Huế 25,7%). Điều này nói lên mạng lưới chuyên khoa cơ sở ở Aue tốt và lợi ích của gây mê toàn thể trong phẫu thuật... 3. Bệnh M-X vào ĐTNT đủ mọi lứa tuổi từ  15 tuổi. Tuổi càng lớn tỷ lệ vào ĐTNT càng cao, giống nhau ở cả hai bệnh viện. 4. Ở Huế điều trị các bệnh nhiễm trùng M-X như viêm xoang, viêm mũi cấp... nhiều hơn Aue (P<0,01). 5. Ở Aue điều trị nhiều chấn thương, chú trọng phẩu thuật chẩn đoán, phẩu thuật phục hồi chức năng... như gẫy xương chính mũi, polype mũi, u lành tinh, dị tật bẩm sinh,... nhiều hơn Huế (P<0,01). 6. Chảy máu mũi, dị vật M-X, biến chứng từ M-X... không khác nhau P>0,05. 7. Trong thời gian 7 năm không có tử vong do bệnh M-X ở cả 2 bệnh viện. STUDY AND COMPARISON OF THE NASO - SINUS DISEASES OF HOSPITALIZED CHILDREN AT THE O-R-L (E-N-T) DEPARTMENT Nguyen Tu The College of Medicine, Hue University SUMMARY - Through a study on the examination and treatment of 162 nose - bled patients at Hue Central hospital during the time of 6 months, some results are evaluated of follows: 113 - Nose bleeding is a popular and urgent treatment, taking nearly 10% of ENT patients - The rate of nose bleeding in men expecially adults is higher than in women (Men: 72,8%, women: 27,2%) - The frequency of nose - bled chlidren is 0,005 higher than than the adults while the rate of children with nose bleeding examination and treatment is 24,6% lower than the adults (adults: 62,3%, children:37,7%) - The children and the young persons under 40 year old (77,1%) are often got nose bleeding, expecially those under 10 years old (29,6%) and from 21 - 30 years old (21%) - The patients with nose bleeding reatment in city is higher than those in countyside. - The nose bleeding often happens for those having a hard work - A trauma is the first cause of nose bleeding (41,1%). Men: 86,6%, women: 13,4%, adults: 92,5%, children: 7,5% (P<0,01) expecially at hte age from 21-30: 43,3% and 67,2% caused by traffic accidents, 97% by infurises of nose. - An infection is the second nose bleeding cause. It has no difference between 2 sexes, but nose bled children (90,9%) is much higher than adults (P<0,01), expecially those under 10 years old (73,7%), petechial fever: 56,4%, respiratory infection: 40% 114