Nội dung

NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏ C Nghieân cöùu phaãu thuaät caét beø cuûng giaùc maïc coù gheùp maøng oái ñieàu trò taêng nhaõn aùp taùi phaùt sau moå Gloâcoâm Traàn Thanh Thuûy*, Vuõ Thò Thaùi** TÓM TẮT Söï thaát baïi cuûa phaãu thuaät (PT) caét beø cuûng giaùc maïc (CGM) chuû yeáu do taêng sinh xô sau moå. Maøng oái ngöôøi coù ñaëc tính öùc cheá taïo xô. Nhieàu baèng chöùng khoa hoïc khaúng ñònh maøng oái coù taùc duïng trong PT loã roø. Muïc tieâu: ñaùnh giaù keát quaû cuûa phaãu thuaät caét beø cuûng giaùc maïc coù gheùp maøng oái vaø nhaän xeùt ñaëc ñieåm kyõ thuaät naøy. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: 34 maét gloâcoâm ñaõ PT caét beø CGM thaát baïi coù seïo xô xaáu. Nghieân cöùu moâ taû laâm saøng tieán cöùu khoâng ñoái chöùng. Keát quaû: nhaõn aùp (NA) trung bình haï töø 31,79 ± 6,395 mmHg (tröôùc moå) xuoáng 16,21 ± 2,382 mmHg (sau moå). Möùc haï NA trung bình töø 15,05 mmHg (47,3%) ñeán 19,64 mmHg (61,8%). Soá loaïi thuoác tra haï NA trung bình giaûm töø 1,18 tröôùc PT xuoáng 0,45 sau PT. Thò löïc (TL) sau PT oån ñònh hoaëc taêng hôn tröôùc. Thôøi ñieåm cuoái cuøng theo doõi, seïo boïng toát chieám 27,3%; seïo khaù laø 72,7%; khoâng coù seïo xaáu. Bieán chöùng trong vaø sau moå khoâng xaûy ra. Keát luaän: PT caét beø CGM gheùp maøng oái coù hieäu quaû vaø an toaøn, coù theå laø 1 löïa choïn toát ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp taêng nhaõn aùp taùi phaùt sau moå loã roø. Töø khoaù: phaãu thuaät caét beø, gheùp maøng oái. I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Hieän nay, PT caét beø CGM laø phöông phaùp chuû yeáu ñieàu trò gloâcoâm. Tuy nhieân, cuøng vôùi thôøi gian, tyû leä haï NA cuûa PT coù xu höôùng giaûm daàn. Caùc coâng trình nghieân cöùu cho thaáy nguyeân nhaân thaát baïi cuûa PT coù nhieàu lyù do nhöng chuû yeáu laø söï taêng sinh xô sau PT. Ñeå khaéc phuïc tình traïng naøy, treân theá giôùi vaø Vieät Nam ñaõ coù nhieàu bieän phaùp. Ñaëc bieät vieäc söû duïng thuoác choáng chuyeån hoaù Mitomycin C vaø 5 Fluorouracil trong vaø sau PT caét beø ngaøy caøng phoå bieán. Phöông phaùp naøy cho keát quaû haï NA toát hôn PT caét beø ñôn thuaàn nhöng coù nhieàu taùc duïng khoâng *Beänh vieän Höõu Nghò **Beänh vieän Maét Trung öông 30 Nhaõn khoa Vieät Nam (Söë 16-01/2010) mong muoán nhö vieâm giaùc maïc, phuø hoaøng ñieåm do nhaõn aùp thaáp…vaø ñaëc bieät laø nguy cô roø vôõ seïo boïng ñöa ñeán nhieãm truøng seïo boïng vaø nhieãm truøng noäi nhaõn. Maøng oái ngöôøi laø moâ sinh hoïc voâ maïch vôùi nhöõng ñaëc tính sinh hoïc öu vieät nhö khaû naêng öùc cheá quaù trình taïo xô, öùc cheá quaù trình taêng sinh maïch maùu, choáng vieâm, khaùng khuaån, öùc cheá mieãn dòch, khoâng bò thaûi loaïi maûnh gheùp. Treân theá giôùi, PT caét beø CGM gheùp maøng oái ñaõ ñöôïc tieán haønh töø nhöõng naêm ñaàu theá kyû XXI. Nghieân cöùu cuûa Lu H. (2003), Stavrakas P. (2008) ñeàu ñöa ra nhaän xeùt söû duïng PT NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏ C caét beø CGM gheùp maøng oái hieäu quaû vaø an toaøn. Do vaäy, chuùng toâi tieán haønh thöïc hieän ñeà taøi naøy vôùi muïc tieâu: 1. Ñaùnh giaù keát quaû cuûa PT caét beø CGM coù gheùp maøng oái. 2. Nhaän xeùt ñaëc ñieåm kyõ thuaät cuûa PT caét beø CGM coù gheùp maøng oái. II. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP 1. Ñoái töôïng nghieân cöùu 34 maét gloâcoâm goùc ñoùng, goùc môû nguyeân phaùt ñaõ PT caét beø cuûng giaùc maïc nhaõn aùp khoâng ñieàu chænh (> 21mmHg ño baèng NA keá Goldmann) khaùm thaáy seïo xô xaáu töø thaùng 08/2007 ñeán thaùng 11/2008 taïi khoa Gloâcoâm, Beänh vieän Maét Trung öông. 2. Phöông phaùp nghieân cöùu - Söû duïng phöông phaùp moâ taû laâm saøng tieán cöùu khoâng ñoái chöùng. - Phöông phaùp phaãu thuaät caét beø CGM gheùp maøng oái: veà cô baûn laø PT caét beø thoâng thöôøng keøm theâm thì laøm saïch maøng oái, ñaët maøng oái döôùi vaø treân vaït cuûng maïc coù khaâu coá ñònh. - Caùc böôùc tieán haønh: + Ñaët chæ cô tröïc 5/0 töông öùng vò trí ñònh phaãu thuaät. + Taïo vaït keát maïc khoaûng 6 mm ñaùy quay veà cuøng ñoà. + Ñoát caàm maùu cuûng maïc. + Taïo naép cuûng maïc hình chöõ nhaät kích thöôùc 3 mm x 4 mm, daøy 1/2 chieàu daøy cuûng maïc. + Môû ñöôøng phuï treân giaùc maïc vaøo tieàn phoøng. + Caét maåu beø kích thöôùc 1 mm x 2 mm. + Caét moáng maét chu bieân saùt chaân. + Ñaët maøng oái kích thöôùc 10 mm x 10 mm giöõa vaït cuûng maïc vaø neàn cuûng maïc. + Khaâu phuïc hoài vaït cuûng maïc coù coá ñònh maøng oái ôû 2 goùc baèng 2 muõi chæ nylon 10 - 0. + Caét maøng oái quanh vaït cuûng maïc caùch meùp vaït cuûng maïc 2 mm. + Caét maøng oái thöù 2 kích thöôùc 6 mm x 10 mm ñaët phía treân naép vaït cuûng maïc vaø vuøi döôùi vaït keát maïc. + Khaâu coá ñònh maøng oái vaøo vuøng rìa baèng 2 muõi chæ nylon 10 - 0 taïi 2 rìa GCM. Phaàn coøn laïi traûi phaúng ra phía sau cuûng maïc khoâng khaâu. + Khaâu keát maïc baèng chæ nylon 10 - 0 giaáu ñaàu chæ. + Taùi taïo tieàn phoøng baèng dung dòch Ringer Lactat. - Keát quaû PT ñöôïc ñaùnh giaù khi ra vieän, sau 1 tuaàn, 2 tuaàn, 1 thaùng, 3 thaùng, 5 thaùng. - Trong moãi laàn khaùm, beänh nhaân ñöôïc kieåm tra thò löïc, nhaõn aùp, meùp moå, seïo boïng, giaùc maïc, tieàn phoøng, ñoàng töû, theå thuyû tinh, gai thò, bieán chöùng trong vaø sau moå. - Ñaùnh giaù keát quaû: Thò löïc: bieán ñoåi thò löïc coù yù nghóa khi: *Thò löïc ³ 1/10 coù bieán ñoåi ít nhaát moät haøng theo baûng thò löïc Landolt. * Thò löïc < 1/10 coù baát kyø söï thay ñoåi naøo. + Nhaõn aùp ñöôïc chia thaønh caùc möùc: ñieàu chænh tuyeät ñoái (£ 21mmHg khoâng caàn duøng thuoác tra haï NA boå sung); ñieàu chænh töông ñoái (> 21mmHg khi duøng thuoác tra haï NA boå sung), khoâng ñieàu chænh (> 21 mmHg duø ñaõ duøng thuoác tra haï NA boå sung). + Seïo boïng: toát (boïng thaám toûa lan, beà maët boïng voâ maïch); khaù (boïng thaám toûa lan nhöng beà maët nhieàu maïch maùu); xaáu (khoâng taïo boïng). + Soá loaïi thuoác tra haï NA trung bình ñöôïc tính baèng toång soá caùc loaïi thuoác tra cuûa taát caû caùc ñoái töôïng nghieân cöùu chia trung bình. - Xöû lyù soá lieäu thoáng keâ baèng chöông trình Epi info 2008 vaø SPSS 16.0. III. KEÁT QUAÛ 1. Keát quaû sau PT - Thò löïc: TL caûi thieän taêng daàn theo thôøi gian. Khoâng maét naøo bò giaûm TL trong suoát thôøi gian nghieân cöùu. Nhaõn khoa Vieät Nam (Söë 16-01/2010) 31 NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏ C Baûng 1. Bieán ñoåi thò löïc coù chænh kính sau PT % % T 15 44,1 19 55,8 34 (100,0%) 20 58,8 13 41,2 34 (100,0%) 21 61,8 13 38,2 34 (100,0%) Sau 1 tháng 22 64,7 11 35,3 34 (100,0%) Sau 3 tháng 23 67,6 11 32,4 34 (100,0%) Sau 5 tháng 24 73,5 9 26,5 33 (100,0%) - Keát quaû NA: Sau moå, tình traïng NA ñaõ coù söï thay ñoåi raát roõ reät. NA haï xuoáng nhieàu roài oån ñònh ngay sau 2 tuaàn. Thôøi ñieåm 5 thaùng ñoái töôïng nghieân cöùu chæ coøn laïi 33 maét vì moät tröôøng hôïp ôû thaùng thöù 3 sau PT, NA khoâng ñieàu chænh maëc duø ñaõ duøng thuoác haï NA neân ñaõ chuyeån sang PT khaùc. NA trung bình taïi caùc thôøi ñieåm theo doõi haï roõ reät so vôùi tröôùc moå coù yù nghóa thoáng keâ taïi taát caû caùc thôøi ñieåm. NA trung bình tröôùc moå laø 31,79 mmHg haï xuoáng coøn 12,15 mmHg (ra vieän), 13,21 mmHg (sau 1 tuaàn), 15,68 mmHg (sau 2 tuaàn), 16,74 mmHg (sau 1 thaùng), 16,65 mmHg (sau 3 thaùng), 15,64 mmHg (sau 5 thaùng). Möùc haï NA ôû caùc thôøi ñieåm sau moå so vôùi tröôùc moå dao ñoäng töø 15,05 mmHg (47,3%) ñeán 19,64 mmHg (61,8%). Möùc haï NA nhieàu nhaát ôû thôøi ñieåm ra vieän. - Ñaùnh giaù möùc ñieàu chænh NA sau PT: Baûng 2. Möùc ñieàu chænh NA sau PT Nhãn áp NA NA không 0 (0,0) 0 (0,0) 34 (100,0%) 34 (100,0%) 30 (88,2%) 3(8,8%) 1 (2,9%) 34 (100,0%) 30 (88,2%) 4 (11,8%) 0 (0,0%) 34 (100,0%) 27(79,4%) 7(20,6%) 0 (0,0%) 34 (100,0%) 1 tháng 24(70,6%) 8 (23,5%) 2 (5,9%) 34 (100,0%) 3 tháng 21 (61,8%) 11 (32,4%) 2 (5,9%) 34 (100,0%) 5 tháng 22 (66,7%) 11 (33,35%) 0 (0,0%) 33 (100,0%) 32 Nhaõn khoa Vieät Nam (Söë 16-01/2010) NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏ C Taïi thôøi ñieåm 1 tuaàn sau moå gaàn nhö toång soá caùc maét ñeàu coù NA ñieàu chænh trong ñoù coù 4 maét phaûi duøng theâm 1 loaïi thuoác tra haï NA. ÔÛ nhöõng thôøi ñieåm theo doõi tieáp sau, maëc duø vaãn coù 32 maét (88,2%) coù NA naèm trong giôùi haïn bình thöôøng. Tuy nhieân, soá maét phaûi duøng theâm thuoác haï NA boå sung ñaõ taêng leân ñeán 7 maét (20,6%) roài 8 maét (23,5%) vaø 11 maét (32,4%). - Thuoác tra haï NA sau PT: So vôùi tröôùc moå soá loaïi thuoác tra haï NA boå sung trung bình ñaõ giaûm töø 1,18 0,521 (tröôùc PT) xuoáng 0,18 ± 0,576 (sau 1 tuaàn), 0,24 ± 0,496 (sau 2 tuaàn), 0,38 ± 0,652 (sau 1 thaùng), 0,45 ± 0,711 (sau 5 thaùng). Möùc haï naøy laø 61,8% (sau 5 thaùng) vôùi p< 0,001. -Seïo boïng sau phaãu thuaät: giai ñoaïn sôùm sau PT, haàu heát seïo boïng ñeàu toát (91,2%). Tyû leä naøy giaûm daàn theo thôøi gian, ngöôïc laïi tyû leä seïo khaù taêng daàn theo thôøi gian luùc ra vieän laø 8,8% maø sau 5 thaùng laø 72,7%. -Bieán chöùng: chuùng toâi khoâng gaëp bieán chöùng gì ñaëc bieät trong vaø sau PT. 2. Ñaëc ñieåm kyõ thuaät - Thì laøm saïch maøng oái: duøng gelaspon gaït saïch lôùp trung saûn maïc ôû maët sau. - Thì ñaët maøng oái döôùi vaït cuûng maïc: maøng oái ñöôïc keïp giöõa vaït cuûng maïc vaø neàn cuûng maïc vôùi kích thöôùc roäng hôn naép vaït cuûng maïc. - Thì ñaët maøng oái treân vaït cuûng maïc: maøng oái traûi treân naép cuûng maïc vaø khaâu coá ñònh vaøo saùt rìa CGM. Phaàn coøn laïi seõ ñöôïc ñaåy tröôït ra phía sau aùp vaøo beà maët cuûng maïc ñeå taïo ñieàu kieän daãn löu ra phía sau. IV. BAØN LUAÄN 1. Keát quaû sau PT - Thò löïc: Soá maét coù taêng TL sau moå cuûa chuùng toâi khaù cao bôûi tröôùc moå haàu heát beänh nhaân ñeàu coù NA raát cao, caùc moâi tröôøng trong suoát bò phuø nhieàu. Sau moå, NA haï toát vaø haàu nhö khoâng coù bieán chöùng gì trong vaø sau moå neân nhieàu maét trong nhoùm ñaõ coù TL caûi thieän hôn. Tuy nhieân do caùc maét ñaõ bò beänh ôû giai ñoaïn naëng neân TL coù taêng nhöng khoâng nhieàu. - Keát quaû veà nhaõn aùp: Möùc haï NA so vôùi tröôùc moå nhieàu nhaát laø thôøi ñieåm ra vieän. Nhö vaäy PT phaùt huy taùc duïng toái ña sôùm sau moå vaø duy trì hieäu quaû sau 2 tuaàn. Chuùng toâi coù theå lyù giaûi hieän töôïng naøy bôûi maøng oái coù taùc duïng vaø sau ñoù tieâu ñi trong voøng 36 ngaøy [1]. Ñaây laø thôøi ñieåm söï taêng sinh xô, phaûn öùng vieâm, mieãn dòch xuaát hieän neân maøng oái phaùt huy hieäu quaû ñuùng luùc. Keát quaû cuûa chuùng toâi töông töï Lu H., Stavrakas P. nhaõn aùp sau PT ñeàu haï raát toát. Baûng 3. Möùc thay ñoåi NA treân maét taêng NA taùi phaùt (mmHg) (mmHg) Lu H. (2003) [4] 17 39,72 ± 7,26 14,62 ± 3,72 15,1 mmHg (38,0%) Stavrakas P. ( 2008) [5] 20 24 15,18 ± 2,3 8,82 mmHg (36,8%) 34 31,79 ± 6,395 16,21 ± 2,382 15,6mmHg (49,0%) V.T.Thái và Nhaõn khoa Vieät Nam (Söë 16-01/2010) 33 NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏ C - Bieán ñoåi thuoác haï NA tröôùc vaø sau moå: Sau moå, soá loaïi thuoác tra haï NA trung bình sau moå so vôùi tröôùc moå cuûa chuùng toâi giaûm ñi roõ reät coù yù nghóa thoáng keâ. Möùc ñoä haï naøy cuûa chuùng toâi (61,8%) khaùc nghieân cöùu cuûa Stavrakas P. (78,1%) do nhoùm ñoái töôïng cuûa taùc giaû nöôùc ngoaøi laø gloâcoâm goùc môû neân soá loaïi thuoác haï NA duøng tröôùc moå cuûa hoï laø khaù nhieàu. - Keát quaû giaûi phaãu: Ngay sau moå, taát caû seïo boïng ñeàu toát. Tuy nhieân sau PT 1 thaùng, chuùng toâi nhaän thaáy kích thöôùc, ñoä goà cuûa seïo vaãn ñöôïc oån ñònh nhöng theo thôøi gian xuaát hieän maïch maùu treân beà maët seïo. Do vaäy soá seïo toát giaûm daàn thay vaøo ñoù seïo khaù taêng töông öùng. Ñeå giaûi thích hieän töôïng naøy, moät soá taùc giaû cho raèng khi maøng oái coøn toàn taïi thì luoân tieát moät soá yeáu toá endostatin, thrombospondin-1, PEDF (pigment epithelium derived factor) ... [2], [3] neân coù khaû naêng öùc cheá taêng sinh taân maïch nhöng khi maøng oái tieâu taùc duïng naøy khoâng coøn nöõa. - Bieán chöùng: +Bieán chöùng trong PT: cuõng nhö keát quaû nghieân cöùu cuûa nhieàu taùc giaû treân theá giôùi trong quaù trình PT, chuùng toâi khoâng gaëp bieán chöùng. +Bieán chöùng sau PT: khaùc vôùi nghieân cöùu cuûa chuùng toâi Lu H, Stavrakas P gaëp moät soá bieán chöùng nheï nhö phaûn öùng tieàn phoøng, boïng nang bao tenon. 2. Ñaëc ñieåm kyõ thuaät - Thì laøm saïch maøng oái: Maøng phaûi ñöôïc laøm caøng saïch caøng toát vì lôùp trung saûn maïc vaãn baùm thì hôi hoaëc nöôùc seõ ngaám vaøo laøm cho maøng oái phuø leân raát khoù khaâu coá ñònh. - Thì ñaët maøng oái döôùi vaït cuûng maïc: Chính vaït cuûng maïc aùp xuoáng khi khaâu seõ coù taùc duïng giöõ maøng oái khoâng xeâ dòch, khoâng co duùm vaø khoâng chui vaøo mieäng loã roø. Hôn nöõa, thao taùc khaâu seõ deã daøng hôn vì maøng oái khoâng bò co duùm, ñôõ trôn tröôït, ñôõ buøng nhuøng. - Thì ñaët maøng oái treân naép vaït cuûng maïc: Sau khi ñính coá ñònh maøng oái baèng 2 muõi chæ ôû saùt rìa phaàn coøn laïi chuùng toâi traûi daøi ra sau (phía cuøng ñoà) maø khoâng khaâu. Caùch laøm naøy seõ ñôn giaûn hoaù thao taùc kyõ thuaät vì cuøng ñoà chaät heïp. V. KEÁT LUAÄN PT ñaõ coù taùc duïng haï NA raát toát, TL ôû möùc oån ñònh hoaëc taêng hôn tröôùc moå, khoâng coù tröôøng hôïp naøo seïo xaáu, khoâng bò bieán chöùng. Trong PT chuù yù laøm saïch maøng oái sau ñoù ñaët treân vaø döôùi naép vaït cuûng maïc vôùi kích thöôùc lôùn hôn naép cuûng maïc seõ giuùp vieäc khaâu coá ñònh maøng oái deã daøng hôn ¨ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BARTON K., ET AL (2001), “Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplatation”, Invest Ophthamol Vis Sci, 42(8), 1762 1768. 2. DUA S.H, GOMES J.A.P, ET AL (2004), “The amniotic membrane in ophthalmology”, Survey of Ophthalmology, 49(1), 51 - 77. 3. HAO Y. (2000), “Identification of antiangiogenic and antiinflammatory proteins in human amniotic membrane”, Cornea, 19(3), 384 - 352. 4. LU H., MAI D. (2003), “Trabeculectomy combined amniotic membrane transplatation for refractory glaucoma”, Yan Ke Xue Bao, 19(2), 89 91. 5. STAVRAKAS P. (2007), “Amniotic membrane transplantation in glaucoma filtration surgery: comparison between amnion shieldel trabeculectomy and standard trabeculectomy”, Online Abstract Submission and Invitation System. SUMMARY USING AMNIOTIC MEMBRANE IN TRABECULECTOMY FOR TREATING RECURRENT GLAUCOMA The failure of trabeculectomy is mainly related to the continuous process of fibroblastic proliferation postop- 34 Nhaõn khoa Vieät Nam (Söë 16-01/2010) NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏ C eration. Amniotic membrane (AM) can prevent postoperative adhesion of conjunctiva and sclera. Using AM in trabeculectomy has been showed it is beneficial effect on treatment of glaucoma. Objectives: to evaluate the effect and surgical tenichque of trabeculectomy combined AM transplantation. Methods: clinical prospective study, 34 eyes with primary glaucoma after unsuccessful trabeculectomy have fibroblastic flat bleb. Results: the mean preoperative intraocular pressure (IOP) was 31.79 ± 6.395 mmHg which decreased to a mean postoperative IOP of 16.21 ± 2.382 mmHg (p < 0.001). The mean postoperative IOP decreased from 15.05 mmHg (47.3%) to 19.64 mmHg (61.8%). The mean number of medications for treating glaucoma was reduced from 1.18 preoperatively to 0.45 postoperatively. The visual acuities were remainded or increased in all most of cases. There were 27.3% diffusion blebs and 72.7% functional blebs post-operation of 5 months. No complication is in operation and postoperation. Conclusions: trabeculectomy combined AM transplantation is safe and effective. This is a good method of choice in uncontrollable glaucoma treatment. Key words: trabeculectomy, amniotic membrane transplantation. Nhaõn khoa Vieät Nam (Söë 16-01/2010) 35