Nội dung

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH Dương Văn Nghĩa*; Phan Kim Toàn* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 64 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng chụp động mạch cản quang, điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3 - 2013 đến 7 - 2014 và 30 người làm nhóm chứng được loại trừ bằng siêu âm Doppler mạch chi dưới. Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng về sinh hoá máu, công thức máu, đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay, siêu âm động mạch, chụp động mạch chi dưới cản quang theo chỉ định, đánh giá tổn thương theo TASC 2007. Nhóm chứng bình thường được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng về sinh hoá máu, công thức máu, xác định chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay, siêu âm động mạch chi dưới. Kết quả: tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (5,4/1). Chụp động mạch cản quang cho thấy: tỷ lệ động mạch bị tắc cao: 24,3% động mạch hẹp và 75,7% tắc hoàn toàn. Động mạch đùi sâu, động mạch chày sau và động mạch mác có số lượng tổn thương nhiều nhất. Đa số bệnh nhân có nhiều vị trí tổn thương mạch trên chụp mạch cản quang. Trong đó, tổn thương tầng đùi khoeo và tầng dưới gối chiếm tỷ lệ cao (81%). Kết luận: tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ và điều trị giai đoạn muộn. Chụp động mạch cản quang: + Tỷ lệ động mạch bị tắc cao: động mạch đùi sâu, động mạch chày sau và động mạch mác có số lượng tổn thương nhiều nhất. + Đa số bệnh nhân có nhiều vị trí tổn thương mạch trên chụp mạch cản quang. * Từ khóa: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính; Đặc điểm cận lâm sàng; Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay. Study on some Subclinical Features in Patients with Chronic Lower Extremity Arterial Disease Summary Objectives: To examine some subclinical features in patients with chronic lower extremity arterial disease. Subjects and methods: A descriptive, cross-sectional study was conducted on 64 patients diagnosed with chronic lower extremity arterial disease by arteriography, who were hospitalized at Cardiology, 103 Military Hospital from March 2013 to July 2014 and 30 control participants were excluded by lower limb Doppler ultrasonography. Patients underwent clinical examination, laboratory tests of blood biochemistry, blood count, blood pressure measurements of the ankle systolic blood pressure, arterial ultrasonography, lower extremity arteriography arterial damage assessment as indicated by TASC, 2007. The control group is usually screened for subclinical laboratory tests of blood chemistry, blood count, ankle systolic blood pressure, lower limb arterial ultrasonography. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phan Kim Toàn (phankimtoan103vltl@gmail.com) Ngày nhận bài: 04/05/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/06/2018 73 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 Results: The prevalence of male was higher than that of female patients (5.4/1). High congestion rate: 24.3% narrow and 75.7% totally blocked. Deep venous thrombosis, postmortem artery stenosis and arteries had the greatest number of lesions. Most patients had multiple layer vascular lesions. In particular, the damage to the thighs and knee was high (81%). Conclusion: The prevalence of male was higher than that of female patients. Deep venous thrombosis, postmortem artery stenosis and arteries had the greatest number of lesions. Most patients had multiply layer vascular lesions. * Keywords: Chronic lower limb artery disease; Subclinical characteristics; Ankle systolic blood pressure index. ĐẶT VẤN ĐỀ làm nhóm chứng được loại trừ bằng siêu âm Doppler mạch chi dưới. Bệnh động mạch (ĐM) chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý của chi thể, bệnh do bệnh lý ĐM mạn tính [4]. Biểu hiện lâm sàng bao gồm: không có triệu chứng, cơn đau cách hồi ở chi dưới, giai đoạn muộn của bệnh là hoại tử và mất tổ chức. Bệnh ĐM chi dưới mạn tính là một bệnh phổ biến trong các bệnh lý mạch máu của ĐM chi dưới với 2 nguyên nhân thường gặp là vữa xơ ĐM (> 90%) và viêm tắc ĐM. Tại Việt Nam, bệnh có xu hướng gia tăng. Khảo sát các chỉ số cận lâm sàng, đặc biệt chỉ số về ĐM giúp đánh giá tình trạng bệnh chính xác để có các phương án điều trị thích hợp. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm: Khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) bệnh ĐM chi dưới mạn tính điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân y 103, tập trung vào các chỉ số về ĐM. * Phương pháp và kỹ thuật sử dụng: BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng về sinh hoá máu, công thức máu, đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (Ankle Brachial Index - ABI), siêu âm ĐM, chụp ĐM chi dưới cản quang theo chỉ định, đánh giá tổn thương mức độ A, B, C, D theo hướng dẫn của Hiệp hội Xuyên Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter Society - TASC, 2007) [7]. Nhóm chứng bình thường được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng về sinh hoá máu, công thức máu, xác định chỉ số ABI, siêu âm ĐM chi dưới. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 64 BN được chẩn đoán xác định bệnh ĐM chi dưới mạn tính bằng chụp ĐM cản quang, điều trị bằng can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3 - 2013 đến 7 - 2014 và 30 người Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 72,6 ± 10,9, nhóm chứng 68,3 ± 11,3. Giới: nhóm nghiên cứu: nam 54 BN (84,6%), nữ 10 BN (15,4%); nhóm chứng: nam 13 BN (43,3%), nữ 17 BN (56,7%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, nhưng có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm. Nhóm bệnh có tỷ lệ nam/nữ là 5,4/1. 74 2. Phương pháp nghiên cứu. Mô tả, cắt ngang. Phân tích số liệu bằng phần mềm chuyên dụng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 2. Đặc điểm cận lâm sàng. Bảng 1: Chiều dày nội trung mạc (IMT), vận tốc tâm thu ĐM đùi và ABI. Chỉ số Nhóm bệnh (n = 64) Nhóm chứng (n = 30) p Chiều dày nội trung mạc ĐM đùi - IMT (mm) Phải 1,65 ± 0,66 0,63 ± 0,17 < 0,01 Trái 1,64 ± 0,62 0,63 ± 0,14 < 0,01 Vận tốc tâm thu ĐM đùi (cm/s) Phải 88,2 ± 37,7 83,3 ± 6,9 < 0,05 Trái 97,9 ± 42,8 85,3 ± 5,8 < 0,05 0,49 ± 0,21 0,99 ± 0,08 < 0,01 ABI Chiều dày lớp nội trung mạc ĐM đùi và vận tốc tâm thu ĐM đùi cả bên phải và bên trái đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Chỉ số ABI nhóm bệnh thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Không có chi nào có ABI > 1,4, 1 chi (1%) có ABI trong giới hạn bình thường. 99% các chi bệnh có ABI giảm, trong đó giảm nhẹ và vừa (0,41 - 0,9) là chủ yếu (72,7%), giảm nặng (< 0,4) chiếm 26,3%. Nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số ABI cao hơn của Lê Đức Dũng, do đối tượng nghiên cứu của tác giả này nhập viện ở giai đoạn III, IV, nhưng lại thấp hơn so với một số nghiên cứu nước ngoài do BN đến ở giai đoạn sớm I, II [1, 8]. Bảng 2: Chỉ số công thức máu và sinh hoá máu. Chỉ số Nhóm bệnh (n = 64) Nhóm chứng (n = 30) p Bạch cầu (G/l) 9,4 ± 2,7 7,0 ± 1,2 < 0,01 Glucose (mmo/l) 5,2 ± 2,6 4,9 ± 1,7 > 0,05 Ure (mmo/l) 6,7 ± 2,5 5,6 ± 2,3 > 0,05 90,3 ± 29,7 80,8 ± 14,7 > 0,05 Cholesterol (mmo/l) 4,6 ± 1,2 4,5 ± 1,1 > 0,05 Triglycerid (mmo/l) 1,4 ± 0,7 2,2 ± 1,0 > 0,05 HDL-C (mmo/l) 1,1 ± 0,4 1,0 ± 0,3 > 0,05 LDL-C (mmo/l) 3,0 ± 1,0 2,9 ± 0,9 > 0,05 27,3 ± 39,4 3,0 ± 4,1 < 0,01 Creatinin (µmo/l) CRP (mg/l) Số lượng trung bình bạch cầu và nồng độ CRP trung bình ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của E. Selvin và CS [6]. Trong một phân tích đa biến từ 60 báo cáo cho thấy nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai liên quan độc lập với giảm ABI và tăng CRP. Scott và CS cho rằng tăng CRP nhạy cảm với dự báo biến cố bong mảng xơ vữa hình thành huyết khối [8]. Nghiên cứu của Framingham cho thấy khi mức CRP tăng cao từ 1 - 3 mg/l, 75 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 nguy cơ mắc bệnh tim mạch, trong đó bệnh mạch ngoại vi tăng nhiều lần theo thời gian. Tuy nhiên, BN trong nghiên cứu này hầu hết đang trong tình trạng nhiễm trùng (có hoại tử ngón, số lượng bạch cầu tăng), vì vậy chỉ số này chưa thực sự phản ánh chính xác và giá trị CRP phân tán. Các chỉ số khác trình bày trong bảng không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Bảng 3: Đặc điểm chụp ĐM chi dưới. Vị trí Tổn thương Chậu gốc Chậu ngoài Chậu trong Đùi chung Đùi nông Đùi sâu Khoeo Chày trước Chày sau Mác Tổng Hẹp 13 12 4 5 12 2 3 6 3 63 (24,3) Tắc 8 7 2 5 45 2 18 41 41 196 (75,7) Tổng 21 19 6 10 57 4 21 47 44 259 (100%) Trong số 64 BN được chụp ĐM cản quang, 259 ĐM có tổn thương (hẹp > 50% đường kính lòng mạch). Tỷ lệ ĐM bị tắc cao: 24,3% ĐM hẹp và 75,7% tắc hoàn toàn. ĐM đùi sâu, ĐM chày sau và ĐM mác có số lượng tổn thương nhiều nhất. Kết quả này cho thấy đa số BN đến khám và điều trị muộn. Bảng 4: Đặc điểm hình thái tổn thương theo tầng ĐM qua chụp cản quang. Tầng ĐM (n, %) Hẹp Tắc Tổng Tầng chậu 17 (12,0) 10 (7,0) 27 (19,0) Tầng đùi khoeo 16 (11,3) 46 (32,4) 62 (43,7) 1 (0,7) 52 (36,6) 53 (37,3) 34 (24,0) 108 (76,0) 142 (100) Tầng dưới gối Tổng Trong số 64 BN được chụp ĐM cản quang, 142 tầng ĐM bị tổn thương hẹp có ý nghĩa (hẹp > 50% đường kính lòng mạch). Trong đó, 24,0% số tầng ĐM hẹp và 76% tắc hoàn toàn. Tổn thương tầng đùi khoeo và tầng dưới gối chiếm tỷ lệ cao (81%). Đáng lưu ý, tắc chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt ở tầng đùi khoeo và tầng dưới gối, tầng chậu ít có sự khác biệt về tỷ lệ 2 loại hẹp và tắc. Điều đó cho thấy khả năng can thiệp khó hơn và tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp cũng cao hơn so với tổn thương tầng chậu. * Số lượng các tầng bị tổn thương trên mỗi chi thể: Trong số 99 chi tổn thương, 59 chi (59,6%) có tổn thương 1 tầng chiếm tỷ lệ cao nhất, 37 chi (37,4%) tổn thương phối hợp 2 tầng, chỉ có 3 chi (3,0%) tổn thương cả 3 tầng ĐM. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác [3, 5]. Tổn thương đa tầng cũng là một yếu tố gây khó khăn trong điều trị. 76 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 Bảng 5: Phân loại hình thái tổn thương theo TASC 2007. TASC (n, %) Tầng chậu Tầng đùi khoeo Tầng dưới gối Tổng (%) A 1 (1,6) 0 (0) 0 (0) 1 B 7 (10,9) 12 (18,8) 1 (1,6) 20 C 5 (7,8) 17 (26,6) 0 (0) 22 D 2 (3,1) 16 (25,0) 38 (59,4) 56 15 45 39 99 Tổng Theo phân loại TASC, TASC D chiếm chủ yếu (56%), do đối tượng của chúng tôi đến viện giai đoạn muộn, gây khó khăn cho điều trị. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Trần Đức Hùng [2]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 64 BN được chẩn đoán bệnh ĐM chi dưới mạn tính với 99 chi bị tổn thương tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2010 đến 6 - 2013, chúng tôi rút ra một số kết luận: - Tỷ lệ BN nam cao hơn BN nữ (5,4/1), đa số BN đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn. - Kết quả chụp ĐM cản quang cho thấy: + Tỷ lệ ĐM bị tắc cao: 24,3% ĐM hẹp và 75,7% tắc hoàn toàn. ĐM đùi sâu, ĐM chày sau và ĐM mác có số lượng tổn thương nhiều nhất. + Đa số BN có nhiều vị trí tổn thương mạch trên chụp mạch cản quang. Trong đó, tổn thương tầng đùi khoeo và tầng dưới gối chiếm tỷ lệ cao (81%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Đức Dũng. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh lý viêm tắc ĐM chi dưới bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. Hà Nội. 2012, tr.45-55. 2. Trần Đức Hùng, Đoàn Văn Đệ. Nghiên cứu hiệu quả điều trị BN bị bệnh ĐM chi dưới mạn tính bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Tạp chí Y - Dược học Quân sự, số phụ trương. 2014, tr.74-80. 3. Đoàn Quốc Hưng. Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngoại khoa bệnh ĐM chi dưới mạn tính do vữa xơ ĐM. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. Hà Nội. 2006, tr.2-6. 4. Phạm Thắng. Bệnh mạch máu ngoại vi. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2007, tr.9-30. 5. Nguyễn Hứu Tuấn. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN bị bệnh ĐM chi dưới mạn tính. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2008. 6. Elizabeth Selvin, Thomas P. Erlinger. Prevalence of risk factors for peripheral arterial disease in the United States. Results from National Health and Nutrition Examination Survey. 1999 - 2000. Circulation. 2014, August, 10, p.110. 7. Norgren. L, Hiatt. W.R, Dormandy. A.J et al. Inter-society consensus for the management peripheral artery disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007, 33 (1), pp.1-75. 8. Scott Haugen, Ivan P. Casserly, Judith G. Regensteiner. Risk assessment in the patient with established peripheral arterial disease. Vascular Medicine, pp.343-350. 77