Nội dung

NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC U MÀNG NÃO VÙNG RÃNH KHỨU Nguyễn Văn Tấn* Tóm tắt Mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u màng não vùng rãnh khứu (UMNVRK). Phương pháp: Khảo sát 32 bệnh nhân u màng não vùng rãnh khứu được phẫu thuật vi phẫu tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2008 đến 7/2010. Kết quả: 32 bệnh nhân trong nghiên cứu gồm 9 nam và 23 nữ, tuổi từ 31 đến 72 (tuổi trung bình: 53). Triệu chứng hay gặp là nhức đầu (59%), giảm thị lực (44%), mất khứu giác, rối loạn tâm thần (đều 25%), tăng áp lực nội sọ, động kinh (đều 12,5%) và hội chứng Foster-Kennedy 6,3%. Đường kính u từ 3,5 cm đến 8,5 cm (trung bình 6,2cm). Tỉ lệ đóng vôi trong u 31,3%, phù quanh u 90,6%, chèn ép giao thị 46,9% và xâm lấn xoang sàng 9,4%. Tất cả đều được phẫu thuật lấy hết u hoàn toàn (theo phân độ Simpson I hoặc II). Không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: U màng não vùng rãnh khứu đa số là u lành tính, phát triển chậm, khi biểu hiện triệu chứng thì kích thước u đạt khá lớn. Hiện nay, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học hiện đại giúp chẩn đoán sớm hơn cũng như khảo sát khối u đầy đủ về nhiều mặt trước mổ, việc điều trị phẫu thuật đã đạt kết quả rất tốt, tỉ lệ lấy hết u rất cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng rất thấp. Abstract CLINICAL AND RADIOGRAPHIC FEATURES OF OLFACTORY GROOVE MENINGIOMAS: A REPORT OF 32 CASES Objective: To investigate clinical features and radiographic presentations of olfactory groove meningiomas (OGMs) in adult patients. Methods: An observational study of OGM cases underwent microsurgical removal using the subfrontal approach between May 2008 and July 2010 at Cho Ray hospital. Results: A total of 32 patients (9 men and 23 women), aged 31 to 72 years old (mean age, 53) was studied. The clinical features were dominated by headache 59%, visual impairment 44%, anosmia 25%, personality changes 25%, intracranial hypertension 12.5%, seizure 12.5% and FosterKennedy syndrome 6.3%. The radiographic findings included calcification 31.3%, peritumor edema 90.6%, optic chiasm compression 46.9%, ethmoid sinus involvement 9.4%. The tumors were from 3.5 cm to 8.5 cm in diameter (mean, 6.2 cm). Patients were operated through the bilateral (n=27) and unilateral (n=5) subfrontal approaches Total tumor removal (Simpson Grade I or II) was achieved in all cases (100%). No death was reported. Conclusion: Olfactory groove meningiomas are benign tumors with silent evolution, they can grow to a large size before causing symptoms. With current modern radiographic techniques, which provide preoperative essential information about the tumor, OGMs are diagnosed early. Microsurgical removal of OGMs is associated with high rate of total resection and low incidence of complications. ThS BS Khoa Ngoại Thần Kinh - Bệnh viện Chợ Rẫy THỜI SỰ Y HỌC 12/2011 - Số 67 Đặt vấn đề U màng não (UMN) là những thương tổn tân sinh xuất phát từ màng nhện, chiếm từ 15%-23% các u nội sọ. U màng não vùng rãnh khứu (UMNVRK) chiếm 5-10% trong u màng não nội sọ, đa số là u lành tính nhưng thường được phát hiện chậm, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn.(1,2) Do đó nếu được chẩn đoán sớm, phẫu thuật triệt để sẽ đạt kết quả tốt và ít di chứng. Tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) mỗi năm trung bình phẫu thuật trên 100 ca UMN, trong đó UMNVRK chiếm khoảng 10%. Hiện nay BVCR được trang bị nhiều phương tiện hiện đại như cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT), cắt lớp vi tính đa lát cắt có tái tạo mạch máu não giúp việc khảo sát khối u đầy đủ về nhiều mặt, đặc biệt với việc trang bị kính vi phẫu hiện đại, UMNVRK đã được vi phẫu thuật cho kết quả tốt hơn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Phương pháp nghiên cứu: khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của UMNVRK được vi phẫu tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2008 đến 7/2010. 2. Đối tượng nghiên cứu: 32 bệnh nhân được chẩn đoán UMNVRK, dựa trên lâm sàng, hình ảnh học, trong khi phẫu thuật, giải phẫu bệnh lý và được vi phẫu. Kết quả 1. Tuổi và giới: gồm 23 nữ và 9 nam. Tỉ số nữ/nam là 2,6/1. Tuổi trung bình là 53. Tuổi nhỏ nhất là 31 và lớn nhất là 72, nhóm tuổi từ 50-69 chiếm 55,5%. 2. Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng hay gặp là nhức đầu (59%), giảm thị lực (44%), mất khứu giác, rối loạn tâm thần (đều 25%), tăng áp lực nội sọ, động kinh (đều 12,5%). Triệu chứng ít gặp hơn là rối loạn tri giác 9%, rối loạn vận động 6,3% và hội chứng Foster-Kennedy 6,3%. - Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện dựa theo thang điểm Kanofsky như sau: từ 0-40 điểm có 13 trường hợp (41%), 50-70 điểm có 11 trường hợp (34%), 80-100 điểm có 8 trường hợp (25%). 7 NGHIÊN CỨU 3. Hình ảnh học Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) - Hướng phát triển của u: với UMNVRK, gốc bám của u nằm trên đường giữa của hố sọ trước, tuy nhiên tùy theo hướng phát triển của u mà chia 2 loại: hướng phát triển vượt trội một bên, có bốn trường hợp (12,5%) và hướng phát triển vượt trội hai bên, có 28 trường hợp (87,5%). - Kích thước khối u: trung bình là 6,2 cm (3,5 8,5 cm). Trong đó, nhỏ hơn 4 cm có 3 trường hợp (9,4%), từ 4 đến <6 cm là 7 trường hợp (21,9%) và ≥6 cm có 22 trường hợp (68,7%). có 29 trường hợp (90,6%) ≥4 cm. - Đặc điểm khối u: Tỉ lệ đóng vôi 31,3%, bắt cản quang khi bơm thuốc 96,6%, phù quanh u 90%, dày và tăng sinh xương 9,4%, bào mòn, hủy xương và xâm lấn xoang sàng 18,8%. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ (Bảng 1) Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan: Tất cả bệnh nhân đều được mổ vi phẫu và mở sọ theo đường dưới trán. Tỉ lệ lấy toàn bộ u là 100%, u được đánh giá theo phân độ Simpson như sau: 1 trường hợp độ I (3,1%) và 31 trường hợp độ II (96,9%). Kết quả sau phẫu thuật: Đánh giá theo thang điểm Karnofsky khi ra viện có 20 trường hợp tốt (62,5%), 9 trường hợp vừa (28,1%) và 3 xấu (9,4%). Không có trường hợp nào tử vong. Biến chứng sau phẫu thuật: một trường hợp bị viêm màng não và một bị rò dịch não tủy qua mũi. Kết quả giải phẫu bệnh: Tất cả đều là u màng não lành tính, độ mô học độ I (100%). Theo biểu đồ 1, với những u có kích thước <4 cm thì tỉ lệ tốt sau phẫu thuật là 100%, tỉ lệ này là 78% với u có kích thước từ 4 đến <6 cm và 50% với u có kích thước từ 6 cm trở lên. Kết quả càng xấu khi u có kích thước càng lớn (p<0,05). So với tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: 13 trường hợp với Kanofsky từ 0-40 điểm, 14 trường hợp từ 50-70 điểm và 5 trường hợp từ 80-100 điểm. Phân tích bảng 3, nhận thấy có ý nghĩa thống kê rõ rệt về mối tương quan giữa tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật (p<0,05) . Bàn luận 1. Một số đặc điểm lâm sàng UMNVRK: - Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam (tỉ số nữ/nam là 2,6/1). Nghiên cứu của Turazzi là 1,5/1.(3) còn nghiên cứu của Nakamura là 3/1.(1) - Triệu chứng hay gặp là nhức đầu (59%) và giảm thị lực (44%), dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh về xoang và mắt nên chỉ định chụp cắt lớp vi 8 Bảng 1: Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên phim cộng hưởng từ Đặc điểm Đồng tín hiệu với chất xám trên T1W và giảm nhẹ trên T2W Đồng tín hiệu với chất xám trên T1W và tăng nhẹ tín hiệu trên T2W Bắt cản từ và đồng nhất sau tiêm Gd Chèn ép thần kinh thị và giao thoa thị giác Chèn ép các động mạch não trước Phù não quanh u Số trường hợp 19 Tỉ lệ % 59,4 12 37,5 28 87,5 15 46,9 26 29 81,3 90,6 Bảng 2: Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật Kích thước <4cm 4 - <6 cm ≥ 6 cm Tổng cộng Xấu 0 0 3 3 Kết quả phẫu thuật Vừa Tốt 0 3 2 7 8 11 9 20 Cộng 3 9 22 32 Bảng 3: Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả Điểm số Kanofsky lúc nhập viện 0-40 50-70 80-100 Tổng cộng Kết quả phẫu thuật Tốt Vừa Xấu 4 6 3 8 3 0 8 0 0 20 9 3 Cộng 13 11 8 32 100% 80% 50 60% 78 Tốt 100 40% 35 0% Vừa xấu 20% 0 0 <4 cm 22 17.4 0 4- <6 ≥ 6 cm cm Biểu đồ 1: Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật tính hay cộng hưởng từ là điều cần thiết. Mặc dù kích thước u lớn chiếm tỉ lệ cao nhưng bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng tăng áp lực nội sọ (12,5%) chiếm tỉ lệ thấp hơn so với các triệu chứng lâm sàng khác (nhức đầu 59% và giảm thị lực 44%). Rối loạn tâm thần kiểu hội chứng thùy trán và mất khứu giác đều chỉ chiếm 25%. Hội chứng Foster-Kennedy và động kinh cũng chiếm tỉ lệ thấp (6,3% và 12,5%). THỜI SỰ Y HỌC 12/2011 - Số 67 NGHIÊN CỨU Về giải phẫu bệnh lý, tất cả là UMN lành tính, xếp độ mô học độ I . 2. Hình ảnh học - Trong nghiên cứu của chúng tôi, u thường phát triển lan rộng sang hai bên đường giữa của hố sọ trước (87,5%) và khi biểu hiện triệu chứng thì kích thước u khá lớn, từ 6 cm trở lên chiếm 68,7%, từ 4 cm trở lên chiếm 90,6%. - Trên phim CLVT có cản quang, tỉ lệ bắt cản quang trong nhóm nghiên cứu là 90,6%, nghiên cứu của Zimmermann là 75%,(4) nghiên cứu của Phạm Ngọc Hoa là 72%.(5) - Hình ảnh đóng vôi gợi ý quá trình tiến triển chậm, lành tính. Tỉ lệ đóng vôi trong nhóm nghiên cứu là 31,3%, điều này cũng phù hợp với đặc điểm giải phẫu bệnh chiếm đến 100% UMN dạng lành tính xếp độ mô học độ 1. Nghiên cứu của Ojemann là 15%.(2, 6) - Tỉ lệ bào mòn, hủy xương, xâm lấn xoang sàng trong nghiên cứu này là 18,8% thấp hơn nghiên cứu năm 2005 của cùng tác giả là 25%.(7) - Phù quanh u chiếm 90%, cao hơn so với Osborn là 60%.(8) Theo Phạm Ngọc Hoa(5) thì u màng não ở vùng rãnh khứu và xoang bướm, mức độ phù quanh u nhiều hơn ở các vị trí khác. - Trên phim cộng hưởng từ: Trong nghiên cứu này, tỉ lệ đồng tín hiệu với chất xám trên T1W và giảm nhẹ tín hiệu trên T2W: 59,4%; đồng tín hiệu với chất xám trên T1W và tăng nhẹ tín hiệu trên T2W: 37,5%. Những tỉ lệ này giống với kết quả của Zimmerman (đồng tín hiệu trên T1W, giảm nhẹ tín hiệu trên T2W - 60%, và đồng tín hiệu trên T1W, tăng nhẹ tín hiệu trên T2W - 40%).(4) Theo Suzuki, nếu giảm tín hiệu trên T2W thì mô u thường chắc, tín hiệu cao thì hầu hết mô u xốp.(9) Trong nghiên cứu này có 87,5% đồng nhất tín hiệu và bắt cản từ sau tiêm thuốc tương phản. Trên cộng hưởng từ, với UMNVRK có thể thấy được sự lan rộng của u theo các hướng, thường thì lan ra sau nhiều hơn, nhất là các u có kích thước lớn, chèn ép giao thoa thị giác xuống dưới, sang bên (khác với u màng não củ yên, giao thoa thị giác bị đẩy lên trên, sang bên) và đẩy lệch động mạch não trước ra sau hoặc ra sau lên trên (với u màng não củ yên, động mạch não trước bị đẩy ra sau lên trên).(2) Trên CHT, chúng tôi có 81,3% u chèn ép đẩy lệch động mạch não trước. THỜI SỰ Y HỌC 12/2011 - Số 67 3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật: - Qua phân tích bảng 2 và biểu đồ 1, với những u có kích thước <4 cm thì tỉ lệ tốt sau phẫu thuật là 100%, tỉ lệ này là 86% với u có kích thước từ 4 đến <6 cm và 50% với u có kích thước từ 6 cm trở lên. Như vậy có sự liên quan giữa kết quả phẫu thuật và kích thước u (p<0,05), kết quả càng xấu khi u có kích thước càng lớn; - Về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện, qua phân tích bảng 3, nhận thấy có ý nghĩa thống kê rõ rệt về mối tương quan giữa tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật (p<0,05). Kết luận UMNVRK đa số là u lành tính phát triển chậm, khi biểu hiện triệu chứng thì kích thước u khá lớn. Triệu chứng hay gặp là nhức đầu và giảm thị lực, Trên CHT, có thể thấy được sự lan rộng của u theo các hướng, thường thì lan ra sau nhiều hơn, nhất là các u có kích thước lớn, chèn ép giao thoa thị giác xuống dưới, sang bên và đẩy lệch động mạch não trước ra sau hoặc ra sau lên trên, nên cần chụp CHT trước mổ. Kích thước u và tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện có liên quan rõ rệt đến kết quả sau phẫu thuật. Với sự trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và kỹ thuật vi phẫu thuật hiện nay, việc điều trị UMNVRK đã đạt được kết quả rất tuyệt vời: tỉ lệ mổ lấy hết u rất cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng rất thấp. Tài liệu tham khảo 1. Nakamura M, Struck M, Roser F, Vorkapic P, Samii M., (2008), Olfactory groove meningiomas: clinical outcome and recurrence rates after tumor removal through the frontolateral and bifrontal approach, Neurosurgery 62 (6) (Suppl 3), pp 1224-1232. 2. Ojemann R. G. (1991), Olfactory Groove Meningiomas, Meningiomas, in Al- Mefty O (ed), Raven Press Ltd., New York, pp. 383-393. 3. Turazzi S, et al (1999), The Pterional Approach for the Microsurgical Removal of Olfactory Groove Meningiomas, Neurosurgery 45 (4), pp. 821826. 4. Zimmerman R. D. (1999), MRI of Intracranial Meningiomas, Cranial MRI and CT, McGraw-Hill, Inc., Fourth Edition, pp. 209-223. 5. Phạm Ngọc Hoa (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u màng não nội sọ, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội, tr. 28. 6. Pieper et al (1999), Hyperostosis Associated with Meningioma of the Cranial Base: Secondary Changes or Tumor Invasion, Neurosurgery 44, pp. 742-747. 7. Nguyễn Văn Tấn (2005), Nghiên cứu lâm sàng và phẫu thuật u màng não vùng rãnh khứu, Luận văn thạc sĩ y học, TP Hồ Chí Minh, tr. 71. 8. Osborn AG. (1994), Diagnostic Neuroradiology, Mosby, pp. 584-603. 9. Suzuki Y, et al (1994), Meningiomas: Correlation Between MRI Characteristics and Operative Findings Including Consistency, Acta Neurochir (wien) 129, pp. 39-46. 9