Nội dung

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẠP NIA CẮN ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ngô Đức Ngọc*; Phạm Duệ* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị rắn Cạp nia cắn tại Trung tâm Chống độc Quốc gia trong 8 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả có phân tích. Hồi cứu 242 bệnh án rắn Cạp nia cắn được chẩn đoán và điều trị tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai. Kết quả: thường để lại vết răng là hai móc độc tại vị trí cắn (82%), liệt cơ vân (79,5%), sụp mi (90,5%), há miệng hạn chế (82,6%), liệt chi (79,5%) và liệt cơ hô hấp (71,9%), giãn đồng tử (86,4%), đau họng (86%), giảm phản xạ gân xương (80,7%). Đặc điểm cận lâm sàng hay gặp là hạ natri máu (67,8%), hạ natri máu tăng lên cao nhất ngày thứ 2, 3, 4 của bệnh, các chỉ số sinh hóa, huyết học, đông máu khác không có nhiều biến đổi. Kết luận: dấu răng rắn cắn trên da, đặc biệt chỉ như vết kim châm. Liệt cơ toàn thân nặng và kéo dài, cơ duỗi dài ngón cái liệt cuối cùng. Đau họng, đau bụng và sụp mi là dấu hiệu sớm của liệt cơ. Hạ natri máu thường gặp, nặng và kéo dài, nếu không điều trị có thể gây tử vong. * Từ khóa: Rắn cắn; Rắn Cạp nia; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Hạ natri máu; Liệt cơ toàn thân. Study of Clinical, Paraclinical Features of Patients Suffered from Bungarus Candidus Bite at Poison Control Center of Bachmai Hospital Summary Objectives: To describe symptoms and signs of Bungarus candidus bite from January 2005 to August 2013. Subjects and methods: Descriptive analysis study. Review special signs and symptoms in patients suffer from Bungarus candidus bite in Poison Control Center in 8 years. Results: There is frequently fangs at bite site (82%), all body muscle paralysis (79.5%), ptosis (90.5%), restricted mouth open (82.6%), myadrisis (86.4%), sore throat (86%), decreased knee jerk (80,7%). Hyponatremia (67.8%) mostly severe at second, third and fourth day after hospitalization. Conclusion: Fang mark like a needle, all muscle were paralysis and lasting for long time, the last muscle paralysis is toe abduction, early symptoms were sore throat, ptosis, patients need artificial ventilation soon after biting. Hyponatremia were severe and lasting for long time, need compensation transfusion as well as oral feeding. * Key words: Snake bite; Bungarus candidus; Clinical, paraclinical features; Hyponatremia; Body muscle paralysis. * Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Ngô Đức Ngọc (ngoducngoc@gmail.com) Ngày nhận bài: 19/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/04/2017 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017 35 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn Cạp nia cắn là cấp cứu thường gặp tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai. BN bị rắn Cạp nia cắn có triệu chứng đa dạng và diễn biến phức tạp: tại chỗ thường nhẹ, vết cắn chỉ như kim châm; toàn thân thường nặng nề và là hậu quả của độc tố thần kinh; một số triệu chứng khác khá thường gặp như hạ natri máu [3, 4], nhiều trường hợp bệnh diễn biến nặng do biến chứng như: sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi liên quan thở máy, tràn khí màng phổi, phù não nặng do hạ natri máu [2]… có thể dẫn tới tử vong. Tuy nhiên cho tới nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở BN bị rắn Cạp nia cắn. Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN bị rắn Cạp nia cắn tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai trong 8 năm. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 242 BN bị rắn Cạp nia cắn, điều trị tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai từ 1 - 2005 đến 8 - 2013. * Tiêu chuẩn lựa chọn: Toàn thân liệt cơ tăng dần: khởi đầu là sụp mi, khó há miệng, rồi liệt chi, liệt cơ hô hấp… * Tiêu chuẩn loại trừ: liệt cơ các bệnh lý thần kinh cơ đã được biết trước đó. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả cắt ngang. * Các chỉ số nghiên cứu: - Triệu chứng lâm sàng: đặc điểm vết cắn, kích thước đồng tử, đặc điểm liệt cơ; mạch, huyết áp. - Triệu chứng cận lâm sàng: công thức máu, đông máu cơ bản, điện giải đồ và điện giải niệu; ure và creatinin, AST, ALT, CK. * Xử lý số liệu: bằng các test thống kê phù hợp. Mức ý nghĩa α = 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng. * Đặc điểm vết răng của rắn cắn trên da: Không có: 15 BN (6,2%); một móc: 98 BN (40,5%); hai móc: 102 BN (42,1%); vết xước: 27 BN (11,2%); không rõ: 13 BN (5,4%); vết cắn ở tay: 138 BN (57,0%); vết cắn ở chân: 85 BN (35,1%): vết cắn nơi khác: 6 BN (2,5%). - Bị rắn cắn và mang đến: rắn khúc đen khúc trắng, hoặc BN, người nhà BN nhìn thấy rắn mô tả lại: rắn khúc đen khúc trắng và nhận biết rắn qua ảnh mẫu. Dấu răng và móc độc là triệu chứng thường gặp khi bị rắn độc cắn, hầu hết BN đều có xuất hiện dấu răng tại vị trí cắn (82%). Đa số BN bị cắn vào tay và chân. - Lâm sàng phù hợp với rắn Cạp nia cắn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Hà Trần Hưng [5], Nguyễn Quang Kiếm [4]. Vết cắn ở tay thường gặp ở người nuôi rắn và ở chân thường do tai nạn, Tại chỗ bị cắn: vết cắn như vết kim châm, ít hoặc không sưng nề, không hoại tử, không chảy máu. 36 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 dẫm phải rắn độc. Về triệu chứng tại chỗ, thường gặp hình thái có 1 - 2 vết răng (móc răng) giống như như kim châm (82,6%), hoặc vết xước như gai cào cách nhau khoảng 0,5 - 1 cm (11,2%), 15 BN (6,2%) không có triệu chứng tại chỗ. Đây cũng là một triệu chứng nhận dạng cực kỳ quan trọng, vết rắn Cạp nia cắn vô cùng đặc trưng chỉ là vết kim châm. Với rắn Hổ mang bành, vết cắn hoại tử đen, khô, lan rộng rất nhanh, với Hổ chúa, vết cắn hoại tử kèm phù nề lan rộng; rắn Lục là hoại tử kết hợp với chảy máu, phỏng rộp… [1, 5, 6]. Như vậy, khác biệt hoàn toàn với rắn Cạp nia. Đặc điểm này giúp ích rất nhiều cho nhân viên y tế thực hành lâm sàng trong cấp cứu rắn độc cắn. Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng BN bị rắn cắn lúc vào viện. Triệu chứng, dấu hiệu Số BN Tỷ lệ % < 13 3 1,2 > 13 238 98,8 Tăng 81 33,5 Giảm (huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) 2 0,8 Bình thường 159 65,7 Giãn đồng tử 209 86,4 Há miệng hạn chế 200 82,6 Sụp mi 219 90,5 Liệt chi 193 79,5 Liệt cơ hô hấp 174 71,9 Đau họng 208 86 Giảm phản xạ gân xương 197 80,7 Điểm Glasgow Huyết áp Phần lớn BN bị rắn Cạp nia cắn có các dấu hiệu liệt thần kinh cơ, hầu hết BN đều tỉnh vào thời điểm nhập viện. Rắn Cạp nia cắn không gây rối loạn ý thức (98,8% Glasgow 15 điểm, chỉ có 1,2% biểu hiện rối loạn ý thức ban đầu do liệt cơ dẫn đến suy hô hấp, thiếu oxy não); 33,5% có biểu hiện tăng huyết áp, tụt huyết áp chỉ có 0,8% và hồi phục ngay sau khi đảm bảo thông khí bằng đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo. Đặc điểm liệt cơ của rắn Cạp nia cắn vô cùng đặc biệt: (1) Liệt cơ nhanh, hoàn toàn và rất nặng; (2) Khởi đầu là đau họng miệng, đau bụng, sụp mi, giãn đồng tử; (3) Liệt cơ hô hấp nhanh chóng có thể gây tử vong sớm; (4) Cơ duỗi dài ngón cái là cơ liệt cuối cùng, nhiều trường hợp không liệt. 37 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 Bảng 2: Thời điểm xuất hiện và thời gian tồn tại triệu chứng lâm sàng. Dấu hiệu n Đau họng (giờ xuất hiện) Há miệng hạn chế 208 Thời điểm xuất hiện (giờ) Thời gian tồn tại (giờ) Thời điểm xuất hiện (giờ) Sụp mi Thời gian tồn tại (giờ) Thời điểm xuất hiện (giờ) Liệt chi Thời gian tồn tại (giờ) Liệt cơ hô hấp Thời điểm xuất hiện (giờ) Thời gian tồn tại (giờ) 200 219 193 174 Nhanh nhất Lâu nhất Trung bình SD 1 18 4,32 1,94 2,0 18,0 4,39 1,85 12,0 778,0 161,1 145,6 2,0 18,0 4,5 1,9 5,0 776,0 153,4 142,3 5,0 20,0 7,6 1,8 18,0 840,0 202,1 165,3 3,0 24,0 9,6 2,4 15,5 788,0 209,6 174,2 Phần lớn BN có dấu hiệu đau họng, há miệng hạn chế, các dấu hiệu này thường xuất hiện khá sớm khoảng 1 - 18 giờ, liệt chi và liệt cơ hô hấp xuất hiện muộn hơn, trung bình khoảng 5 - 24 giờ sau rắn cắn. Nhiều nghiên cứu chỉ ra thời gian từ khi bị cắn đến khi liệt càng ngắn thì bệnh càng nặng. Bảng 3: Mối liên quan giữa tình trạng sụp mi, giãn đồng tử với yêu cầu thở máy. Dấu hiệu Thở máy (n, %) Không thở máy (n, %) Tổng (n, %) Có 168 (80,4%) 41 (19,6%) 209 Không 0 (0%) 33 (100%) 33 Có 168 (78,5%) 46 (21,5%) 214 Không 0 (0%) 28 (100%) 28 Sụp mi Giãn đồng tử p < 0,01 < 0,01 Trong số những BN có dấu hiệu sụp mi, 80,4% BN phải thở máy, 100% BN không có sụp mi không cần thiết phải thở máy. Trong số BN có dấu hiệu giãn đồng tử, 78,5% BN phải thở máy, 100% BN không có giãn đồng tử không phải thở máy. Cùng với triệu chứng sụp mi và há miệng hạn chế, các triệu chứng về liệt cơ cũng dần xuất hiện trên BN bị rắn Cạp nia cắn, với thời gian xuất hiện chậm hơn (khoảng 7,58 giờ với liệt chi và 9,63 giờ với liệt cơ hô hấp) và kéo dài hơn (khoảng 202 giờ với liệt chi và 209 giờ với liệt cơ hô hấp). Dựa vào các đặc điểm trên, cần có chiến lược đặt nội khí quản sớm và thông khí nhân tạo sớm, không để đến khi liệt cơ hô hấp mới đặt nội khí quản. Vì: (1) Nếu có những dấu hiệu sụp mi, đau họng, đau bụng, chắc chắn sẽ có liệt cơ hô hấp; (2) Đặt nội khí quản muộn có thể gây nguy hiểm tới tính mạng nạn nhân. 38 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Biểu đồ 1: Diễn biến của triệu chứng giãn đồng tử. Phần lớn BN đều có dấu hiệu giãn đồng tử, triệu chứng này tăng dần lên đến ngày thứ 6, thứ 7, sau đó giảm dần, tuy nhiên thời điểm ra viện vẫn còn có nhiều BN bị giãn đồng tử. Điều này khác với các loài rắn khác như rắn Hổ phì (Naja kouthia), Hổ chúa (Ophiophagus hana), tổn thương thường phù nề và hoại tử tại chỗ, nhiều trường hợp phù nề, hoại tử lan rộng toàn bộ một chi là chính, rất ít khi liệt cơ hoặc liệt cơ nhẹ, thoáng qua [3]. Mặc dù các triệu chứng xuất hiện sớm ngay sau khi bị rắn cắn, nhưng thời gian hồi phục hoàn toàn các triệu chứng kéo dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình khoảng 7 ngày. Một số trường hợp có triệu chứng giãn đồng tử có thể kéo dài đến hàng tuần sau khi ra viện. 2. Đặc điểm cận lâm sàng. Bảng 4: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa thời điểm vào viện. Chỉ số xét nghiệm Trung bình ± độ lệch chuẩn Hồng cầu (T/l) 4,6 ± 0,5 Bạch cầu (G/l) 12,3 ± 4,9 Tỷ lệ bạch cầu trung tính (%) 79,1 ± 15,8 Tiểu cầu (G/l) 227,2 ± 62,7 Ure (mmol/l) 5,1 ± 1,5 Creatinin (µmol/l) 73,5 ± 13,8 AST (U/L) 30,1 ± 18,3 ALT (U/L) 23,1 ± 14,9 CK (U/L) 170,9 ± 91,6 Tỷ lệ prothrombin (%) 93,5 ± 14,9 APTT (s) 26,3 ± 3,3 Fibrinogen 2,7 ± 0,7 39 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 Không có biểu hiện thiếu máu lúc vào viện, các giá trị đông máu và sinh hóa cơ bản đều trong giới hạn bình thường tại thời điểm vào viện. Bạch cầu có xu hướng tăng, giá trị trung bình 12,26 ± 4,97 G/L. Phần lớn các đặc điểm sinh hóa, huyết học, đông máu của BN bị rắn Cạp nia cắn đều nằm trong khoảng giá trị bình thường, số lượng bạch cầu và tỷ lệ đa nhân trung tính tăng nhẹ nhưng chỉ mang tính chất thoáng qua. Điều này tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 8]. Biểu đồ 2: Số lượng và tỷ lệ BN hạ natri máu trong quá trình điều trị. Ngày thứ 3 có tới 115/242 BN (47,5%) có dấu hiệu hạ natri máu. Biểu đồ 3: Diễn biến nồng độ natri niệu trong quá trình điều trị. Lượng natri niệu tăng lên ở ngày thứ 3, 4, 5 và giảm dần trong quá trình điều trị. 40 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Độc chất do rắn Cạp nia cắn chủ yếu giải qua thận. Trên BN bị rắn Cạp nia cắn, ảnh hưởng đến nồng độ natri máu và chúng ta không chỉ chú ý về vấn đề liệt cơ natri niệu. Theo Ellis và CS [8], do trong và rối loạn điện giải, đặc biệt cần quan tâm nọc rắn có natriuretic peptid làm tăng nồng độ natri một cách thích đáng. mức lọc cầu thận, do làm tăng áp lực lọc ở cầu thận (giãn động mạch đến cầu thận và co động mạch đi), làm tăng lượng GMP vòng ở các tế bào của phức hợp cạnh cầu, qua đó làm giảm tác dụng của angiotensin II, kích thích vận chuyển muối KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rắn Cạp nia cắn là một bệnh cảnh nổi trội của liệt cơ toàn thân và kèm theo rối loạn và nước ra ống lượn gần, ức chế tác dụng điện giải do mất natri máu. Liệt cơ toàn của vasopressin, ngăn chặn hấp thu natri, thân nặng và kéo dài, cơ duỗi dài ngón giảm tác dụng của aldosteron. Hậu quả là cái liệt cuối cùng. Đau họng, đau bụng và tình trạng thải natri và nước qua thận sụp mi là dấu hiệu sớm của liệt cơ. Có mối tăng rất mạnh, làm tăng nồng độ natri liên quan giữa tình trạng sụp mi, giãn trong nước tiểu và natri máu giảm mạnh đồng tử với tình trạng thở máy ở BN bị (từ ngày thứ 2). Natri máu giảm mạnh rắn Cạp nia cắn. Hạ natri máu thường gặp, nhất vào ngày thứ 3. Kết quả này phù nặng và kéo dài, nếu không điều trị có thể hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn gây tử vong. (2008) [1] và Kularatne [7]. Dương Chí Chung (2006) nghiên cứu tình trạng hạ TÀI LIỆU THAM KHẢO natri máu trên BN bị rắn Hổ cắn có nhận 1. Nguyễn Kim Sơn. Nghiên cứu đặc điểm xét rắn Cạp nia gây ra 82% trường hợp lâm sàng và điều trị BN bị một số rắn độc trên hạ natri máu, trung bình xuất hiện hạ cạn cắn thuộc họ rắn Hổ ở miền Bắc Việt Nam. natri máu từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14, Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà tác giả cũng nhận thấy BN bị rắn Cạp Nội. 2008. nia cắn dễ bị hạ natri máu hơn và hạ 2. Dương Chí Chung. Nghiên cứu đặc điểm natri máu nặng hơn so với BN bị rắn Hổ lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị hạ natri máu mang thường và Hổ chúa cắn [2]. Chúng ở BN bị rắn Hổ cắn. Luận văn Thạc sỹ Y học. tôi đánh giá nồng độ natri niệu trong quá Trường Đại học Y Hà Nội. 2006. trình điều trị và nhận thấy nồng độ natri niệu tăng lên ở những ngày thứ 2, 3, 4, 5 kể từ khi vào viện. Như vậy, có thể khẳng định hạ natri máu là do mất nước và điện 3. Bế Hồng Thu, Nguyễn Đình Dũng, Nguyễn Anh Tuấn. Nghiên cứu đặc điểm hạ natri máu và hiệu quả điều trị của dung dịch natri clorua 2% với BN hạ natri máu do 41 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 rắn Cạp nia cắn. Tạp chí Y dược lâm sàng. 2011, 6 (5), tr.108. 4. Nguyễn Quang Kiếm. Đặc điểm lâm sàng BN rắn Cạp nia cắn khi chưa có huyết thanh đặc hiệu trị liệu. Tạp chí Y học Việt Nam. 2009, tháng 12, số 1. 5. Ha Tran Hung, Jonas Hojer, Nguyen Thi Du. Clinical fratures of 60 consecutive ICU-treated 6. Inamdar I.F et al. Snakebite: Admissions at a tertiary health care centre in Maharashtra, India. S Afr Med J. 2010, 100, pp.456-458. 7. Kularatne S.A. Common krait (Bungarus caeruleus) bite in Anuradhapura, Sri Lanka: a prospective clinical study, 1996 - 1998. Postgrad Med J. 2002, 78, pp.276-280. 8. Ellis R.L, Davis G.G, Willis K.S. Natriuretic patients envenomed by Bungarus Multicinctus. Southeast Asian J Trop Med Public Health. peptides. N Engl J Med. 1998, 339, No 5, 2009, Vol 40, No 3, p.40. pp.321-328. 42