Nội dung

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ SỌ GIẢM ÁP Ở BỆNH NHÂN MỞ SỌ GIẢM ÁP TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Hùng Minh*; Nguyễn Văn Hưng* TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 54 bệnh nhân (BN) được mở sọ giải áp từ tháng 01 - 2010 đến 01 - 2012 tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103. Phân tích các triệu chứng lâm sàng, biến chứng hay gặp và cải thiện về lâm sàng sau phẫu thuật. Biến chứng sau mổ gặp ở 28/54 BN (51,8%), bao gồm: phình não sau 2,2 ± 1,2 ngày, máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng đối bên gặp ở thời điểm 1,5 ± 0,9 ngày, thoát vị não ra ngoài sau 5,5 ± 3,3 ngày, động kinh: 2,7 ± 1,5 ngày, tụ dịch dưới màng cứng gặp ở 10,8 ± 5,2 ngày, viêm nhiễm sau mổ gặp 9,8 ± 3,1 ngày, cao điểm sau phẫu thuật 1 - 4 tuần. Hội chứng khuyết hổng xương sọ và giãn não thất xuất hiện sau 1 tháng phẫu thuật. Như vậy, với BN có điểm GCS < 8, > 50 tuổi, các biến chứng thường nặng hơn, kết quả nghiên cứu này giúp phẫu thuật viên dự đoán và ngăn ngừa biến chứng, qua đó tìm phương pháp điều trị thích hợp để cải thiện kết quả sau mổ. * Từ khóa: ChÊn th-¬ng sä n·o; Mở sọ giảm áp; Biến chứng. COMPLICATIONS AFTER DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY in PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY AT 103 HOSPITAL SUMMARY A total of 54 patients with traumatic brain injury who underwent decompressive craniectomy from January 2010 to January 2012 were reviewed retrospectively. The rates of complications secondary to decompressive craniectomy were determined, and analysis were performed to identify clinical factors associated with the development of complications and the poor outcome. Results: Complications secondary to decompressive craniectomy occurred in 28 of the 54 patients (51.8%). Furthermore, these complications occurred at various time after surgical intervention including: cerebral contusion expansion (2.2 ± 1.2 days), newly appearing subdural or epidural hematoma contralateral to the craniectomy defect (1.5 ± 0.9 days), epilepsy (2.7 ± 1.5 days), cerebrospinal fluid leakage through the scalp incision (7.0 ± 4.2 days) and external cerebral herniation (5.5 ± 3.3 days). Subdural effusion (10.8 ± 5.2 days) and postoperative infection (9.8 ± 3.1 days) developed between one and four weeks postoperation. Trephined and post-traumatic hydrocephalus syndromes developed after one month postoperation. Conclusion: Patients with poor GCS score (≤ 8) and over 50 years old were found to be related to the occurrence of one of the above-mentioned complications. These results should help neurosurgeons anticipate early these complications and adopt management strategies that reduce the risks of complications and improve clinical outcomes. * Key words: Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy; Complication. * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Vũ Văn Hòe 101 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 §ÆT VÊN §Ò Chấn thương sọ não (CTSN) là vấn đề nhức nhối của loài người, là gánh nặng cho toàn thế giới. CTSN thường gây hội chứng tăng áp lực nội sọ. Mục tiêu điều trị CTSN là giảm áp lực nội sọ, phục hồi áp lực tưới máu não, đồng thời ngăn chặn nhồi máu não. Khoảng 10 - 15% BN CTSN không đáp ứng với điều trị nội khoa, do đó, phương pháp mở sọ giải áp được đặt ra để điều trị cho những BN này, nhưng rối loạn chức năng thần kinh khi sử dụng phương pháp này chưa được nghiên cứu và theo dõi. Phương pháp phẫu thuật này được chỉ định tương đối rõ ràng, kỹ thuật khá đơn giản, nhưng biến chứng của nó không hề đơn giản và ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của người bệnh sau mổ. Việc phẫu thuật khi có chỉ định, mặc dù có thể cứu chữa người bệnh, nhưng biến chứng phẫu thuật không đơn giản, do vậy, phải có chỉ định rất chặt chẽ, phải cân nhắc kỹ trước phẫu thuật. Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 54 BN được phẫu thuật mở sọ giải áp để tìm biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Hồi cứu 54 BN được mở sọ giải áp tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103 từ 01 - 2010 đến 01 - 2012. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Mô tả hồi cứu lâm sàng không đối chứng. * Nội dung nghiên cứu: - Chỉ định chung phẫu thuật mở sọ giảm áp: + BN có GCS < 8 điểm, phù não một bên hoặc hai bên mà đường giữa bị đè đẩy > 5 mm trên CT-scan sọ não. + Tri giác giảm > 2 điểm GCS, giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng khi đang điều trị bảo tồn. + Đồng tử hai bên đứng yên, nhưng còn phản xạ thân não. + Kháng trị với điều trị bảo tồn, áp lực nội sọ tăng > 25 mmHg với BN có đặt máy đo áp lực nội sọ ICP. + Phù não lớn nhưng không có máu tụ trong sọ. Chống chỉ định với những BN mất phản xạ thân não. * Phương pháp phẫu thuật: BN được mở sọ giải áp, lấy bỏ máu tụ, chùng và rộng màng cứng, có thể cắt bỏ thùy não nếu cần. Kích thước xương sọ cần mở ở một bên bán cầu vùng trán thái dương đỉnh với đường kính tối thiểu khoảng 12 cm theo các chiều. Với BN mở sọ vùng trán, nền sọ trước ít nhất cần mở từ nền sọ trước tới khớp trán đỉnh. Lấy bỏ máu tụ dưới màng cứng và ngoài màng cứng, lấy bỏ tổ chức não phù dập và tổ chức não đã hóa giáng. * Đánh giá sự cải thiện lâm sàng sau mở sọ giảm áp: Đánh giá mức độ hồi phục thần kinh sau mở sọ, sử dụng thang điểm GOS (Glasgow outcome scale) gồm 5 mức độ: tốt, khá, trung bình, kém, tử vong. Tình trạng lâm sàng được đánh giá theo thang điểm GCS (GCS: Glasgow coma scale), tuổi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, mức độ đè đẩy đường giữa trên CT scan… 104 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng. 54 BN (36 nam và 18 nữ), tuổi từ 15 - 56, được mở sọ giảm áp. Nguyên nhân hay gặp nhất là tai nạn giao thông, lao động, ngã cao, tình trạng tri giác trước mổ dao động 4 - 9 điểm, đa số mất phản xạ đồng tử với ánh sáng ở 1 bên (59,2%), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng 2 bên (25,9%), đường giữa đè đẩy > 10 mm (77,7%). 54,6% BN có ≥ 1 biến chứng, các biến chứng xảy ra ở thời gian khác nhau sau mổ. Yang và CS (Hàn Quốc, 2006) chia ra 3 loại biến chứng sau phẫu thuật: sớm (xảy ra trong 1 tuần sau mổ), muộn (từ ngày 8 - 30), biến chứng xa (sau 1 tháng). Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ. ĐẶC ĐIỂM NGUYÊN NHÂN TUỔI ĐIỂM GCS 15 50 > 50 Tai nạn giao thông Tai nạn lao động 3-5 6-9 n 42 12 48 6 6 Tỷ lệ % 77,7 22,3 88,8 11,2 11,2 PHẢN XẠ ĐỒNG TỬ DI LỆCH ĐƯỜNG GIỮA Có < 10 mm > 10 mm phản xạ Mất phản xạ 2B Mất phản xạ 1B 48 0 14 32 8 42 88,8 0 25,9 59,2 14,9 77,7 2. Biến chứng hay gặp và thời gian xảy ra biến chứng. Bảng 2: SỐ LƯỢNG % SỐ NGÀY TRUNG BÌNH XẢY RA BIẾN CHỨNG Tụ dịch dưới màng cứng 16 29,6 7 - 18 Thoát vị não ra ngoài 10 18,5 4 - 10 Phình dập não 8 14,8 1-4 Tràn dịch não sau chấn thương 7 12,9 30 - 60 Hội chứng khuyết sọ 7 12,9 60 - 120 Máu tụ đối bên sau mở sọ 2 3,7 6 - 56 giờ Nhiễm trùng sau mổ 6 11,1 7 - 14 Động kinh sau mổ 7 12,9 2-5 Rò dịch não tủy qua vết mổ 4 7,4 4 - 12 BIẾN CHỨNG Theo quan điểm của Yang và CS (Hàn Quốc, 2006), phù não tiến triển xảy ra khi một bên bán cầu bị giãn căng, hoặc dập não xuất huyết ở một bên bán cầu hoặc phía đối bên với bên mở sọ biểu hiện trên hình ảnh CT-scan sọ não sau mổ. Tụ dịch dưới màng cứng khi xuất hiện một khoang dịch dưới màng cứng trên nhiều phim cắt lớp vi tính sọ não. Thoát vị não ra ngoài khi tổ chức não thoát khỏi trung tâm ổ khuyết sọ khoảng 1,5 cm. 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Động kinh sau mổ thấy ở một hoặc nhiều cơn sau phẫu thuật. Tràn dịch não sau chấn thương có thể do: giãn các não thất không chỉ vì teo não, xảy ra trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật với biểu hiện rối loạn thần kinh. Hội chứng khuyết xương sọ bao gồm triệu chứng: đau đầu, rối loạn trí nhớ, thay đổi tính cách, thiếu hụt triệu chứng thần kinh sau mở sọ giảm áp. Trên hình ảnh CT-scan sọ não thấy: hiện tượng lõm tổ chức não ở vùng khuyết sọ. Biến chứng hay gặp nhất là tụ dịch dưới màng cứng (29,6%), thoát vị não ra ngoài (18,5%), phình não, động kinh… kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Young Je Son và CS (Hàn Quốc, 2010) [6], Juan Sahuquillo và CS (Tây Ban Nha, 2009) về biến chứng hay gặp sau mở sọ giảm áp. Biến chứng sớm: chúng tôi gặp 3,7% máu tụ đối bên sau mở sọ (cả máu tụ dưới màng cứng và ngoài màng cứng), phình não 14,8%, động kinh sau mổ 12,9%, thoát vị não ra ngoài 18,5%, rò dịch não tủy 7,4%. Phình não tiến triển hoặc máu tụ nội sọ sau mổ có thể gặp sau khi mở sọ giảm áp đối bên hoặc mở sọ giảm áp nửa bán cầu. Biến chứng này có thể có do trong phẫu thuật chèn bông hoặc do đè ép quá mức vào tổ chức não lành, thường phát triển sớm sau khi mở sọ giảm áp. Có thể phát hiện sớm biến chứng này bằng theo dõi áp lực nội sọ, việc phát hiện và điều trị kịp thời mang lại kết quả tốt. Cơ chế của động kinh sau mổ vẫn chưa được giải thích một cách đầy đủ, những biểu hiện kích thích vật vã hoặc co giật nhỏ có thể là dấu hiệu tiềm tàng của động kinh. Sử dụng thuốc chống động kinh sau mổ có thể phòng ngừa cơn động kinh. 7/54 BN (12,9%) trong nghiên cứu này xuất hiện cơn động kinh, sau đó mất khi sử dụng thuốc chống động kinh. Thoát vị não ra ngoài được hiểu là do phù não lớn, do đó, đã đè ép vào hệ thống tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng tắc các mạch dẫn xoang, phù não và thoát vị nhu mô não. Mở sọ rộng cùng với tạo hình chùng màng cứng sẽ tránh hiện tượng thắt tổ chức não và tĩnh mạch, giúp não nở một khoảng rộng, hạn chế đè ép vào hệ thống tĩnh mạch về xoang gây phù não. Chúng tôi gặp 10/54 BN (18,5%) có thoát vị não, mặc dù đường kính mở sọ tối thiểu 12 cm. Tuy nhiên, biến chứng này cũng ít gặp ở những trường hợp cắt thùy não, BN có áp lực nội sọ trung bình hoặc áp lực tưới máu não > 70 mmHg. Rò dịch não tủy cũng gặp ở 4/54 BN (7,4%), điều này do vá màng cứng không kín, sau khi mở sọ vá lại màng cứng, BN ổn định. Kết quả trên phù hợp với các tác giả trong nước như Nguyễn Đình Hưng, Nguyễn Công Tô (Bệnh viện Xanh Pôn, 2009), nguyên nhân và cơ chế phát sinh cũng phù hợp với nhận xét của Abrar A Wani và CS (Ấn Độ, 2009), Yeong Seob Chung, Sang Hyung Lee và CS (Hàn Quốc, 2010). 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 + Biến chứng muộn: nhiễm trùng sau mổ (11,1%). Những BN này được làm sạch ổ nhiễm trùng, 3 BN phải mổ nạo tổ chức viêm trước khi đặt lại xương sọ, dùng kháng sinh ổn định. Tụ dịch dưới màng cứng gặp ở 16 BN (29,6%), đây là biến chứng hay gặp nhất, chỉ phẫu thuật khi tụ dịch gây triệu chứng thần kinh do khối dịch chèn ép vào tổ chức não. Tụ dịch dưới màng cứng là do thay đổi động lực học lưu thông dịch não tủy. Trong một số nghiên cứu gần đây, tụ dịch dưới màng cứng hay xảy ra từ ngày thứ 5 đến tuần thứ 3 sau mổ và là biến chứng hay gặp nhất (29,6%) sau mở sọ giảm áp và chỉ can thiệp phẫu thuật ở những BN có các biểu hiện thiếu hụt thần kinh khi có tụ dịch dưới màng cứng. BN này được đặt dẫn lưu não thất ổ bụng hoặc dẫn lưu não thất ra ngoài, sau đó tạo hình xương sọ đều ổn định. Viêm não màng não là biến chứng làm tăng tỷ lệ tử vong và di chứng ở những BN mở sọ giảm áp. Tụ cầu vàng (loại có ở da BN) là nguyên nhân hay gặp nhất gây nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm não màng não. Các tác giả cho rằng để hạn chế biến chứng này, cần làm sạch da đầu, dùng kháng sinh dự phòng, chăm sóc vết mổ tốt mới hạn chế tỷ lệ biến chứng này. Với nhóm BN tuổi cao (> 50 tuổi), trước mổ điểm GOS thấp thì tỷ lệ biến chứng cao hơn. + Biến chứng xa: 12,9% BN tràn dịch não (giãn não thất). Các BN này được mổ tạo hình lại xương sọ có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, sau mổ BN ổn định. 7 BN (12,9%) có hội chứng khuyết sọ, sau mổ tạo hình xương sọ, các triệu chứng cải thiện và khỏi hoàn toàn. Não úng thủy sau mở sọ giảm áp là do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoặc mất hoạt động của tuần hoàn dịch não tủy bình thường. Chúng tôi gặp 12,9%, nh÷ng Hội chứng khuyết xương sọ được Grant và Norcross mô tả đầu tiên năm 1939, gồm các triệu chứng đau đầu, co giật, rối loạn tâm thần và thay đổi hành vi. Sau mở sọ giảm áp, phần não nơi bỏ xương sọ sẽ lõm xuống do mất sự chống đỡ của xương sọ, áp lực khí quyển sẽ làm chỗ lõm xuống đè ép trực tiếp vào não, làm hẹp khoang dưới nhện, đè ép trực tiếp vào vỏ não gây rối loạn lưu thông dịch não tủy và áp lực tưới máu não. Tạo hình sọ sớm giúp cải thiện hội chứng này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 12,9% BN có hội chứng này và biến mất khi tạo hình sọ. * Kết quả điều trị theo thang điểm GOS: Tốt (GOS 5): 22 BN (40,7%); khá (GOS 4): 18 BN (33,3%); trung bình (GO3): 8 BN (14,8%); kém (GOS 2): 2 BN (3,8%); tử vong (GOS 1): 4 BN (7,6%). Qua theo dõi sau 6 tháng và đánh giá theo thang điểm GOS, 4 BN tử vong sau mổ mở sọ giải áp 1 tháng với GOS = 1 điểm, trong số này, 2 BN phù não sau mổ tử vong, 2 BN không đáp ứng điều trị hoặc có tổn thương kết hợp khác trước mổ. 50 BN sống sau mổ, cải thiện chức năng tốt ở 40 BN (74,0%) (GOS = 4,5), không cải thiện chức năng thần kinh ở 10 BN (18,6%) với GOS = 2,3. 106 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Với BN trước mổ có máu tụ dưới màng cứng kết hợp với dập phù não nặng, hoặc kết hợp máu tụ trong não, kết quả điều trị kém hơn với nhóm BN có máu tụ dưới màng cứng đơn thuần. Những BN phù não lan tỏa có kết quả điều trị kém hơn nhóm BN có máu tụ dưới màng cứng đơn thuần. KẾT LUẬN Tăng áp lực nội sọ (ICP) là nguyên nhân gây thiếu máu não và tổn thương não thứ phát, rất khó điều trị nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Nhìn chung, phẫu thuật viên thần kinh sẽ tiến hành mở sọ giải áp để ngăn cản tổn thương thứ phát, tuy nhiên, việc mở sọ giảm áp sẽ kèm theo biến chứng không nhỏ ảnh hưởng lớn tới kết quả điều trị. Phần lớn các biến chứng xuất hiện do thay đổi của tăng áp lực nội sọ, vòng lưu thông dịch não tủy, tưới máu não hoặc do lấy bỏ một bản xương sọ lớn. Biến chứng hay gặp nhất của mở sọ giảm áp là tụ dịch dưới màng cứng. Các biến chứng sau mở sọ giảm áp ở BN CTSN xảy ra ở những thời gian khác nhau, gặp nhiều ở BN có tri giác trước mổ (GCS < 8 điểm, > 50 tuổi). Những biến chứng này có thời gian xảy ra và tỷ lệ nhất định, điều này giúp phẫu thuật viên phát hiện sớm và điều trị kịp thời, cải thiện kết quả phẫu thuật, hạn chế di chứng đáng tiếc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng. Các yếu tố tiên lượng và kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép ở BN CTSN nặng. Nghiên cứu y học. 2009, tập 62, số 3, tr.76-81. 2. Hoàng Hoa Quỳnh, Đồng Văn Hệ. Chẩn đoán và điều trị máu tụ trong sọ do CTSN nặng. Tạp chí Ngoại khoa. 2010, tập 60, số 2, tr.47-51. 3. Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Thành Bắc. CTSN nặng tại Bệnh viện 103 từ năm 2003 - 2006. T¹p chÝ Y - Dược học quân sự. 2007, tập 32, số 3, tr.186-191. 4. Trần Chiến, Dương Chạm Uyên. Chảy máu não thất do CTSN. Y học thực hành. 2005, tập 510, số 4, tr.7-9. 5. Abrar A Wani, Tanveer I Dar, et al. Decompressive craniectomy in head injury. Indian Journal of Neurotrauma (IJNT). 2009. Vol 6, No 2, pp.103-110. 6. Seung Pil Ban,Young-Je Son, et al. Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury. J Korean Neurosurg. 2010, 48, pp.244-250. 7. Samir H Haddad, Yaseen M Arabi. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Haddad and Arabi Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2012, 20, pp.2-15. 8. David A. Prince, Isabel Parada, Kevin Graber. Traumatic Brain Injury and Posttraumatic Epilepsy. Jasper's Basic Mechanisms of the Epilepsies. 2012, 18, pp.2-21. 9. Bettina Rufl, Matthias Heckmann, et al. Early decompressive craniectomy and duraplasty for refractory intracranial hypertension in children. Critical Care. 2003, 7, pp.133-138. Ngày nhận bài: 5/1/2013 Ngày giao phản biện: 26/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 108