Nội dung

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT TRÁI ĐỘNG MẠCH VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH Nguyễn Thị Thanh Hải*; Lương Công Thức* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái - động mạch (VAC) và các thành phần: độ đàn hồi động mạch (ĐM) (Ea), độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT). Đối tượng và phương pháp: 70 BN được chẩn đoán BTTMCBMT bằng chụp ĐMV qua da. Tính chỉ số VAC bằng phương pháp siêu âm tim. Kết quả: giá trị chỉ số Ees giảm khi số lượng mạch bị tổn thương tăng, BN tổn thương 3 nhánh ĐMV có Ees giảm thấp nhất, sau đó đến tổn thương 2 nhánh ĐMV so với BN tổn thương 1 nhánh ĐMV (lần lượt 5,16 ± 0,39, 5,43 ± 0,23 và 5,72 ± 0,59, p < 0,05). Ees cũng liên quan với vị trí tổn thương. Ở BN tổn thương ĐM liên thất trước, chỉ số Ees giảm so với BN tổn thương ĐM mũ (5,33 ± 0,82 so với 6,24 ± 0,09, p < 0,05) và BN tổn thương ĐMV phải (5,33 ± 0,82 so với 5,96 ± 0,96, p < 0,05). Chưa thấy mối liên quan giữa các chỉ số VAC, Ees và Ea với mức độ tổn thương ĐMV. Kết luận: độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu có liên quan với số nhánh ĐMV và vị trí ĐMV bị tổn thương. * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Tương hợp thất trái động mạch; Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu. The Relation between Ventricular Arterial Coupling and Coronary Artery Angiographic Characteristics in Patients with Stable Ischemic Heart Disease Summary Objectives: To investigate the relation among ventricular arterial coupling (VAC), its components: arterial elastance (Ea) and left ventricular end systolic elastance (Ees) and coronary artery angiographic characteristics in patients with stable ischemic heart disease (SIHD). Subjects and methods: 70 patients with SIHD were enrolled. VAC was calculated using echocardiography. Results: Ees decreased as the number of stenosed vessels increased, being lowest in 3 stenosed vessels patients, then in 2 stenosed vessels patients as compared with 1 stenosed vessel patient (5.16 ± 0.39, 5.43 ± 0.23 and 5.72 ± 0.59, respectively, p < 0.05). In patients with left anterior descending coronary artery (LAD) stenosis, Ees was lower than in patients with left circumflex coronary artery (LCx) stenosis (5.33 ± 0.82 vs. 6.04 ± 0.09, p < 0.05) and right coronary artery (RCA) stenosis (5.33 ± 0.82 vs. 5.96 ± 0.96, p < 0.05). Conclusions: Left ventricular end systolic elastance (Ees) was associated with the number of stenosed vessels and the location of stenosis. * Key words: Ischemic heart disease; Ventricular arterial coupling; Left ventricular end systolic elastance. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 24/03/2017 95 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển [1]. BTTMCBMT là tình trạng một hay nhiều nhánh ĐMV bị hẹp ≥ 50% khẩu kính gây ra cơn đau thắt ngực trên lâm sàng. Tương hợp tâm thất trái - ĐM (ventricular - arterial coupling: VAC) hiện nay được xem là một chỉ số quan trọng cung cấp thông tin và đánh giá hoạt động cơ học của hệ thất trái - ĐM [5, 6]. Chỉ số này được xác định bằng tỷ lệ giữa độ đàn hồi của động mạch (arterial elastance Ea) và độ đàn hồi của thất trái cuối thì tâm thu (Left ventricular elastance - Elv hay Ees - end systolilc elastance). Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy Ea, chỉ số VAC tăng ở BN bị BTTMCBMT. Liệu chỉ số VAC và các thành phần của nó có mối liên quan như thế nào với đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN BTTMCBMT?. Vấn đề này còn chưa được nhiều nghiên cứu đề cập đến. Để trả lời câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số VAC và các thành phần của nó (Ea, Ees) với đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN BTTMCBMT. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (rung thất, xoắn đỉnh, nhanh thất, bloc A V độ cao...), rung nhĩ, cuồng nhĩ, các bệnh nội khoa nặng (nhiễm trùng nặng, suy gan, suy thận, bệnh phổi mạn tính…). 2. Phương pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - BN được chụp ĐMV chọn lọc qua đường ĐM quay hoặc ĐM đùi bằng hệ thống máy Philips Integris Allura 9 (Hà Lan) tại Phòng Thông tim và Can thiệp tim mạch, Bệnh viện Quân y 103. - Đánh giá mức độ hẹp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (1975): hẹp vừa: 50% - < 75% đường kính, hẹp nặng: 75 - 95% đường kính, tắc hoàn toàn: > 95% đường kính [4]. Trường hợp BN có nhiều tổn thương, phân nhóm mức độ hẹp theo tổn thương nặng nhất. - Đánh giá các chỉ số Ees, Ea và VAC theo phương pháp đơn nhịp sửa đổi của Chen và CS: VAC = Ea/Ees [3]. Cụ thể như sau: Ees tính theo công thức: Ees(sb) = (Pd (End(est)× Ps × 0,9))/End(est) × SV). End(est) = 0,0275 - 0,165 × EF + 0,3656 × (Pd/Ps × 0,9) + 0,515 × End(avg). End(avg) tính theo công thức: End(avg) = 0,35695 - 7,2266 × tNd + 74,249 × tNd2307,39 × tNd3 + 684.54 × tNd4 - 856,92 × tNd5 + 571,95 × tNd6 - 159,1 × tNd7. 70 BN chẩn đoán lâm sàng đau thắt ngực không ổn định và được chụp ĐMV chẩn đoán BTTMCBMT (theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008). Trong đó, giá trị tNd được xác định bằng tỷ lệ giữa thời gian tiền tống máu (từ đỉnh sóng P trên điện tim đến thời điểm bắt đầu tống máu) và tổng thời gian tống máu (từ đỉnh sóng P trên điện tim đến thời điểm kết thúc tống máu), với thời điểm bắt đầu và kết thúc tống máu được xác định trên phổ Doppler của ĐM chủ. Loại trừ các tình trạng bệnh nặng như: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp nguy hiểm Ea được tính theo công thức: Ea = Pes/SV. 1. Đối tượng nghiên cứu. 96 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Trong đó: Pes: áp lực động mạch chủ cuối tâm thu ước tính bằng công thức Pes = Ps x 0,9 với Ps là huyết áp ĐM đo ở cánh tay. SV là thể tích nhát bóp của thất trái, đo bằng phương pháp siêu âm tim. * Xử lý số liệu: số liệu trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc tỷ lệ phần trăm. So sánh các giá trị trung bình bằng t-student test. Giá trị p < 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm X ± SD hoặc n (%) Tuổi (năm) 67,69 ± 10,11 Nam 54 (77,14%) Nữ 16 (22,86%) Tăng huyết áp 55 (78,57%) Đái tháo đường 19 (27,14%) Giới Các bệnh kết hợp BN có tuổi trung bình > 60, đa số là nam giới. * Đặc điểm các chỉ số Ea, Ees, VAC của nhóm nghiên cứu: Ees: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; Ea: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; VAC: 0,67 ± 0,27. Bảng 2: Đặc điểm tổn thương ĐMV. n (%) Đặc điểm Tỷ lệ BN theo số nhánh tổn thương (n = 70) Vị trí tổn thương (n = 102) Tỷ lệ BN theo tổn thương nặng nhất (n = 70) 1 nhánh 46 (65,72%) 2 nhánh 18 (25,71%) 3 nhánh 6 (8,57%) ĐM liên thất trước 47 (46,08%) ĐM mũ 20 (19,6%) ĐMV phải 35 (34,32%) Hẹp vừa 37 (52,85%) Hẹp nặng 16 (22,85%) Tắc hoàn toàn 17 (24,3%) Khảo sát trên 70 BN BTTMCBMT thấy, BN tổn thương 1 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là tổn thương 2 nhánh ĐMV và thấp nhất là tổn thương 3 nhánh ĐMV. Trong 102 vị trí tổn thương ĐMV, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tổn thương ĐM liên thất trước cao nhất, tiếp đó ĐMV phải và thấp nhất là ĐM mũ. Ở 70 BN BTTMCBMT, tỷ lệ BN có tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa cao nhất, tiếp theo đến tắc hoàn toàn và hẹp nặng. 97 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bảng 3: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với số nhánh ĐMV bị tổn thương. Số nhánh ĐMV tổn thương Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC 1 nhánh (1) (n = 46) 3,43 ± 1,09 5,72 ± 0,59 0,69 ± 0,32 2 nhánh (2) (n = 18) 3,39 ± 1,96 5,43 ± 0,23 0,63 ± 0,12 3 nhánh (3) (n = 6) 3,54 ± 1,37 5,16 ± 0,39 0,63 ± 0,14 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) < 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 p Chỉ số Ees giảm dần theo số nhánh ĐMV tổn thương, trong khi các chỉ số Ea và VAC không khác biệt theo số nhánh ĐMV tổn thương. Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn thương. Do một số BN có đồng thời nhiều nhánh tổn thương nên trong nghiên cứu này chỉ khảo sát mối liên quan ở BN chỉ có 1 tổn thương. Bảng 4: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn thương (ở BN chỉ tổn thương 1 nhánh). Vị trí ĐMV tổn thương Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC LAD (n = 27) (1) 3,47 ± 1,34 5,33 ± 0,82 0,63 ± 0,18 LCx (n = 4) (2) 3,42 ± 1,60 6,24 ± 0,09 0.60 ± 0,17 RCA (n = 15) (3) 3,49 ± 1,40 5,96 ± 0,96 0,64 ± 0,23 p (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 (p1-2, p1-3) < 0,05 p2-3 > 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 BN tổn thương ĐM liên thất trước có Ees giảm hơn so với tổn thương ĐM mũ và ĐMV phải. Bảng 5: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với mức độ tổn thương ĐMV. Mức độ tổn thương ĐMV Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC Hẹp vừa (n = 37) (1) 3,43 ± 1,47 5,70 ± 2,61 0,63 ± 0,25 Hẹp nặng (n = 16) (2) 3,62 ± 1,44 5,38 ± 3,37 0,64 ± 0,25 CTO (n = 17) (3) 3,21 ± 1,22 5,25 ± 1,92 0,62 ± 0,14 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 p Chưa thấy mối liên quan giữa chỉ số VAC và các thành phần của nó với đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN BTTMCBMT. 98 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 BÀN LUẬN Sự tương hợp giữa VAC có ý nghĩa quan trọng tới hoạt động của hệ tuần hoàn. Chỉ số VAC được tính bằng tỷ lệ giữa độ đàn hồi có hiệu quả của Ea và Ees. Các thông số này có thể đo trên siêu âm tim. Tỷ số Ea/Ees cung cấp thông tin về hiệu quả và hoạt động cơ học của hệ thất trái - ĐM [4]. Ở những BN bị bệnh mạch vành, Ees giảm, đồng thời Ea tăng do co mạch và nhịp tim nhanh dưới tác dụng của việc kích hoạt hormon thần kinh giao cảm, hậu quả là VAC tăng. Tổn thương càng lớn, VAC càng tăng cao [5]. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim, tỷ lệ Ea/Ees cũng tăng hơn 1,0. Tổn thương nhồi máu cơ tim càng lớn, tỷ lệ này càng cao. Ahmet và CS (2004) nghiên cứu trên 95 con chuột trọng lượng 350 - 380 gram, siêu âm tim đánh giá các thông số cơ bản, sau đó gây tắc ĐM liên thất trước. Sau 1 tuần, đánh giá chức năng thất trái, kích thước ổ nhồi máu tại vùng cơ tim còn sống bằng siêu âm tim. Tác giả lựa chọn những chuột có kích thước ổ nhồi máu tương đương nhau và so sánh với nhóm chuột khỏe mạnh thấy các chỉ số Ea và VAC ở chuột nhồi máu cao hơn đối chứng (0,65 ± 0,05 và 1,38 ± 0,18 so với 0,49 ± 0,05 và 0,25 ± 0,03, p < 0,05), trong khi Ees ở nhóm nhồi máu giảm so với đối chứng (0,55 ± 0,10 so với 1,99 ± 0,17, p < 0,05) [2]. Trong nghiên cứu này, số nhánh ĐMV bị tổn thương có liên quan với Ees. Số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương càng nhiều, vùng cơ tim bị tổn thương càng lớn, dẫn đến rối loạn chức năng của tâm thất. Kết quả bảng 3 cho thấy số lượng nhánh tổn thương càng nhiều, chỉ số Ees càng giảm. Điều này phù hợp với cơ sở sinh lý của cơ tim cũng như kết quả của các tác giả khác. ĐM liên thất trước (LAD: left anterior descending) hay còn gọi là ĐM xuống trước trái (IVA: interventricular artery) chạy dọc theo rãnh liên thất tới mỏm tim và nối với ĐMV phải. Trên đường đi nó chia ra các nhánh xuyên vách cấp máu cho 2/3 vách liên thất, các nhánh chéo cấp máu cho thành trước bên trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ đi tới mặt trước thất phải. Có thể nhận thấy ĐM liên thất trước có phạm vi cấp máu rộng. Vì vậy, khi bị tổn thương, nhánh liên thất trước thường làm thiếu máu một vùng lớn cơ tim, làm giảm khả năng co bóp vùng và hậu quả là chức năng bơm của toàn bộ thất trái bị giảm: cung lượng tim, thể tích tống máu, huyết áp, tỷ lệ dP/dt bị giảm đi, còn thể tích cuối tâm thu tăng lên [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN tổn thương ĐM liên thất trước có Ees giảm hơn so với tổn thương ĐM mũ và ĐMV phải có ý nghĩa thống kê (bảng 4). KẾT LUẬN Nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số VAC và các thành phần của nó: Ea, Ees với đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN BTTMCBMT, chúng tôi rút ra một số nhận xét: - Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) giảm dần khi số nhánh ĐMV bị tổn thương tăng lên. BN tổn thương 3 nhánh ĐMV có Ees giảm thấp nhất, sau đó đến tổn thương 2 nhánh ĐMV so với BN tổn thương 1 nhánh ĐMV (lần lượt là 5,16 ± 0,39, 5,43 ± 0,23 và 5,72 ± 0,59 mmHg/ml, p < 0,05). 99 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Chỉ số Ees có liên quan với vị trí ĐMV bị tổn thương. Ở nhóm BN tổn thương ĐM liên thất trước, chỉ số Ees giảm có ý nghĩa so với nhóm BN tổn thương ĐM mũ (5,33 ± 0,82 so với 6,04 ± 0,09 mmHg/ml) và nhóm BN tổn thương ĐMV phải (5,33 ± 0,82 so với 5,96 ± 0,96 mmHg/ml) TÀI LIỆU THAM KHẢO adrenoreceptor subtype signaling in rodent dilated ischemic cardiomyopathy. Circulation. 2004, 110, pp.1083-1090. 3. Chen C.H, Fetics B, Nevo E, Rochitte C.E, Chiou K.R, Ding P.A et al. Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in humans. J Am Coll Cardiol. 2001, 38, pp.2028-2034. 4. Chirinos J.A. Ventricular-arterial coupling: Invasive and non-invasive assessment. Artery Res. 2013, p.7. 1. Hội Tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí BTTMCBMT (đau thắt ngực ổn định). Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học. 2008, tr.329-350. 6. Starling M.R. Left ventricular-arterial coupling relations in the normal human heart. Am Heart J. 1993, 125, pp.1659-1666. 2. Ahmet I, Krawczyk M, Heller P, Moon C, Lakatta EG, Talan M.I. Beneficial effects of chronic pharmacological manipulation of beta- 7. O'Rourke R.A. Risk stratification after myocardial infarction. Clinical overview. Circulation. 1991, 84, pp.177-181. 100 5. Little W.C, Pu M. Left ventricular-arterial coupling. J Am Soc Echocardiogr. 2009, 22, pp.1246-1248.