Nội dung

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu TP/CN-2011/CN.06 ___________________ TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI Họ 1. Ông: và tên: Ngày .................................................................................................................. sinh: ......................................... Nơi sinh: .......................................................................................................................................................................................... Số Giấy CMND: ...................................... Nơi cấp: ..........................................Ngày cấp .............................................. nghiệp: Nghề ................................................................................................................................................................................. Nơi thường trú: ............................................................................................................................................................................. Tình trạng hôn nhân 1 : ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ............... Họ 2. Bà: và tên: Ngày .................................................................................................................. ............................................ sinh: Nơi sinh: .......................................................................................................................................................................................... Số Giấy CMND: ................................................ Nơi cấp: ................................ Ngày cấp ............................................. nghiệp: Nghề ................................................................................................................................................................................. Nơi thường trú: ............................................................................................................................................................................. Tình trạng hôn nhân 2 : ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ............... 1 2 Khai rõ đây là lần kết hôn thứ mấy của người nhận con nuôi, tình trạng con cái. Khai như chú thích 1. 3. Hoàn cảnh gia đình 3 : ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ .............................. 4. Hoàn cảnh kinh tế: - ở: Nhà ............................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ............... - thu Mức nhập: ............................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ............... - Các tài sản khác: ..................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ .............................. ..............., Ông ngày........ tháng..........năm.............. Bà (Ký, ghi rõ họ tên) 3 (Ký, ghi rõ họ tên) Khai rõ hiện nay người nhận con nuôi đang sống cùng với ai; thái độ của những người trong gia đình về việc nhận con nuôi. Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi: ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ............................................................ ..............., ngày...........tháng............ năm......... Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn (Ký, ghi rõ họ tên) Xác minh của công chức tư pháp - hộ tịch4: ................................................................................................................................................................................................ ............... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ............................................................ ngày...........tháng............ năm......... Người xác minh ..............., (Ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn ngày...........tháng............ năm......... TM. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN ..............., (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) 4 Ý kiến của cán bộ xác minh về các nội dung mà người nhận con nuôi tự khai ở trên. Đánh giá người nhận con nuôi đủ hay không đủ điều kiện để nhận con nuôi.