Nội dung

Mẫu số 09 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an SỞ LAO ĐỘNG -TBXH .......... TRUNG TÂM ………………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------…………., ngày… tháng … năm 20 …. Số: ……./QĐ-TT QUYẾT ĐỊNH Tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh 1 ……………………………………. Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh; Xét đề nghị của2 ................................ ........................................... QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh đối với: Họ tên ................................................................ Nam/nữ. số CMND: ....................................... Sinh ngày:............. /..../ ..................... ; Nguyên quán: ................................................................ Nơi đăng ký thường trú: ............................................................................................................. Chỗ ở khác: ............................................................................................................................... Dân tộc:................................................................... ; Tôn giáo: ................................................. Đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh số:...........................................ngày ……../…../….. của Chủ tịch UBND ……………………….thời hạn …………………………………………….tháng. Lý do tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh: ............................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Điều 2. Thời hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh là...........................ngày, kể từ ……..giờ ……………………………ngày ……../……../……………………… Nơi quản lý(2):.............................................................................................................................. Thời gian quản lý được tính vào thời hạn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký. Điều 4. 3...................................... , cơ quan nêu tại Điều 2 và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu:.......... ____________ NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu) 1 Thẩm quyền ban hành Quyết định 2 Cơ quan đề nghị tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh 3 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này