Nội dung

PHIẾU THU TIN VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16/11/2011) THÁNG....... NĂM......... Địa bàn.......................... Thôn.............................. Xã............................. 1. Danh sách trẻ sinh ra Hộ số Họ và tên con Giới tính Ngày sinh Dân tộc Họ và tên mẹ Nơi đẻ Người đỡ đẻ Là con thứ... của mẹ …/…/20.. 2. Danh sách người chết Hộ số Họ và tên người chết Quan hệ với chủ hộ Giới tính Ngày sinh Ngày chết Ghi chú 3. Danh sách người chuyển đến hộ (Nếu chuyển đến cả hộ thì lập phiếu hộ gia đình mới) Hộ số Họ và tên người đến Giới tính Ngày sinh Dân tộc Trình độ văn hóa Tình trạng hôn nhân Tình trạng tàn tật Ngày đến 4. Danh sách người chuyển đi khỏi hộ (Nếu chuyển đi cả hộ thì chuyển kèm theo phiếu hộ gia đình) Hộ số Họ và tên người đi Quan hệ với chủ hộ Giới tính Ngày sinh Ngày đi Nơi đến Ghi chú Nơi đi Biểu 01-CTV (tờ 2) 5. Danh sách trẻ sinh ra được sàng lọc sơ sinh Hộ số Họ và tên con Giới tính Ngày sinh Ngày SLSS Ghi chú Kết quả SLSS …/…/20.. 6. Danh sách bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh Hộ số Họ và tên bà mẹ Năm sinh Mang thai lần thứ Tháng năm mang thai Ngày SLTS1 Kết quả Ngày SLTS2 Kết quả 7. Danh sách phụ nữ có thông tin mới về sự kiện thai sản Hộ số Họ và tên phụ nữ Năm sinh Sự kiện thai sản Tháng tuổi thai Cộng số người có sự kiện thai sản Số bà mẹ mang thai đến cuối tháng:……. Số bà mẹ đã sinh đẻ trong tháng :……….. Số phá thai/sảy thai trong tháng :……….. 8. Danh sách cặp vợ chồng mới sử dụng BPTT hôn nhân Hộ số Họ và tên người vợ (từ 15-49 tuổi) Năm sinh Sử dụng BPTT 9.Danh sách tư vấn, khám SK tiền Hộ số Họ tên người được tư vấn, khám SKTHN Năm sinh Ngày khám 10. Danh sách người thay đổi thông tin cơ bản Hộ số Họ và tên người có thay đổi thông tin Giới tính Ngày sinh Thông tin cũ Thông tin thay đổi …………… Ngày .... tháng...... năm 20.... Cộng tác viên (ký ghi rõ họ và tên) Ghi chú