Nội dung

Mẫu số 03 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ BIÊN BẢN Thi hành Quyết định đưa vào Cơ sở chữa bệnh Hôm nay, vào hồi ........... giờ .............ngày............tháng........ năm............. Tại ............................................................................................................................................. Chúng tôi gồm: 1. .....................................................chức vụ........................ đơn vị ......................................... 2. .....................................................chức vụ........................ đơn vị ......................................... 3. ........................................... .........chức vụ........................ đơn vị ......................................... Đại diện UBND cấp xã (hoặc nơi quản lý người đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh): .................................................................................................................................................. Người làm chứng: 1. .............................................................................................................................................. 2. .............................................................................................................................................. Tiến hành lập biên bản về việc thi hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với: Họ và tên: ...................................................................... Nam/Nữ; số CMND............................. Tên gọi khác: .............................................................................................. Sinh ngày:..../..../ .... ; Nguyên quán:............................................................................................................................. Nơi đăng ký thường trú: ............................................................................................................. Chỗ ở hiện nay:.......................................................................................................................... Hành vi vi phạm pháp luật: ......................................................................................................... Đã có Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh số: ........................................... 1 ngày....... / ..... /...................của Chủ tịch UBND ........................................................................ Chúng tôi lập biên bản này để báo cáo và làm căn cứ. Biên bản được lập thành hai bản, một bản được lưu ở Công an cấp huyện và một bản gửi kèm hồ sơ đưa người vào cơ sở chữa bệnh. Biên bản được lập xong hồi...............giờ .........cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt cùng nghe, không ai có ý kiến gì khác và ký tên dưới đây./. ĐẠI DIỆN UBND CẤP XÃ (HOẶC NƠI QUẢN LÝ) (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên) ____________ 1 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)