Nội dung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG THỊ KIM DUNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BẢO QUẢN HỒNG CẦU BẰNG KỸ THUẬT ĐÔNG LẠNH VỚI GLYCEROL NỒNG ĐỘ CAO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRƢƠNG THỊ KIM DUNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BẢO QUẢN HỒNG CẦU BẰNG KỸ THUẬT ĐÔNG LẠNH VỚI GLYCEROL NỒNG ĐỘ CAO Chuyên ngành: Huyết học và truyền máu Mã số: 62720151 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS.BS. Phan Bích Liên 2. PGS.TS. Nguyễn Trƣờng Sơn TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Trương Thị Kim Dung iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa ............................................................................................................... i Lời cam đoan ...............................................................................................................ii Mục lục ...................................................................................................................... iii Danh mục chữ viết tắt ................................................................................................ iv Danh mục các bảng .................................................................................................... vi Danh mục các biểu đồ ............................................................................................. viii Danh mục sơ đồ....................................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 3 1.1. Hồng cầu ............................................................................................................... 3 1.2. Truyền hồng cầu ................................................................................................. 15 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 37 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 37 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới, mô tả hàng loạt ca ........................................... 37 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................... 37 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 39 2.4. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 49 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 50 2.6. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................ 52 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 53 3.1. Hoàn thiện qui trình xử lý HC để đông lạnh ...................................................... 53 3.2. Hoàn thiện kỹ thuật giải đông – rửa loại bỏ glycerol và đặc điểm của HCĐL sau giải đông ............................................................................................................. 67 3.3. Xác lập các tiêu chuẩn chất lƣợng của túi hồng cầu lƣu trữ đông lạnh trong nghiên cứu. ................................................................................................................ 76 3.4. Kết quả sử dụng HCĐL trong cấp cứu và điều trị .............................................. 82 máu hiếm khác để đông lạnh ..................................................................................... 89 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 90 4.1. Thiết lập và hoàn thiện qui trình kỹ thuật xử lý HC để đông lạnh ..................... 90 4.2. Thiết lập qui trình kỹ thuật HCĐL giải đông–rửa loại bỏ glycerol .................. 105 4.3. Xác lập các tiêu chuẩn chất lƣợng của túi hồng cầu lƣu trữ đông lạnh trong nghiên cứu. .............................................................................................................. 115 4.4. Hiệu quả sử dụng sản phẩm HCĐL trong điều trị ............................................ 122 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ....................... ix TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... x PHỤ LỤC .................................................................................................................xx iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AABB ACD AML ALL ATTM ARC AS AS-1 AS-2 AS-3 AS-5 BCCDL BCCDL-B BCCDL-T BCCDT BHYT BN BV BV NDGD BVFV BVTMHH CLB CML (BCMDT) CLL CPD CPDA1 CPM CTĐ ĐCCP DD DMSO Đv ELISA FDA GVHD HBV American Association of Blood Bank (Hiệp hội Ngân hàng máu Mỹ) Acid-citrate-dextrose Acute Myeloid leukemia Acute lymphocytic leukemia An toàn truyền máu American Red Cross (Hội Chữ thập đỏ Mỹ) Adenin Solution Adsol Nutricel Nutricel Optisol Bạch cầu cấp dòng lymphô Bạch cầu cấp dòng lymphô B Bạch cầu cấp dòng lymphô T Bạch cầu cấp dòng tủy Bảo hiểm y tế Bệnh nhân Bệnh viện Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Bệnh viện Pháp Việt Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học Câu lạc bộ Chronic Myeloid leukemia (Bạch cầu mạn dòng tủy) Chronic Lymphocytic leukemia Citrate-phosphate-dextrose Citrate- phosphate- dextrose Adenine 1 Chế phẩm máu Chữ Thập đỏ Khoa Điều chế cấp phát máu Dung dịch Dimethylsulfoxide Đơn vị Kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay) Food and Drug Administration ( Cơ quan quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ) Graft – Verus – Host – Disease Vi rút gây viêm gan B (Hepatitis B virus) v HBsAg Hb HC HCĐL HCL Hct HCV HES HIV HLA HMTN HTLV HTĐL HST ISBT KHC KTV KST NB NAT MCH MCV QLCL QT QT-ĐKMH -ST02. SIRS SAGM SLBC TP.HCM TCĐL TT HMNĐ TNHM TRALI VĐHM WHO XHTT XN Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Hepatitis B surface Antigen) Hemoglobine Hồng cầu Hồng cầu đông lạnh Hồng cầu lắng Hematocrit Vi rút gây viêm gan C (Hepatitis C virus) Hydroxyethyl starch Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HumanImmunodeficiency Virus) Human Leuphocyte Antigen Hiến máu tình nguyện Human T lymphoid Lekemia virus Huyết tƣơng đông lạnh Huyết sắc tố International Society of Blood Transfusion (Hiệp hội Truyền máu quốc tế) Khối hồng cầu Kỹ thuật viên Ký sinh trùng Ngƣời bệnh Nucleotide Acide Testing Lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu Thể tích trung bình hồng cầu Quản lý chất lƣợng Qui trình Qui trình- Đăng ký máu hiếm-số thứ tự 02 Systemic Inflammatory Response Syndrome (hội chứng phản ứng viêm của cơ thể) Sodium chloride Adenine Glucose monohydrate Manitol Số lƣợng bạch cầu Thành phố Hồ Chí Minh Tiểu cầu đông lạnh Trung tâm hiến máu nhân đạo Khoa Tiếp nhận hiến máu Transfusion Related Acute Lung Injury (tổn thƣơng phổi cấp tính liên quan đến truyền máu) Vận động hiến máu World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) Xuất huyết tiêu hóa Xét nghiệm vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Giá trị huyết sắc tố bình thƣờng .................................................................6 Bảng 1.2. Tần suất các nhóm máu HC ở ngƣời Việt Nam .......................................10 Bảng 1.3. Tần suất các kháng nguyên có tính sinh miễn dịch cao ...........................11 Bảng 1.4. Một số chất có trong thành phần dung dịch chống đông và bảo quản có các tác dụng khác nhau .............................................................................................23 Bảng 1.5. Các chất bảo quản và thời gian dự trữ HC ...............................................24 Bảng 1.6. So sánh hai phƣơng pháp sử dụng chất bảo quản HC bằng glycerol nồng độ khác nhau .............................................................................................................32 Bảng 1.7. Thuận lợi và hạn chế của hồng cầu đông lạnh..........................................33 Bảng 1.8. Chỉ định truyền HCĐL .............................................................................36 Bảng 2.1. Lƣợng dung dịch glycerol vào túi máu với sự tính toán nhƣ sau 42 Bảng 3.1. Số lần ngƣời hiến máu RhD âm hiến máu để đông lạnh 54 Bảng 3.2. Kiểu hình nhóm máu lấy để đông lạnh .....................................................55 Bảng 3.3. Số lƣợng túi máu theo thể tích và nhóm máu ...........................................56 Bảng 3. 4. Thể tích và Hct túi HCL ..........................................................................57 Bảng 3. 5. Tổng lƣợng Hb trong túi HCL .................................................................57 Bảng 3. 6. SLBC túi HCL trƣớc đông lạnh ...............................................................58 Bảng 3. 7. Nồng độ K+, pH, Hct, cấy máu túi HCL .................................................58 Bảng 3. 8. So sánh tham số Hb, Hct và SLBC với tiêu chuẩn của BV TMHH ........59 Bảng 3. 9. Thời gian HCL chờ glycerol hóa .............................................................60 Bảng 3. 10. Thể tích và mức Hct túi HCL glycerol hóa đƣợc làm giảm thể tích .....61 Bảng 3. 11. Tham số Hb túi HCL Glycerol hóa đƣợc làm giảm thể tích .................61 Bảng 3. 12. So sánh lƣợng Hb trong túi HCL trƣớc và sau glycerol hóa .................62 Bảng 3. 13. SLBC túi HCL glycerol đƣợc làm giảm thể tích trƣớc đông lạnh ........62 Bảng 3. 14. So sánh SLBC trƣớc và sau glycerol hóa ..............................................63 Bảng 3. 15. Nồng độ K+, pH, Hct túi HCl đã glycerol hóa trƣớc đông lạnh ..........63 Bảng 3. 16. So sánh nồng độ K+, pH, Hct của túi HCl trƣớc và sau glycerol hóa ..64 Bảng 3. 17. Tƣơng quan giữa Hct và trọng lƣợng ....................................................65 Bảng 3. 18. Thời gian HCL đông lạnh đến giải đông ...............................................67 Bảng 3. 19. Kết quả theo tham số thể tích và Hct của túi HCLĐL sau rửa ..............68 Bảng 3. 20. Kết quả theo tham số Hb của túi HCLĐL sau rửa.................................68 vii Bảng 3. 21. So sánh Hb của túi HCĐL sau glycerol và sau đông lạnh giải đông –rửa ...................................................................................................................................69 Bảng 3. 22. SLBC túi HCLĐL ..................................................................................69 Bảng 3. 23. So sánh SLBC của túi HCL sau glycerol và sau đông lạnh giải đông – rửa..............................................................................................................................70 Bảng 3. 24. Nồng độ K+, Hct, pH, glycerol của Túi HCL đông lạnh sau rửa ..........70 Bảng 3. 25. So sánh các Đặc điểm Nồng độ K+, pH, Hct của túi HCĐL sau glycerol và sau đông lạnh giải đông –rửa .................................................................71 Bảng 3. 26. Nồng độ Hb của túi HCĐL, Hct, thể tích túi HCĐL theo thể tích máu lấy ban đầu ................................................................................................................71 Bảng 3. 27. Lƣợng Hb hao hụt sau giải đông và loại bỏ glycerol toàn bộ trong quá trình xử lý ..................................................................................................................73 Bảng 3. 28. Lƣợng Hb hao hụt trong quá trình xử lý................................................74 Bảng 3. 29. So sánh số lƣợng bạch cầu toàn bộ trong quá trình xử lý......................75 Bảng 3. 30. So sánh kết quả chỉ số Hct, K+, và pH của HCĐL ................................76 Bảng 3. 31. Chỉ số KHC đông lạnh cấp phát ............................................................76 Bảng 3. 32. Ảnh hƣởng lƣợng Hb của thời gian HCL chờ đƣợc glycerol hóa .........77 Bảng 3. 33. Ảnh hƣởng Hct của HCL đến lƣợng Hb hao hụt HCL sau glycerol hóa ...................................................................................................................................78 Bảng 3. 34. Ảnh hƣởng thời gian đông lạnh đến lƣợng Hb hao hụt của HCĐL ......79 Bảng 3. 35. Ảnh hƣởng chỉ số Hct của túi máu đƣợc glycerol hóa đến lƣợng Hb hao hụt trƣớc và sau đông lạnh loại túi máu 350 ml ........................................................80 Bảng 3. 36. Ảnh hƣởng chỉ số Hct của HCL đƣợc glycerol hóa đến lƣợng Hb hao hụt trƣớc và sau đông lạnh loại túi máu 450 ml ........................................................80 Bảng 3. 37. Các bệnh viện sử dụng Hồng cầu đông lạnh .........................................82 Bảng 3. 38. Nhóm bệnh sử dụng Hồng cầu đông lạnh .............................................83 Bảng 3. 39. Độ tuổi của bệnh nhân sử dụng HCLĐL ...............................................84 Bảng 3. 40. Hb bệnh nhân sau truyền 24 giờ. ...........................................................84 Bảng 3. 41. Hb bệnh nhân sau truyền 48 giờ. ...........................................................85 Bảng 3. 42. Hb bệnh nhân sau truyền 72giờ. ............................................................85 Bảng 3. 43. Tổng hợp hiệu quả truyền HCL sau thời gian truyền ............................86 Bảng 3. 44. Tác dụng phụ trong và sau truyền HCĐL..............................................87 Bảng 4. 1. Chất lƣợng sản phẩm HCĐL đạt tiêu chuân cấp phát ...........................121 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Biểu diễn độ bão hòa oxy của HST ........................................................4 Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nguồn tiếp nhận máu để đông lạnh .................................53 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ở ngƣời hiến máu RhD âm ......................................54 Biểu đồ 3. 3. Tƣơng quan thể tích glycerol cho vào theo cân nặng túi máu.............66 Biểu đồ 3. 4. Nồng độ Hb còn lại sau giải đông rửa loại bỏ glycerol .......................75 Biểu đồ 3. 5. Hiệu quả truyền HCĐL sau 24 giờ 48 giờ và 72 giờ...........................86 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Quy trình đông lạnh hồng cầu với dung dịch Glycerol 40% ...................51 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu ..............................................................52 Sơ đồ 3.1. Cung cấp máu Rh D âm của BV.TMHH. ................................................88 Sơ đồ 4.1. Quy trình chuẩn bị HCL trƣớc khi Glycerol hóa hồng cầu .....................96 Sơ đồ 4.2. Quy trình Glycerol hóa và đông lạnh hồng cầu .....................................104 Sơ đồ 4.3. Quy trình giải đông và rửa loại bỏ glycerol ...........................................108 DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Cấu trúc màng hồng cầu.............................................................................8 Hình 1. 2. Lớp màng HC chứa các nhóm máu ............................................................9 Hình 1. 3. Bộ lọc bạch cầu tại cơ sở điều trị ngƣời bệnh ..........................................17 Hình 1. 4. Lọc bạch cầu tại ngân hàng máu ..............................................................18 Hình 1. 5. Sự tạo thành tinh thể đá trong tế bào khi đông lạnh ................................27 Hình 1. 6. Thay đổi của hồng cầu với tốc độ đông lạnh ...........................................30 Hình 2.1. Máy ACP215 .........................................................................................30 Hình 2.2. Sơ đồ lắp ráp bộ Kit vào máy ACP215 .....................................................45 Hình 2.3. Bồn giải đông ............................................................................................44 Hình 2.4.Tủ trữ đông hồng cầu .................................................................................45 Hình 2.5. Quy trình glycerol hóa ..............................................................................44 Hình 2.6. Quy trình loại bỏ glycerol .........................................................................46 Hình 2.7. Nhiệt kế hồng ngoại ..................................................................................44 Hình 2. 8. Túi rỗng 1000 mL ....................................................................................46 Hình 2.9. Máy nối dây vô trùng ................................................................................45 Hình 2.10. Máy ép huyết tƣơng tự động ...................................................................46 Hình 3.1. Trƣớc đông lạnh ........................................................................................72 Hình 3.2. Sau đông lạnh ............................................................................................72 Hình 3.3. Sau rửa.......................................................................................................72 Hình 3.4. Túi hồng cầu đông lạnh .............................................................................81 Hình 3.5. Tủ lạnh -80OC lƣu trữ hồng cầu đông lạnh ...............................................81 Hình 3.6. Nhãn sản phẩm ..........................................................................................81 Hình 3. 7. Tổ chức giao lƣu và tuyển mộ ngƣời hiến máu RhD âm hiến máu định kỳ để đông lạnh ..............................................................................................................89 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hồng cầu là tế bào máu với chức năng chính là chuyên chở oxy và CO2, giúp trao đổi giữa phế nang và tế bào[6]. Những nghiên cứu nhằm tìm ra các chất có thể thay thế đƣợc chức năng của hồng cầu cho đến nay vẫn chƣa đƣợc áp dụng trên lâm sàng[50], nên hồng cầu nói riêng và máu toàn phần nói chung đều đƣợc lấy từ ngƣời hiến máu. Trên hồng cầu của mỗi ngƣời có kháng nguyên nhóm máu đa dạng nên việc nhận máu ngẫu nhiên từ những ngƣời hiến máu khác nhau có thể dẫn đến các tai biến cấp tính hoặc tai biến muộn do bất đồng nhóm máu, do xung đột miễn dịch giữa máu ngƣời cho và ngƣời nhận[18],[31],[48]. Nguy cơ lây nhiễm vẫn chƣa thể giải quyết hoàn toàn khi truyền máu do các xét nghiệm sàng lọc hiện tại chƣa loại bỏ đƣợc triệt để các tác nhân gây bệnh ở giai đoạn cửa sổ và cả những tác nhân gây bệnh chƣa đƣợc phát hiện[54],[88]. Ngoài ra, trong một số trƣờng hợp bệnh nhân có nhóm máu hiếm thì có thể không có máu để cung cấp ngay khi cần sử dụng. Trong giai đoạn hiện nay, đất nƣớc hòa nhập quốc tế nên việc giao thƣơng và du lịch đang là những ngành mũi nhọn thu hút nhiều khách quốc tế tới Việt Nam. Kháng nguyên nhóm máu khác nhau nhiều giữa các dân tộc trên thế giới nên việc tìm túi máu phù hợp cho ngƣời nƣớc ngoài đôi khi gặp rất nhiều khó khăn. Điều này đặt ra những thách thức lớn cho ngân hàng máu là phải có kế hoạch dự trữ một lƣợng máu hiếm để có thể sử dụng cho ngƣời nƣớc ngoài khi cần hoặc dự phòng khi có thảm họa xảy ra [74],[122]. Vì vậy, việc bảo quản máu lâu dài trong nhiều năm sau khi lấy ra khỏi cơ thể ngƣời hiến và đảm bảo chức năng sống còn của hồng cầu khi truyền vẫn còn là thách thức cho các nhà khoa học. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp bảo quản hồng cầu ở nhiệt độ 4oC trong 35 đến 42 ngày hoặc đông lạnh để lƣu trữ hồng cầu trong nhiều năm đƣợc áp dụng tùy vào phƣơng tiện và mục đích của các ngân hàng máu trên thế giới. Thông thƣờng, khi máu lấy ra khỏi cơ thể ngƣời hiến máu sẽ đƣợc lƣu trữ trong dung dịch CPDA1, ở nhiệt độ 4oC với thời gian tối đa là 35 ngày. Nếu thêm dung dịch SAGM trong quá trình điều chế hồng cầu lắng thì hồng cầu có thể bảo