Nội dung

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Co rút mi trên (CRMT) được định nghĩa là sự nâng lên vượt khỏi vị trí bình thường của bờ tự do mi trên ở tư thế nhìn nguyên phát (bình thường, ở tư thế nhìn thẳng về phía trước, bờ tự do mi trên che dưới rìa trên giác mạc 2 mm ở vị trí rìa 12h) [1],[2]. CRMT có thể xuất hiện bởi những bất thường về hình thái và chức năng của mi mắt, dẫn đến những biến đổi bề mặt nhãn cầu ở các mức độ khác nhau, thậm chí có thể đe doạ đến chức năng thị giác. Bên cạnh đó, bệnh lý còn gây ra những ảnh hưởng về thẩm mỹ, làm cản trở giao tiếp và giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Vì vậy phẫu thuật điều trị CRMT là cần thiết, trong đó phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi là một sự lựa chọn an toàn và hiệu quả [3],[4],[5]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật được sử dụng để điều trị CRMT. Các phương pháp tiếp cận theo đường qua da (đường trước) gồm lùi cơ nâng mi có kèm hoặc không kèm chỉ cố định, rạch/cắt cơ Muller, mở cơ vùng rìa, rạch mí toàn phần từng bậc, và Z-plasty [6]. Các phương pháp qua đường kết mạc (đường sau) tiếp cận cơ Muller và cơ nâng mi cũng đã được báo cáo. Các phương pháp này cho kết quả khá đa dạng về mức độ kết quả ban đầu. Tuy nhiên hiệu quả lâu dài của các phương pháp phẫu thuật cũng như so sánh giữa các phương pháp phẫu thuật chưa được thực hiện đầy đủ [5],[6],[7]. Sử dụng vạt chèn để kéo dài cân cơ nâng mi là một kỹ thuật đã được sử dụng nhiều trong y văn. Có nhiều loại vạt chèn được áp dụng để điều trị CRMT bao gồm vạt tại chỗ (tổ chức trước sụn, vạt cân vách hốc mắt), vạt tự thân (niêm mạc vòm khẩu cái, sụn vành tai, sụn mi…), vạt dị thân (alloderm, củng mạc hiến) hoặc vạt nhân tạo (lưới Mesirlene, chỉ Nilon…). Trong đó vạt tại chỗ được cho là có nhiều ưu điểm hơn cả bởi tính dung nạp và vô trùng, do 2 đó hạn chết tối đa các biến chứng thải loại và nhiễm trùng, hạn chế được sẹo mổ trên cơ thể [8]. Năm 2002, tác giả Lai CS cùng cộng sự báo cáo ca lâm sàng về một kỹ thuật mới trong điều trị CRMT bằng phương pháp sử dụng vạt cân vách hốc mắt như một chất liệu để kéo dài cân cơ nâng mi [9]. Năm 2013, tác giả Watanabe A và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm áp dụng kỹ thuật của tác giả Lai CS trên 12 mắt CRMT. Kết quả thu được 70% bệnh nhân đạt kết quả tốt [9],[10]. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến phương pháp phẫu thuật kéo dài cân cơ nâng mi sử dụng vạt cân vách hốc mắt. Các báo cáo của các tác giả trước đây cũng chưa đề cập đến các yếu tố liên quan đến kết quả và hiệu quả lâu dài của phẫu thuật. Để góp phần cải thiện hiệu quả phẫu thuật điều trị CRMT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi điều trị co rút mi mức độ vừa và nặng” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi trên điều trị co rút mi mức độ vừa và nặng 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý mi mắt Mi mắt là một cấu trúc phức tạp có vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng thị giác [11]. Theo y văn, mi mắt được phân chia với hốc mắt bởi phần cân vách [12]. Nhưng trên thực tế, các cấu trúc của mi mắt từ kết mạc tới da mi tạo thành một phức hợp với chức năng duy nhất cả về giải phẫu và sinh lý [13],[14],[15]. 1.1.1. Hình thể ngoài của mi mắt Ở người trẻ tuổi, chiều cao khe mi theo chiều dọc từ 10 - 11 mm, nhưng theo thời gian, mi trên có xu hướng sụp xuống, chiều cao khe mi chỉ còn 8 - 10 mm [12]. Khe mi phát triển kích thước hoàn chỉnh đến năm 15 tuổi với chiều dài khoảng 30 - 31 mm. Cân vách hốc mắt Cơ nâng mi trên Cơ vòng mi Cơ Muller Sụn mi Cơ dựng lông mi Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc mi mắt (Nguồn: Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy [15]) 4 Ở phía ngoài góc này ôm vào bề mặt nhãn cầu nhưng ở phía trong có xu hướng tách khỏi bề mặt nhãn cầu khoảng 5 đến 6 mm [16]. Khe mi có xu hướng hơi chếch nhẹ lên trên khi đi ra phía ngoài, do vậy góc ngoài thường cao hơn góc trong 2 - 3 mm [17]. Ở vị trí nguyên phát, bờ tự do mi trên thường nằm ở rìa trên giác mạc đối với trẻ nhỏ, và nằm dưới rìa trên giác mạc 1,5 - 2 mm ở người lớn [16],[18],[19]. 1.1.2 Giải phẫu mi mắt * Cơ vòng mi Phần hốc mắt của cơ vòng mi nằm ngay trên bờ xương ổ mắt, nó toả ra từ mỏm trán xương hàm trên ở phía trước của mào lệ trước. Phần mi mắt của cơ vòng mi góp phần tạo nên nếp mí động [16]. Cơ vòng mi co làm hẹp khe mi và nhắm mắt. Chi phối cơ vòng mi là dây thần kinh số VII. Khi liệt VII, cơ vòng mi bị liệt gây ra mắt nhắm không kín [20]. Trong phẫu thuật cần tôn trọng và bảo tồn tối đa cơ vòng mi để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ mắt [21],[22]. * Cân vách ngăn hốc mắt Cân vách hốc mắt là các sợi xơ mỏng nhiều lớp được cấu tạo như màng liên kết. Phía trên cân vách hốc mắt bám vào màng xương hốc mắt, phía dưới liên tục với cân cơ nâng mi trên cách sụn mi 10-12 mm [23]. Từ màng xương hốc mắt, cân vách hốc mắt đi ra phía trước, xuyên qua cơ vòng mi túi mỡ trước cân cơ. Vị trí này thường cách bờ trên sụn từ 3-5 mm [24],[25],[26]. 5 Bờ xương ổ mắt Cân cơ nâng mi trên Lớp ngoài cân vách Cân vách mi trên Lớp trong cân vách Cân vách mi dưới Lớp trước cân vách Hình 1.2: Giải phẫu cân vách hốc mắt (Nguồn: Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy [15]) * Đệm mỡ ổ mắt Mi trên thường có hai đệm mỡ: đệm mỡ trong (Medial fat pad) và đệm mỡ ngoài (Temporal fat pad), còn gọi là đệm mỡ trước cân [27],[28]. Đệm mỡ trong nhạt màu và chứa nhiều mạch máu, đệm mỡ ngoài lớn hơn, có màu vàng hơn. Trên lâm sàng đệm mỡ ngoài nằm trực tiếp trên bề mặt của cơ nâng mi và dưới cân vách ổ mắt [29],[30]. * Cơ nâng mi trên Cơ nâng mi trên nguyên uỷ từ cánh nhỏ xương bướm phía trên vòng Zinn và ở phía trên ngoài của ống thị giác [31]. Cơ nâng mi dài khoảng 36 mm. Chiều rộng phía đầu cơ khoảng 4mm và về phía giữa thân cơ rộng khoảng 8 mm. Ngay sau bờ trên ổ mắt, cơ nâng mi trên mở rộng kích thước lên tới 18 mm [17],[24]. Lớp phía trên tiếp tục đi vào cơ nâng mi, nhưng lớp phía dưới lại đi vào cơ Muller. 6 Hình 1.3: Giải phẫu cơ nâng mi trên (Nguồn: Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy [15]) * Cơ Müller Cơ Müller bắt đầu từ dưới bề mặt của cơ nâng mi trên đi từ phía trên sụn đến ngay trước dây chằng Whitnall [32],[33],[34]. Cơ Müller có chiều dài từ 8 - 12 mm, dày từ 0,5 - 1,0 mm, trải dài gần hết chiều rộng của sụn mi và được chi phối bởi hệ thần kinh giao cảm [35]. * Sụn mi Sụn mi trên dài khoảng 25 mm, cao 8 – 12 mm và có độ cong nhẹ ôm vào bề mặt nhãn cầu [11],[36]. Trong mỗi tấm sụn là các tuyến Meibomian với khoảng 25 tuyến ở mi trên và 20 tuyến ở mi dưới và được chi phối bởi thần kinh giao cảm và thần kinh cảm giác, các sợi phó giao cảm tuơng tự như với tuyến lệ [36],[37]. * Kết mạc Kết mạc là lớp niêm mạc trong suốt nằm ở mặt sau mi. Ở mi trên, kết mạc chạy lên trên rồi quặt xuống dưới phủ trước nhãn cầu xung quanh giác mạc tạo thành túi cùng kết mạc mi trên . Ở mi dưới, kết mạc đi xuống dưới và quặt ngược lên trên tạo thành túi cùng kết mạc mi dưới. Kết mạc mi nối với da ở sau đường xám [38],[39]. Kết mạc cùng đồ lỏng lẻo cho phép mi và nhãn cầu có thể vận động dễ dàng [18],[40] 7 * Mạch máu và thần kinh - Động mạch: Hệ thống động mạch mi mắt được tách ra từ 2 nguồn chính: động mạch mi mắt và động mạch mặt. + Nguồn từ động mạch mi mắt: nguyên uỷ từ động mạch mắt chia thành động mạch mi trên và mi dưới rồi xuyên qua vách ngăn ổ mắt, chạy dọc bờ tự do hai mi tạo thành cung động mạch trên sụn [41],[42]. + Nguồn từ động mạch mặt (nhánh của động mạch cảnh ngoài): Các nhánh cuối của động mạch mặt cho các nhánh nuôi dưỡng mi dưới và nối với các nhánh của động mạch mắt bởi động mạch góc mắt trong [42],[43]. - Tĩnh mạch: Ở mi mắt có hai mạng tĩnh mạch: + Mạng tĩnh mạch nông: mạng tĩnh mạch nông chạy trước cơ vòng mi, đổ về các nhánh tĩnh mạch góc mắt rồi đổ vào tĩnh mạch mặt. + Mạng tĩnh mạch sâu: cung tĩnh mạch sụn và cung tĩnh mạch bờ mi cùng đổ về hệ tĩnh mạch mắt và tĩnh mạch thái dương [42]. - Bạch huyết: gồm đám rối bạch huyết nông trước sụn dẫn lưu bạch huyết cho da, cơ vòng mi và đám rối bạch huyết sâu sau sụn dẫn lưu bạch huyết cho sụn mi, kết mạc [44]. - Thần kinh + Thần kinh vận động: Chi phối cơ nâng mi trong động tác mở mắt do nhánh của dây III. Chi phối cơ vòng mi do nhánh của dây VII [17]. +Thần kinh cảm giác: cảm giác mi trên được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh mắt (nhánh V1), cảm giác mi dưới được chi phối bởi nhánh dưới hốc mắt của dây thần kinh hàm trên (nhánh V2) [36]. + Thần kinh giao cảm: Từ hạch cổ các nhánh thần kinh giao cảm đi theo động mạch mắt rồi chia nhánh cho các cơ trơn trong ổ mắt và các mạch máu. Thần kinh giao cảm chi phối cơ Muller, khi liệt giao cảm bệnh nhân có sụp mi nhẹ [15],[45]. 8 1.2 Bệnh học co rút mi trên 1.2.1 Định nghĩa CRMT được định nghĩa là sự nâng lên vượt khỏi vị trí bình thường của bờ tự do mi trên ở tư thế nhìn nguyên phát (bình thường, ở tư thế nhìn thẳng về phía trước, bờ tự do mi trên che dưới rìa trên giác mạc 2 mm ở vị trí rìa 12h) [1],[2]. CRMT làm tăng chiều cao khe mi, do đó làm tăng diện tích tiếp xúc của kết giác mạc với môi trường gây ra các tổn thương trên bề mặt nhãn cầu, đồng thời ảnh hưởng tới thẩm mỹ và đời sống tâm lý, sinh hoạt của người bệnh. Những trường hợp CRMT nặng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng do hở mi và có thể ảnh hưởng chức năng thị giác của bệnh nhân [46]. 1.2.2 Nguyên nhân CRMT là hậu quả của nhiều nguyên nhân với một hay nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau và trong nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân chính xác. Barley chia CRMT thành 3 nhóm nguyên nhân [47]: 1.2.2.1 Nguyên nhân do cơ Cơ Muller góp phần gây CRMT thông qua thần kinh giao cảm, các thụ thể hướng tâm đàn hồi làm gia tăng lực kéo của cơ nâng mi trên gây tăng mức độ co rút mi [48],[49]. Quá trình viêm và xơ hóa cơ Muller xảy từ mức độ thưa thớt đến dày đặc gây ra các biến đổi từ teo cơ, thâm nhiễm mỡ hoặc xơ hóa tăng kích thước cơ. Các nhà nghiên cứu đã tìm thấy sự hiện diện của tế bào mast, tế bào xơ và thâm nhiễm mỡ trong cơ Muller khi quan sát dưới kính hiển vi điện tử có độ phóng đại lớn [50],[51],[52]. Tương tự như cơ Muller, cơ nâng mi cũng có những biến đổi bao gồm quá trình teo cơ vân, thâm nhiễm mỡ, tăng sinh collagen và thâm nhiễm tế bào mast [53]. Mức độ CRMT trên lâm sàng không phải lúc nào cũng tương quan với mức độ xơ hóa, viêm hoặc thâm nhiễm mỡ của cơ nâng mi và cơ Muller [54],[55]. 9 1.2.2.2 Nguyên nhân do thần kinh Thường gặp trong CRMT bẩm sinh hay gặp trong hội chứng cuống não sau, tái sinh lạc hướng thần kinh III, nhược cơ gây CRMT bên đối diện (Hering Law), yếu cơ vòng do liệt VII [56],[57]. 1.2.2.3 Nguyên nhân cơ học Chấn thương gặp sau bỏng hóa chất (do sẹo co kéo gây CRMT), hoặc do phẫu thuật tại vùng mắt gây những biến đổi vị trí bờ mi (chỉnh quá mức sau phẫu thuật sụp mi, phẫu thuật tạo hình mi mắt, phẫu thuật bong võng mạc có dùng đai độn củng mạc, cắt bỏ cơ vòng mi, sau cắt bỏ khối u mi mắt, phẫu thuật can thiệp vào cơ trực dưới/trực trên, phẫu thuật cắt bè sẹo bọng quá phát,sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu v.v...) [52],[58],[59]. 1.2.3 Triệu chứng CRMT là một trong những bệnh lý thường gặp ở mi mắt. Bệnh có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên, cân xứng hoặc không cân xứng giữa hai mắt. Những bất thường này của mi mắt làm giảm tần số chớp mắt, gây hở mi và tăng diện tích bay hơi bề mặt nhãn cầu, do đó có thể gây ra các tổn thương bề mặt nhãn cầu ở các mức độ khác nhau, thậm chí có thể đe dọa đến thị lực. Các triệu chứng của CRMT có thể biểu hiện đa dạng, bao gồm: 1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng - Các triệu chứng cơ năng có thể gặp như kích thích, đỏ mắt, chảy nước mắt, nhìn mờ, sợ ánh sáng, cảm giác chói cộm như có dị vật, đau nhức v.v... - CRMT là triệu chứng thường gặp trong bệnh cảnh lâm sàng của Basedow. Vì vậy ngoài các triệu chứng gây ra bởi sự tổn hại bề mặt nhãn cầu có thể có các triệu chứng do quá trình viêm và sung huyết tổ chức phần mềm quanh hốc mắt trong giai đoạn bệnh Basedow hoạt tính (thay đổi áp lực nội nhãn, đỏ kết mạc, đau sâu trong hốc mắt,lồi mắt và phù mi) hoặc các triệu chứng do những biến đổi cơ ngoại nhãn (đau khi vẫn nhãn, hạn chế vận nhãn, lác và song thị) [60],[61]. 10 1.2.3.2 Dấu hiệu thực thể - Khe mi rộng hơn bình thường. Có thể thấy lộ củng mạc phía trên khi nhìn thẳng (dấu hiệu Dalrymple) [1], [2]. - Dấu hiệu lig lag: được định nghĩa là tình trạng khi mắt nhìn xuống dưới, mi trên ở vị trí cao hơn so với bình thường [2]. Đánh giá này được dựa trên vị trí của mi trên so với tâm đồng tử hoặc rìa trên giác mạc khi mắt nhìn xuống dưới. Lid lag có thể xuất hiện bởi nhiều nguyên nhân như bẩm sinh, cơ học. Dấu hiệu này cũng thường gặp trên những bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh [62]. - Dấu hiệu Von Graefe: đây là bất thường liên quan đến biến đổi vận động của mi mắt. Dấu hiệu này lần đầu được mô tả bởi tác giả Albrecht von Graefe năm 1984, là sự bất thường trong mối liên hệ đồng vận giữa vận động mi và nhãn cầu, đặc biệt là ở tư thế khi mắt nhìn xuống dưới mi trên di chuyển xuống dưới chậm hơn và không linh hoạt so với vận động của nhãn cầu [2]. - Hở mi: là tình trạng mắt nhắm không kín khi bệnh nhân nhắm mắt hoặc khi ngủ gây hở bề mặt nhãn cầu. Hở mi gặp trong những bất thường của mi trên hoặc mi dưới hoặc cả hai mi [2]. - Chớp mắt không hoàn toàn (dấu hiệu Stellwag) [1]. - CRMT có thể đều hoặc không đều: CRMT ở phía ngoài mạnh hơn, điểm cao nhất của bờ mi không ở trên đồng tử mà dịch ra phía ngoài (lateral flare) [1]. - Quá hoạt phức hợp cơ nâng mi – cơ trực trên do phản ứng với co rút cơ trực dưới [43]. - Dính giữa mặt trước cơ nâng mi và các cơ đồng vận với mô xung quanh, hậu quả của quá trình viêm có thể làm sâu nếp mi và tham gia gây co rút mi. Dính giữa sừng ngoài của cân cơ nâng mi với mô lân cận gây ra các bất thường về độ cong bờ mi gây CRMT phía ngoài và hạn chế vận động mi xuống dưới [6],[7],[40].