Nội dung

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA GAN BẰNG PHỐI HỢP KỸ THUẬT ARFI VỚI APRI Ở CÁC BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2015 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA GAN BẰNG PHỐI HỢP KỸ THUẬT ARFI VỚI APRI Ở CÁC BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: NỘI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.01.43 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG HUẾ - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu lên trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ngày 15 tháng 03 năm 2015 TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu và các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 01 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 05 1.1. Viêm gan mạn ................................................................................................... 05 1.1.1. Định nghĩa ....................................................................................................... 05 1.1.2. Nguyên nhân ................................................................................................... 05 1.1.3. Chẩn đoán........................................................................................................ 06 1.2. Xơ hóa gan ....................................................................................................... 07 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................. 07 1.2.2. Các giai đoạn và mức độ xơ hóa gan .............................................................. 09 1.2.3. Vai trò của đánh giá xơ hóa gan...................................................................... 10 1.3. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan.......................................................... 12 1.3.1. Sinh thiết gan................................................................................................... 12 1.3.2. Chỉ điểm sinh học............................................................................................ 17 1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh ......................................................................................... 19 1.4. Các phương pháp không xâm nhập sử dụng trong nghiên cứu .................. 24 1.4.1. APRI ................................................................................................................ 24 1.4.2. Kỹ thuật ghi hình xung lực xạ âm ................................................................... 26 1.5. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài .............................................................. 31 1.5.1. Nước ngoài ...................................................................................................... 31 1.5.2. Trong nước ...................................................................................................... 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu.................................................................................. 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 39 2.2.2. Tính cỡ mẫu .................................................................................................... 40 2.2.3. Các biến số nghiên cứu ................................................................................... 40 2.2.4. Các bước tiến hành .......................................................................................... 45 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu............................................................................... 57 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................... 59 Chương 3: KẾT QUẢ ............................................................................................. 61 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu..................................................................... 61 3.1.1.Tuổi .................................................................................................................. 61 3.1.2. Giới tính .......................................................................................................... 62 3.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................................................ 62 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 63 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................... 65 3.1.6. Sinh thiết gan................................................................................................... 67 3.1.7. Nguyên nhân ................................................................................................... 69 3.2. Vận tốc sóng biến dạng, APRI và mối tương quan với giai đoạn xơ hóa gan ................................................................................................................ 70 3.2.1. Vận tốc sóng biến dạng ................................................................................... 70 3.2.2. APRI ................................................................................................................ 72 3.3. Giá trị của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phương pháp trong chẩn đoán xơ hóa gan ....................................................................................................... 74 3.3.1. Giá trị của APRI .............................................................................................. 74 3.3.2. Giá trị của kỹ thuật ARFI ................................................................................ 76 3.3.3. Giá trị của sự phối hợp kỹ thuật ARFI và APRI ............................................. 78 Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 81 4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu.................................................................... 81 4.1.1. Tuổi ................................................................................................................. 81 4.1.2. Giới tính .......................................................................................................... 81 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................................................ 82 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 82 4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................... 83 4.1.6. Sinh thiết gan................................................................................................... 85 4.1.7. Nguyên nhân ................................................................................................... 92 4.2. Vận tốc sóng biến dạng, APRI và mối tương quan với giai đoạn xơ hóa gan .......... 94 4.2.1. Vận tốc sóng biến dạng ................................................................................... 94 4.2.2. APRI ................................................................................................................ 98 4.3. Giá trị của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phương pháp trong chẩn đoán xơ hóa gan ................................................................................................................ 99 4.3.1. Giá trị của APRI .............................................................................................. 99 4.3.2. Giá trị của kỹ thuật ARFI .............................................................................. 103 4.3.3. Giá trị của sự phối hợp kỹ thuật ARFI và APRI ........................................... 108 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................................. 112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Phiếu thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu Một số hình ảnh minh họa Danh sách bệnh nhân CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐLC : Độ lệch chuẩn ĐTĐ : Đái tháo đường GPB : Giải phẫu bệnh KTC : Khoảng tin cậy RLMM : Rối loạn mỡ máu SA : Siêu âm TB : Trung bình VGM : Viêm gan mạn XG : Xơ gan XHG : Xơ hóa gan TIẾNG ANH ALP : Alkaline phosphatase ALT : Alanine aminotransferase APRI : The Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index (Chỉ số tỉ số AST/ tiểu cầu) ARFI : Acoustic Radiation Force Impulse Imaging AST : Aspartate aminotransferase AUROC : Areas Under ROC Curves (Diện tích dưới đường cong ROC) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) CT : Computed Tomography (Chụp cắt lớp điện toán ) GGT : Gamma-glutamyl transferase INR : International Normalized Ratio (Tỷ số bình thường hóa quốc tế) MRE : Magnetic Resonance Elastography (Đo độ đàn hồi cộng hưởng từ) MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) NAFLD : Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ) NASH : Non-Alcoholic Steatohepatitis (Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu) NPV : Negative predictive value (Giá trị dự đoán âm) PPV : Positive Predictive Value (Giá trị dự đoán dương) ROC : Receiver Operating Characteristic (Đường cong ROC) ROI : Region Of Interest (Vùng khảo sát) RTE : Real-Time Elastography (Đo độ đàn hồi thời gian thực) SSI : Supersonic Shear wave Imaging (Ghi hình sóng biến dạng siêu thanh) SWE : Shear Wave Elastography (Đo độ đàn hồi sóng biến dạng) SWV : Shear Wave Velocity (Vận tốc sóng biến dạng) TE : Transient Elastography (Đo độ đàn hồi thoáng qua) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Giai đoạn XHG theo các thang điểm ....................................................... 09 Bảng 1.2. Phân loại các phương pháp đánh giá XHG .............................................. 12 Bảng 1.3. Các chỉ điểm sinh học gián tiếp chính ...................................................... 17 Bảng 1.4. Giá trị của kỹ thuật ARFI trong chẩn đoán XHG ..................................... 28 Bảng 1.5. Độ chính xác của kỹ thuật ARFI giữa các nguyên nhân ......................... 29 Bảng 1.6. Độ nhạy, độ đặc hiệu và AUROC của kỹ thuật ARFI và TE.. ................. 29 Bảng 2.1. Phân loại BMI ........................................................................................... 42 Bảng 2.2. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 44 Bảng 2.3. Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu và các giá trị dự đoán ............................. 58 Bảng 3.1. Triệu chứng thực thể ................................................................................. 64 Bảng 3.2. Đặc điểm về các xét nghiệm cơ bản ......................................................... 65 Bảng 3.3. Đặc điểm về bilan lipid ............................................................................. 65 Bảng 3.4. Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa gan .................................................... 66 Bảng 3.5. Đặc điểm của SA gan ............................................................................... 66 Bảng 3.6. Độ hoạt động theo Metavir ....................................................................... 67 Bảng 3.7. Giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir .......................................................... 68 Bảng 3.8: Mối tương quan của một số đặc điểm với giai đoạn XHG....................... 68 Bảng 3.9. Mức độ XHG theo Metavir....................................................................... 69 Bảng 3.10. Giai đoạn XHG theo nguyên nhân ......................................................... 70 Bảng 3.11. Giá trị SWV tương ứng với giai đoạn XHG ........................................... 71 Bảng 3.12. Tương quan của một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với SWV .... 71 Bảng 3.13. Tương quan giữa SWV với giai đoạn XHG .......................................... 72 Bảng 3.14. Giá trị APRI tương ứng với giai đoạn XHG .......................................... 73 Bảng 3.15. Tương quan giữa APRI với SWV ......................................................... 73 Bảng 3.16. Tương quan giữa APRI với giai đoạn XHG ........................................... 74 Bảng 3.17. Độ chính xác của APRI .......................................................................... 75 Bảng 3.18. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của APRI .......................................... 75 Bảng 3.19. Độ chính xác của APRI đối với VGM do và không do rượu ................. 76 Bảng 3.20. Độ chính xác của kỹ thuật ARFI ............................................................ 76 Bảng 3.21. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của kỹ thuật ARFI ............................ 77 Bảng 3.22. Độ chính xác của phối hợp 2 phương pháp ............................................ 79 Bảng 3.23. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của phối hợp 2 phương pháp ............ 79 Bảng 3.24. Độ chính xác của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phương pháp .... 80 Bảng 3.25. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phương pháp .............................................................................................................. 80 Bảng 4.1. Đặc điểm tuổi và giới trong một số nghiên cứu ....................................... 89 Bảng 4.2. Giai đoạn XHG trong một số nghiên cứu ................................................. 93 Bảng 4.3. Nguyên nhân của VGM trong một số nghiên cứu .................................... 96 Bảng 4.4. Tương quan một số đặc điểm với SWV trong một số nghiên cứu ........... 98 Bảng 4.5. Tương quan giữa SWV với giai đoạn XHG trong một số nghiên cứu ... 100 Bảng 4.6. AUROC của APRI trong một số nghiên cứu ......................................... 102 Bảng 4.7. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của APRI trong một số nghiên cứu .. 106 Bảng 4.8. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV và AUROC của APRI trong một số nghiên cứu ........................................................................................................................... 104 Bảng 4.9 Giá trị ngưỡng của SWV cho các mức độ xơ hóa .................................. 106 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1. Kiểu hình và các đặc tính của tế bào sao hoạt hóa.................................... 08 Hình 1.2. Các giai đoạn XHG theo Metavir ............................................................. 10 Hình 1.3. Nguyên tắc vật lý của kỹ thuật ARFI ....................................................... 27 Hình 2.1.Máy SA Siemens Acuson S2000 và đầu dò 4C1 cài đặt tính năng ARFI Trung tâm Y Khoa Medic .................................................................................................... 50 Hình 2.2. Thực hiện kỹ thuật ARFI tại Trung Tâm Y Khoa Medic ......................... 50 Hình 2.3. Hình ảnh SA dùng để đo SWV ................................................................. 52 Hình 2.4. Súng sinh thiết và kim sinh thiết Bard Magnum....................................... 53 Hình 2.5. Sinh thiết gan dưới hướng dẫn của SA ..................................................... 54 Hình 2.6. Kính hiển vi Olympus BX51 .................................................................... 56 Hình 2.7.Tiêu bản mẫu sinh thiết gan ....................................................................... 56 Hình 2.8. Mẫu sinh thiết gan được nhuộm HE, PAS và Trichrome ........................ 56 Hình 2.9. Giá trị J cao nhất của đường cong ROC ................................................... 58 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 57 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi ................................................ 61 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ........................................................ 62 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo BMI ............................................................... 62 Biểu đồ 3.4: Lý do khám bệnh .................................................................................. 63 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 64 Biểu đồ 3.6: Mức độ nhiễm mỡ ................................................................................ 67 Biểu đồ 3.7. Nguyên nhân gây VGM........................................................................ 69 Biểu đồ 3.8. Đồ thị biểu thị sự tương quan giữa SWV và giai đoạn XHG ............... 72 Biểu đồ 3.9. Đồ thị biểu thị sự tương quan giữa APRI và SWV… .......................... 73 Biểu đồ 3.10. Đồ thị biểu thị sự tương quan giữa APRI và giai đoạn XHG ................. 74 Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của kỹ thuật ARFI và APRI đối với xơ hóa đáng kể 77 Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC của kỹ thuật ARFI và APRI đối với xơ hóa nặng ...