Nội dung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MAI HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ LÊN ĐÁP ỨNG VIÊM VÀ TÌNH TRẠNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MAI HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ LÊN ĐÁP ỨNG VIÊM VÀ TÌNH TRẠNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Thị Dụ 2. TS. Đỗ Ngọc Sơn HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để thực hiện luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều các thầy, các cô cùng với nhiều cá nhân và tập thể khác. Nhân dịp hoàn thành công trình này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy, các cô, các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội và Ban giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án. - PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh, PGS. TS. Đặng Quốc Tuấn cùng toàn thể các thầy, cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Các nhà khoa học trong Hội đồng cấp cơ sở và các Giáo sư phản biện kín đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn Thị Dụ, TS. Đỗ Ngọc Sơn, những người thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn: - Tập thể các cán bộ nhân viên Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Ngoại, Khoa nội, Khoa Điều trị tự nguyện, Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. - Ban giám đốc và tập thể cán bộ nhân viên Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân điều trị tại Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Tim Hà Nội đã tham gia vào đề tài nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận án này. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân trong gia đình: bố, mẹ, các em, chồng, con và bạn bè đã luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy. Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Hà Mai Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hà Mai Hương, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS TS Nguyễn Thị Dụ và TS Đỗ Ngọc Sơn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Hà Mai Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AaDO2 Chênh áp oxy phế nang - mạch (Alveolar - arterial oxygen difference) ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome) Compliance Độ giãn nở phổi CPAP Thở áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure) CRP C-reactive protein FiO2 Nồng độ oxy trong khí thở vào (Fraction of Inspired Oxygen) I:E Tỷ lệ thời gian thở vào/thời gian thở ra (Inspiration/Expiration) IL Interleukin PaCO2 Phân áp riêng phần khí carbonic trong máu động mạch (Partial pressure of Carbon dioxide) PaO2 Phân áp riêng phần khí oxy trong máu động mạch (Partial pressure of Oxygen) PCT Procalcitonin PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure) PIP Áp lực đỉnh thì thở vào (Peak Inspiratory Airway Pressure) Pmean Áp lực trung bình đường thở Pplateau Áp lực cao nguyên đường thở PT Phẫu thuật ROS Chất oxy hóa hoạt động (Reactive oxygen species) SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi (Saturation of Peripheral Oxygen) THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TKNT Thông khí nhân tạo TRALI Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (transfusion-related acute lung injury) TT - TTM Thiếu máu - tái tưới máu VILI Tổn thương phổi do máy thở (Ventilator Induced Lung Injury) Vt Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. BIẾN CHỨNG PHỔI SAU PHẪU THUẬT MẠCH VÀNH CÓ CHẠY TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ ................................................... 3 1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật mạch vành có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 3 1.1.2. Chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ vành ........................................... 3 1.1.3. Kỹ thuật tiến hành......................................................................... 3 1.1.4. Tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ, biểu hiện của biến chứng phổi sau phẫu thuật mạch vành có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể .......................... 5 1.2. CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG PHỔI SAU PHÃU THUẬT TIM CÓ CHẠY TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ ................................................... 6 1.2.1. Tổn thương phổi do chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể .................. 7 1.2.2. Xẹp phổi ..................................................................................... 12 1.2.3. Ảnh hưởng của gây mê và hồi sức đến tổn thương phổi .............. 15 1.2.4. Một số dấu ấn viêm thường được sử dụng trong lâm sàng và trong phẫu thuật tim có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể............................ 16 1.3. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM CÓ CHẠY TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ ..................... 18 1.3.1. Các biện pháp ngoài thông khí nhân tạo...................................... 19 1.3.2. Thông khí nhân tạo bảo vệ phổi trong phẫu thuật tim ................. 21 1.3.3. Một số thông số cơ học phổi thường được sử dụng trong thông khí nhân tạo ...................................................................................... 23 1.3.4. Thông khí nhân tạo trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể.................. 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 37 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 37 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 38 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu .................................................................. 38 2.2.3. Thời gian và địa điểm .................................................................. 39 2.2.4. Quy trình nghiên cứu ................................................................... 39 2.2.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................ 45 2.2.6. Nội dung nghiên cứu ................................................................... 48 2.2.7. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn .................................................. 51 2.2.8. Xử lý số liệu ................................................................................ 55 2.2.9. Đạo đức nghiên cứu..................................................................... 56 Chương 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 58 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .......... 58 3.2. Tác động của thông khí tần số thấp trong chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể phẫu thuật bắc cầu chủ vành lên một số dấu ấn viêm hệ thống ........... 62 3.2.1. Số lượng bạch cầu ....................................................................... 62 3.2.2. Nồng độ C-reactive protein ......................................................... 64 3.2.3. Nồng độ procalcitonin ................................................................. 66 3.2.4. Nồng độ interleukin 6 .................................................................. 69 3.3. TÁC ĐỘNG CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI TRONG CHẠY MÁY TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ LÊN CƠ HỌC PHỔI, LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG PHỔI ........................................................................ 72 3.3.1. Tác động của thông khí nhân tạo lên một số chỉ số cơ học phổi... 72 3.3.2. Tác động của thông khí nhân tạo lên các chỉ số khí máu.............. 74 3.3.3. Tác động của thông khí nhân tạo lên các xét nghiệm khác........... 77 3.3.4. Tác động của thông khí nhân tạo lên biến chứng chảy máu ......... 80 3.3.5. Tác động của thông khí nhân tạo lên các biến chứng phổi ........... 81 3.3.6. Tác động của thông khí nhân tạo lên các biến chứng khác........... 82 3.3.7. Tác động của TKNT lên thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện ...................................................................... 82 3.3.8. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng hô hấp ................................................................................ 83 3.3.9. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ liên quan đến thời gian rút nội khí quản sớm ........................................................... 84 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 85 4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................... 85 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, thể trạng...................................................... 85 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ...................................................... 85 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ................. 86 4.1.4. Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ.................................................................................... 86 4.2. Tác động của thông khí nhân tạo trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể phẫu thuật bắc cầu chủ vành lên một số dấu ấn viêm hệ thống ................. 87 4.2.1. Số lượng bạch cầu....................................................................... 87 4.2.2. C-reactive protein ...................................................................... 89 4.2.3. Procalcitonin ............................................................................... 90 4.2.4. Interleukin-6 ............................................................................... 93 4.3. Tác động của thông khí nhân tạo lên một số chỉ số cơ học phổi, lâm sàng và biến chứng phổi ........................................................................... 98 4.3.1. Thay đổi cơ học phổi .................................................................. 98 4.3.2. Thay đổi khí máu ...................................................................... 101 4.3.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác....................................... 108 4.3.4. Các biến chứng liên quan đến chảy máu ................................... 108 4.3.5. Các biến chứng phổi ................................................................. 110