Nội dung

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ TRÍ THANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Vũ Trí Thanh 3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BN : Bệnh nhân CĐTN : Cơn đau thắt ngực ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMNT : Động mạch ngực trong ĐMQ : Động mạch quay NMCT : Nhồi máu cơ tim PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành SHS : Số hồ sơ THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể TMH : Tĩnh mạch hiển TV : Tử vong VN : Việt Nam XN : Xét nghiệm 4 DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT AHA (American Heart Association) Hiệp hội tim mạch Mỹ ACC (American Cardiology College) Trường môn tim mạch Mỹ ACCF (American College of Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ Cardiology Foundation) CCS (Canada Cardiovascular Society) Hiệp hội tim mạch Canada ECG (Electro – cardiogram) Điện tim EF (Ejection Fraction) Phân suất tống máu Diagonal (diagonal branch) Nhánh chéo LAD (left anterior descending branch) Nhánh xuống trước trái MSCT (Multi Slide Computed Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt Tomography) NYHA (New York Heart Association) Hiệp hội tim mạch New York OM (Obtus marginal branch) Nhánh bờ tù PDA (Posterior descending branch) Nhánh xuống sau PL (Posterior lateral branch) Nhánh sau thất trái Ramus (Ramus intermediate branch) Nhánh trung gian 5 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch 12 Canada CCS Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV 17 Bảng 1.3 Đánh giá sự thông suốt của cầu nối 18 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 46 Bảng 3.1 Thông tin về tiền sử mắc bệnh 59 Bảng 3.2 Tình trạng tim trước phẫu thuật 61 Bảng 3.3 Chỉ số EuroSCORE 62 Bảng 3.4 Tình trạng sử dụng thuốc trước phẫu thuật 62 Bảng 3.5 Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành 64 Bảng 3.6 Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật 65 Bảng 3.7 Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch được sử dụng 66 Bảng 3.8 Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật 67 Bảng 3.9 Theo dõi sau phẫu thuật 68 Bảng 3.10 Biến chứng sau phẫu thuật 70 Bảng 3.11 Tỷ lệ thông nối của tất cả các loại mảnh ghép qua chụp cắt 72 lớp 64 lát cắt Bảng 3.12 Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp thông tim 73 Bảng 3.13 Yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm 74 Bảng 3.14 Yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát 76 Bảng 3.15 Yếu tố nguy cơ gây tử vong 79 Bảng 3.16 Kết quả sau phẫu thuật 81 6 Bảng 3.17 Đặc điểm trước phẫu thuật nhóm sử dụng cầu nối toàn động 82 mạch Bảng 3.18 Kết quả sau phẫu thuật sử dụng cầu nối toàn động mạch 83 Bảng 3.19 Đặc điểm của nhóm nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 83 Bảng 3.20 Kết quả nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 84 Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 97 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh 101 ghép ĐM quay Bảng 4.3 Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả 102 Bảng 4.4 So sánh kết quả với các tác giả sử dụng mảnh ghép toàn động 105 mạch Bảng 4.5 So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả 114 7 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Trang HÌNH Hình 1.1 ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV 6 Hình 1.2 ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV 7 Hình 1.3 So sánh hình chụp ĐMV phải giữa CT 16 và 64 lát cắt (hình 16 A và B), hình 64 lát cắt: ĐMV ở ngoại biên rõ nét hơn Hình 1.4 Tỉ lệ phải can thiệp mạch vành lại 20 Hình 1.5 Sử dụng hai ĐMNT nối với nhau kiểu Y trước khi nối vào 27 ĐM vành Hình 1.6 Các nhánh của động mạch quay 29 Hình 1.7 Cấu trúc mô học của động mạch quay 30 Hình 1.8 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 31 Hình 1.9 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu liên tục 31 Hình 1.10 Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận - bên 33 Hình 1.11 Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên - bên 33 Hình 1.12 Sơ đồ phân bố các vật liệu làm cầu nối 34 Hình 2.1 Phẫu tích lấy mảnh ghép ĐMNT trái 42 Hình 2.2 Đường rạch da cong theo bờ ngoài của cơ cánh tay quay 71 Hình 2.3 Phẫu tích ĐM quay thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm, 71 không nên phẫu tích trần Hình 3.1 Cầu nối đơn 1 miệng nối 84 Hình 3.2 Cầu nối liên tiếp kết hợp 2 mảnh ghép ĐMNT kiểu Y 84 Hình 3.3 Nối đầu gần ĐM quay vào ĐMC trước khi nối vào ĐM vành 85 8 Hình 3.4 Nối đầu gần ĐM quay từ ĐMNT trái kiểu Y trước khi nối 85 vào ĐM vành Hình 4.1 Đường rạch da lấy mảnh ghép ĐM quay qua phẫu thuật nội 91 soi thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh theo giới tính 58 Biểu đồ 3.2 Phẫu thuật điều trị van hai lá 67 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ước tính không đau ngực tái phát sau 48 tháng theo dõi 76 Biểu đồ 3.4 Đường Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn tính bằng 78 tháng 9 MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành 5 1.1.1 Động mạch vành trái 5 1.1.2 Động mạch vành phải 6 1.1.3 Động mạch vành ưu thế 7 1.1.4 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành 8 1.2 Bệnh hẹp động mạch vành 9 1.2.1 Nguyên nhân hẹp động mạch vành 9 1.2.2 Tổn thương xơ vữa động mạch vành 9 1.2.3 Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực 11 1.3 Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 11 1.3.1 Các thể lâm sàng đau thắt ngực 11 1.3.2 Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 13 1.4 Điều trị bệnh hẹp động mạch vành 18 1.4.1 Điều trị nội khoa 18 1.4.2 Điều trị tiêu sợi huyết 19 1.4.3 Can thiệp động mạch vành qua da 19 1.4.4 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 21 10 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Phương pháp nghiên cứu 38 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38 2.3 Đối tượng nghiên cứu 38 2.4 Thu thập dữ kiện 40 2.5 Kiểm soát sai lệch 46 2.6 Xử lý dữ kiện 46 2.7 Phân tích dữ kiện 46 2.8 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu 46 2.9 Vấn đề y đức 57 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật 58 3.2 Quá trình phẫu thuật 64 3.3 Theo dõi sau phẫu thuật 68 3.4 Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật 69 3.5 Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay 71 3.6 Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành 72 3.7 Kết quả sau phẫu thuật 73 3.8 Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn 74 3.9 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 80 3.10 Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch 82 3.11 Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 83 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 86 87