Nội dung

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP THEO KHUYẾN CÁO ASE 2016 Nguyễn Văn Thanh*; Lương Công Thức** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát rối loạn chức năng tâm trương (CNTTr) thất trái ở bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát theo khuyến cáo ASE 2016 và tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn CNTTr với một số đặc điểm lâm sàng, tổn thương cơ quan đích. Đối tượng và phương pháp: 90 BN THA nguyên phát được khảo sát CNTTr thất trái bằng siêu âm Doppler tim. Kết quả: ở BN THA, 75,6% rối loạn CNTTr thất trái, trong đó 40,0% rối loạn CNTTr thất trái độ I; 34,4% độ II và 1,2% độ III. Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái theo phân độ ASE 2016 cao hơn theo phân độ ASE 2009. BN THA cao tuổi (≥ 60 tuổi) có thời gian phát hiện THA ≥ 5 năm, hoặc có phì đại thất trái (PĐTT) có tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn so với BN không có các yếu tố này. Kết luận: tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái ở BN THA theo ASE 2016 cao hơn theo ASE 2009. Rối loạn CNTTr có liên quan với tuổi, thời gian THA và PĐTT. * Từ khóa: Tăng huyết áp; Chức năng tâm trương; ASE 2016. Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Hypertensive Patients According to ASE 2016 Guideline Summary Objectives: To investigate the left ventricular (LV) diastolic dysfunction in hypertensive patients by Doppler echocardiography according to ASE 2016 guideline and to explore the relation between LV diastolic dysfunction with some clinical and laboratory findings. Subjects and methods: 90 hypertensive patients underwent echocardiography to assess LV diastolic function. Results: In hypertensive patients, the ratio of LV diastolic dysfunction was 75.6%, in which 40.0% were grade I, 34.4% were grade II and 1.2% were grade III diastolic dysfunction. LV diastolic dysfunction in hypertensive patients as classified by ASE 2016 was more frequent than by ASE 2009. LV diastolic dysfunction was more frequent in hypertensive patients over 60 years and in patients with the duration of hypertension over 5 years. LV diastolic dysfunction was also more frequent in patients with LVH than those without LVH. Conclusions: The proportion of LV diastolic dysfunction in hypertensive patients classified by ASE 2016 guideline was higher than by ASE 2009. LV diastolic dysfunction was associated with age, duration of hypertension and LV hypertrophy. * Key words: Hypertension; Diastolic function; ASE 2016. * Viện Y học Cổ truyền Quân đội ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 24/03/2017 76 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phương pháp nghiên cứu. - Siêu âm Doppler tim trên máy Philips HD11 XE (Hà Lan) với đầu dò 3,5 MHz tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103. Tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch hay gặp nhất trên thế giới cũng như tại Việt Nam. THA gây nên những biến đổi về hình thái và chức năng của thất trái. THA kéo dài không kiểm soát được sẽ dẫn đến đến PĐTT và suy CNTTr thất trái. Siêu âm tim đóng vai trò trung tâm trong đánh giá CNTTr của tim trong hơn hai thập kỷ qua [9]. Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam đã khảo sát rối loạn CNTTr ở BN THA. Tuy nhiên, cách đánh giá và phân loại dựa trên nhiều tiêu chuẩn không thống nhất. Năm 2016, Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE) đưa ra phân loại CNTTr có sử dụng các thông số đánh giá áp lực đổ đầy thất trái bằng siêu âm Doppler mô. Phân loại này cập nhật, tiện lợi cho sử dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, có một số điểm khác biệt với các phân loại trước đây. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Khảo sát rối loạn CNTTr thất trái bằng siêu âm Doppler tim theo phân loại của ASE 2016 có so sánh với phân loại ASE 2009 và tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn CNTTr thất trái theo ASE 2016 với một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương cơ quan đích ở BN THA. - Microalbumin niệu được xác định (+) khi giá trị albumin niệu trong khoảng 20 200 mg/l. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân loại rối loạn CNTTr thất trái theo khuyến cáo của ASE 2009 [8]. 1. Đối tượng nghiên cứu. 90 BN THA điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 2 2016 đến 6 - 2016. Loại trừ các trường hợp THA thứ phát, THA có biến chứng cấp tính, suy tim nặng (NYHA III, IV), rung nhĩ, cuồng nhĩ, cửa sổ siêu âm xấu. - Tính khối lượng cơ thất trái (LVM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) theo công thức của Hội nghị Penn. Chẩn đoán PĐTT: theo Devereux, PĐTT được xác định khi LVMI ≥ 134 g/m2 với nam và LVMI ≥ 110 g/m2 với nữ [7]. - Chỉ số thể tích nhĩ trái: LAVI (ml/m2) = LAV(ml)/BSA(m2). Chỉ số thể tích nhĩ trái tăng khi LAVI > 34 ml/m2 [10]. * Các thông số CNTTr trên siêu âm tim Doppler: E: vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất trái đầu tâm trương; A: vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất trái cuối tâm trương; tỷ số E/A; TRV: vận tốc tối đa dòng hở ba lá tối đa. * Trên siêu âm tim Doppler mô cơ tim (cửa sổ ở vách vòng van hai lá): E’: vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương; A’: vận tốc tối đa sóng cuối tâm trương; tỷ lệ áp lực dòng đổ đầy thất trái E/E’. Thông số Độ I Độ II Độ III E/A < 0,8 0,8 - 1,5 ≥2 DT (ms) > 200 160 - 200 < 160 E/E’ ≤8 9 - 12 ≥ 13 Ar-A (ms) <0 ≥ 30 ≥ 30 Val ∆E/A < 0,5 ≥ 0,5 ≥ 0,5 77 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bảng 2: Phân loại rối loạn CNTTr thất trái theo khuyến cáo của ASE 2016 [9]. Thông số Độ I Độ II Độ III E/A ≤ 0,8 0,8 - 2 >2 E/E’ < 10 10 - 14 > 14 TRV (m/s) < 2,8 > 2,8 > 2,8 Bình thường hoặc tăng Tăng Tăng LAVI 2 (ml/m ) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 3: Đặc điểm chung (n = 90). Đặc điểm Tuổi (năm) X ± SD hoặc n (%) 65,13 ± 11,12 Nam/nữ (54,4/45,6) 2 BMI (kg/m ) 22,45 ± 2,27 HuyếT áp tâm thu 166,72 ± 29,11 Huyết áp tâm trương 93,72 ± 10,06 Độ THA Độ 1 29 (32,22) Độ 2 29 (32,22) Độ 3 32 (35,56) Thời gian phát hiện THA (năm) 6,37 ± 7,07 PĐTT 50 (55,56%) Microalbumin niệu (+) 49 (54,44%) Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu chủ yếu > 60, các biến chứng của THA gồm biến chứng PĐTT (55,56%), microalbumin niệu (54,44%). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Lê Văn Hào (2008) trên 117 BN THA: tuổi trung bình 62,4 ± 10,4; biến chứng PĐTT 47,9% [2]. 78 Bảng 4: Một số thông số siêu âm tim (n = 90). X ± SD hoặc n (%) Đặc điểm LA (mm) 34,30 ± 5,37 LAV (ml) 51,45 ± 8,05 2 LAVI (ml/m ) 32,38 ± 5,27 EF (%) 69,26 ± 7,63 2 LVMI (g/m ) 133,23 ± 42,33 E (cm/s) 71,76 ± 24,57 A (cm/s) 80,40 ± 23,47 E’ (cm/s) 8,54 ± 2,99 E/A 0,98 ± 0,45 E/E’ 8,76 ± 2,35 TRV (m/s) 1,48 ± 0,95 Phân suất tống máu và chỉ số thể tích nhĩ trái trung bình của BN THA đều trong giới hạn bình thường. 40% 40.0% 34.4% 30% 24.4% 20% 10% 0% 1.2% Biểu đồ 1: Đặc điểm rối loạn CNTTr ở BN THA theo ASE 2016 (n = 90). Ở BN THA, tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái 75,6%, trong đó 40,0% có rối loạn CNTTr thất trái độ I; 34,4% rối loạn CNTTr thất trái độ II và 1,2% rối loạn CNTTr thất trái độ III. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bảng 5: So sánh tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái theo ASE 2009 và ASE 2016 (n = 90). CNTTr ASE 2009 n (%) ASE 2016 n (%) p Bình thường 41 (45,6) 22 (24,4) < 0,05 49 (54,4) 68 (75,6) < 0,05 Độ I 15 (16,7) 36 (40,0) < 0,05 Độ II 28 (31,1) 31 (34,4) > 0,05 Độ III 6 (6,7) 1 (1,2) > 0,05 Rối loạn CNTTr Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái theo phân độ của ASE 2016 cao hơn theo phân độ của ASE 2009. Tỷ lệ rối loạn CNTTr theo ASE 2009 thấp hơn, có lẽ do cách đánh giá theo khuyến cáo này khá phức tạp và dễ dẫn đến nhầm lẫn, tất cả các thông số được liệt kê phải cùng nằm trong một phân độ mới được chẩn đoán. Đây cũng chính là lý do được nêu ra để Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ đưa ra khuyến cáo 2016 thay thế cho khuyến cáo 2009 [9]. Bảng 6: Liên quan giữa rối loạn CNTTr thất trái theo ASE 2016 với giới tính (n = 90). Nữ (n = 41) n (%) Nam (n = 49) n (%) p Bình thường 11 (26,83) 11 (22,45) > 0,05 Rối loạn CNTTr 30 (73,17) 38 (77,55) > 0,05 I 19 (46,34) 17 (34,69) > 0,05 II 11 (26,82) 20 (40,81) > 0,05 III 0 (0) 1 (2,04) - CNTTr Độ Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái ở nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 7: Liên quan giữa rối loạn CNTTr thất trái với tuổi (n = 90). Tuổi < 60 (n = 21) n (%) Tuổi ≥ 60 (n = 69) n (%) p Bình thường 9 (42,85) 13 (18,84) < 0,05 Rối loạn CNTTr 12 (57,14) 56 (81,15) < 0,05 I 6 (28,57) 30 (43,47) < 0,05 II 6 (28,57) 25 (36,23) < 0,05 III 0 (0) 1 (1,44) - CNTTr Độ BN THA ≥ 60 tuổi có tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn so với BN < 60 tuổi. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Việt Hải, Vũ Đình Triển, Rosa E.C [1, 5, 10]. Tuổi của BN càng tăng, độ cứng của thất trái càng tăng, khả năng đàn hồi và thư giãn của thất trái giảm, vì thế rối loạn CNTTr hay gặp hơn. 79 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bảng 8: Liên quan giữa rối loạn CNTTr thất trái với thời gian phát hiện THA (n = 90). Thời gian THA < 5 năm (n = 46) n (%) ≥ 5 năm (n = 44) n (%) p Bình thường 16 (34,78) 6 (13,63) < 0,05 Rối loạn CNTTr 30 (65,22) 38 (86,36) < 0,05 I 16 (34,78) 21 (47,72) < 0,05 II 14 (30,43) 16 (36,36) < 0,05 III 0 (0) 1 (2,27) - CNTTr Độ BN có thời gian phát hiện THA ≥ 5 năm có tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn có ý nghĩa so với BN có thời gian phát hiện THA < 5 năm. Kết quả của chúng tôi phù hợp với một số tác giả trong nước [4]. THA càng lâu dẫn đến quá trình tái cấu trúc thất trái càng nhiều, vì thế rối loạn CNTTr xuất hiện nhiều hơn và nặng hơn. Bảng 9: Liên quan giữa rối loạn CNTTr thất trái với PĐTT (n = 90). Không PĐTT (n = 40) n (%) PĐTT (n = 50) n (%) p Bình thường 18 (45,0) 4 (8,0) < 0,05 Rối loạn CNTTr 22 (55,0) 46 (92,0) < 0,05 I 10 (25,0) 26 (52,0) < 0,05 II 12 (30,0) 19 (38,0) < 0,05 III 0 (0) 1 (2,0) - CNTTr Độ BN THA có PĐTT, tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn BN không có PĐTT. PĐTT là tổn thương cơ quan đích gặp sớm nhất trong THA. Trong thời kỳ đầu của PĐTT, các chỉ số siêu âm đánh giá chức năng tâm thu đều bình thường, chỉ có CNTTr bị biến đổi. Trong nghiên cứu này, hầu hết BN THA có PĐTT đều bị rối loạn CNTTr thất trái. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác [1, 4, 5]. Các cơ chế nội sinh gây rối loạn CNTTr bao gồm: rối loạn thư giãn thất 80 trái, PĐTT và tăng mất đồng bộ thất trái. PĐTT sẽ dẫn đến tăng tỷ số khối cơ thất/thể tích và mức độ phì đại là yếu tố chủ yếu quyết định độ cứng của buồng thất. Yếu tố quyết định, nếu không muốn nói là duy nhất của giãn cơ tim trong thì tâm trương là cấu trúc và nồng độ của collagen. Phì đại thất trái do THA dẫn đến tăng collagen do xơ hóa phản ứng, dần dần sẽ thúc đẩy thiếu máu cục bộ cơ tim. Tất cả các biến đổi này sẽ dẫn đến mất đồng bộ thất trái. Hậu quả là rối loạn CNTTr thất trái [6]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 p > 0,05 42.86% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 36.59% 34.15% 34.69% 29.26% BT 25.00% 20.41% 20.00% Độ I Độ II 15.00% Độ III 10.00% 5.00% 0.00% 2.04% 0.00% MAN (-) MAN (+) Biểu đồ 2: Liên quan giữa rối loạn CNTTr thất trái với microalbumin niệu. BN THA có microalbumin niệu (+) có tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn BN THA có microalbumin niệu (-), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO - Đánh giá theo khuyến cáo của ASE 2016: ở BN THA, 75,6% có rối loạn CNTTr thất trái, trong đó 40,0% rối loạn CNTTr thất trái độ I; 34,4% độ II và 1,2% độ III. 1. Lê Việt Hải, Nguyễn Thị Linh. Đánh giá những thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm ở BN THA tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Thanh Nhàn. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2013, 66, tr.381-392. - Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái theo ASE 2016 cao hơn theo ASE 2009. - Bệnh nhân THA ≥ 60 tuổi có tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn BN < 60 tuổi. BN có thời gian phát hiện THA ≥ 5 năm có tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn BN có thời gian phát hiện THA < 5 năm. Ở BN THA có PĐTT, tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn BN không PĐTT. - Tỷ lệ rối loạn CNTTr không liên quan có ý nghĩa với microalbumin niệu. 2. Lê Văn Hào. Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở BN THA nguyên phát. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2008. 3. Nguyễn Hồng Sơn, Trần Văn Riệp. Nghiên cứu mối liên quan giữa biến đổi kích thước và chức năng nhĩ trái với biến chứng tim mạch trên BN THA nguyên phát bằng siêu âm Doppler tim. Tạp chí Y - Dược học quân sự. 2015, số 4, tr.81-88. 4. Phạm Nguyên Sơn. Nghiên cứu CNTTr thất trái ở người bình thường và trên một số BN tim mạch bằng siêu âm Doppler. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2002. 81 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 5. Vũ Đình Triển. Nghiên cứu các chỉ số Doppler mô cơ tim ở người trưởng thành bình thường và BN THA. Luận án Tiến sỹ Y học. Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. 2015. 6. Störk T, Möckel M et al. Left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction: their relation to coronary heart disease. Cardiovasc Drugs Ther. 1995, 9 Suppl 3, pp.533-537 7. Devereux R.B, Lutas E.M et al. Standardization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurements. J Am Coll Cardiol. 1984, 4 (6), pp.1222-1230. 8. Nagueh S.F, Appleton C.P et al. EAE/ASE recommendations: Recommendations 82 for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. European Journal of Echocardiography. 2009, 10, pp.165-193. 9. Nagueh S.F, Otto A.S et al. ASE/EACVI recommendations for the Evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016, 29, pp.277-314. 10. Rosa E.C et al. Left ventricular diastolic function in essential hypertensive patients: Influence of age and left ventricular geometry. Arq Bras Cardiol. 2002, 78 (5), pp.472-477.