Nội dung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI GAN TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG (2015-2019) Võ Đại Dũng1, Nguyễn Trung Hiếu2, Trịnh Du Dương1, Trần Văn Phơi3, Phan Minh Trí3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Những phẫu thuật trong điều trị sỏi gan là khá phức tạp và việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vẫn còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi trong gan (STG) trong 5 năm gần đây tại bệnh viện (BV) Trưng Vương. Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tất cả các bệnh nhân sỏi gan được phẫu thuật nội soi và nội soi đường mật sau đó có hoặc không kèm chuyển mổ mở tại BV Trương Vương (2015-2019). Kết quả: 141 trường hợp (TH) SG có hoặc không kèm sỏi ngoài gan (sỏi ống mật chủ: OMC) được PTNS thám sát mở OMC kết hợp nội soi đường mật (NSĐM) kiểm tra và lấy sỏi trong mổ có sử dụng ống nối da-mật. Sau đó, chúng tôi thực hiện 46 TH dẫn lưu Kehr, 35 TH nối mật da bằng túi mật (MDTM), 19 TH nối mật da bằng đoạn ruột biệt lập (ĐRBL), 3 TH nối mật ruột da (MRD) và 38 TH cắt gan gồm: 18 TH cắt gan đơn thuần, 15 TH cắt gan + nối MDTM, 5 TH cắt gan + nối ĐRBL. 51,1% (72/141) TH sạch sỏi sau phẫu thuật, 87,9% (124/141) sạch sỏi sau điều trị, 186 lần NSĐM sau mổ (1,32 lần/1 TH). 18,4% (26/141) TH chuyển mổ mở. Tai biến, biến chứng: 1 TH rò miệng nối ruột non trong PT nối ĐRBL, 1 TH áp xe tồn lưu cần đặt ống dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, 1 TH tụt ống Kehr sau PT dẫn lưu Kehr, 1 TH rò mật từ chỗ mở túi mật ra da kéo dài, 1 TH chảy máu trong PTNS khó kiểm soát nên cần chuyển mổ mở can thiệp, 1 TH chảy máu kèm tụ máu bao gan sau mổ cần phẫu thuật lại cầm máu,1 TH suy hô hấp viêm phổi sau mổ cần hồi sức tích cực. Không có tử vong. Kết luận: Hầu hết các phương pháp phẫu thuật điều trị STG có thể thực hiện đươc qua PTNS với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp. NSĐM lấy sỏi với “ống nối da-mật” trong PTNS là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật, sỏi trong gan ABSTRACT THE RESULT OF LAPAROSCOPIC TREATMENT FOR HEPATOLITHIASIS AT TRUNG VUONG HOSPITAL (2015-2019) Vo Dai Dung, Nguyen Trung Hieu, Trinh Du Duong, Tran Van Phoi, Phan Minh Tri * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 155 - 161 Background: The methods of surgery in treating hepatolithiasis are quite complex and the application of laparoscopy are still facing diffliculties and limitations. Objective: To evaluate the effectiveness of laparoscopic treatment for hepatolithiasis over the last 5 years at Trung Vuong hospital. Methods: Cross sectional study all of hepatolithiasis patients were operated by laparoscopic surgery with cholangioscopy, then with or without converting to laparotomy at Trưng Vương hospital (2015-2019). Results: 141 hepatolithiasis patients with or without common bile duct stones were operated by laparoscopic surgery with choledochotomy and cholangioscopy via “cutaneous-bilio tube” to remove stones. Then, we 2Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Trưng Vương TP. Hồ Chí Minh Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Võ Đại Dũng ĐT: 0985 990 609 Email: vodaidung84@gmail.com 1 3 Chuyên Đề Ngoại Khoa 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 performed 46 T-tube drainage, 35 choledochostomy through the gallbladder, 19 choledochostomy through an isolated jejunum, 3 Roux-en-y choledochojejunostomy. And 38 hepatectomy include 18 hepatectomy, 15 hepatectomy + choledochostomy through the gallblader, 5 hepatectomy + choledochostomy through an isolated jejunum 51.1% (72/141) of total cases, the stones were completely cleared, postoperatively. 87.9% (124/141) of total cases, the stones were completely cleared, including post-operative cholangioscopy for potential residual stones retrieval. 186 times of cholangioscopy after surgery (average 1.32 times per case). 18.4% (26/141) of total cases converted to laparotomy. Complications: 1 patient had jejunojejunal anastomosis leak after an isolated jejunum procedure, 1 patient had been abcess after surgery and needed to be required ultrasound-guided drainage, 1 case with T-tube dislodgement from the common bile duct, 1 case with fistula of bile form the fundus of gallbladder after choledochostomy through the gallbladder, 1 with uncontrolled bleeding during laparoscopic surgery that required laparotomy, 1 with postoperative bleeding and subcapsular hematoma that required reoperation, 1 patient developed respiratory failure due to pneumonia and was taken to the ICU. No mortality. Conclusion: Mostmethods of treatment for hepatolithiasis can be performed laparoscopically with low postoperarive complication rates. With “cutaneous-biliotube”, cholangioscopic extraction of intrahepatic stones in laparoscopic surgeryis a safe and effective method. Key words: laparoscopic surgery, cholangioscopy, intrahepatic stonesi tổn hẹp và sỏi là những khó khăn không nhỏ ĐẶT VẤN ĐỀ trong PTNS(7). Sỏi gan là bệnh lý khá phổ biến ở Việt Nam Để bệnh nhân có thể vừa được hưởng lợi ích và điều trị còn gặp nhiều khó khăn(1,2,3,4). Hiện có của PTNS vừa được xử lý sỏi trong mổ hiệu quả, nhiều biện pháp can thiệp không mổ(1,5,6) nhưng chúng tôi đã tạo một ống nối da mật,từng bước các phương pháp phẫu thuật xử lý sỏi vẫn giữ thực hiện các phẫu thuật nội soi kết hợp NSĐM một vai trò chủ yếu và có thể tạo một đường vào thám sát và lấy sỏi trong mổ, nhằm đánh giá cho việc lấy sỏi sau mổ (còn sỏi, sót sỏi hoặc sỏi chính xác hơn về đặc điểm bệnh lý sỏi gan trong tái phát về sau)(2,7). từng trường hợp cụ thể nhằm đưa ra phương Nội soi đường mật (NSĐM) lấy sỏi trong pháp mổ phù hợp nhất. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) thường gặp phải nghiên cứu này nhằm đánh giá PTNS kết hợp những khó khăn về khả năng điều khiển ống soi, NSĐM trong mổ điều trị sỏi gan những năm gần rơi vãi sỏi và thoát dịch vào ổ bụng(7). Vì vậy, đây (2015-2019) tại bệnh viện Trưng Vương qua nếu lựa chọn mổ nội soi, phẫu thuật viên (PTV) các tỷ lệ thành công của PTNS và khả năng lấy thường chỉ giới hạn trong việc lấy sỏi OMC hay sỏi trong mổ của phương pháp. sỏi gan đơn giản, có thể để sót sỏi chủ động và sẽ ĐỐITƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU lấy sau mổ qua đường hầm. Tuy nhiên, lấy sỏi sau mổ qua đường hầm Kehr, quai ruột trong Đối tượng nghiên cứu nối mật ruột da, đoạn ruột biệt lập hoặc túi mật Những bệnh nhân được chẩn đoán có SG có dù mang lại hiệu quả cao nhưng vẫn có những hoặc không kèm sỏi ống mật chủ (OMC) được hạn chế về số lượng sỏi được lấy và thời gian lấy PTNS mở OMC và NSĐM trong mổ, có hoặc (1,7) sỏi trong mỗi lần thủ thuật . Điều này làm gia không kết hợp với: Cắt gan, cắt túi mật, dẫn lưu tăng số lần lấy sỏi. Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi Kehr, nối mật da bằng túi mật, nối mật da bằng ngày càng được chỉ định rộng rãi bởi hiệu quả đoạn ruột, nối mật ruột da. sạch sỏi tối ưu và kết quả lâu dài của phương Phương pháp nghiên cứu pháp(8,9,10). Tuy nhiên gan xơ teo, cuống gan viêm Thiết kế nghiên cứu dày dính, đường mật dãn rộng kèm các biến thể Nghiên cứu cắt ngang. của giải phẫu đường mật và vị trí của thương 156 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Kỹ thuật can thiệp Dàn máy PTNS và các dụng cụ cắt túi mật và mở OMC thông thường. Ống soi mềm đường mật CHF-P20Q của Olympus hoặc của Karl Storz, máy tán sỏi thủy điện lực Calcutript. Dao Nghiên cứu Y học cắt đốt siêu âm (harmonic), Các dụng cụ lấy sỏi khác: Rọ, kềm gắp sỏi, ống bơm rửa đường mật. Bộ ống nối da-mật bằng nhựa, đường kính 8-12 mm, dài 8-15 cm, được uốn cong từ thành bụng đến chỗ mở OMC. Hình 1: Ống nối da mật(7) Vào bụng 4 trocar như phẫu thuật cắt túi mật, mở OMC thông thường, tuy nhiên trocar thượng vị (10 mm) sẽ được thay đổi để tiện cho việc đặt ống nối da mật, vị trí được chọn là dưới bờ sườn phải 2-3cm trên đường trung đòn. Vị trí này cũng là vị trí đưa ống Kehr, đính đầu ruột hay đáy túi mật ra thành bụng. Có thể bổ sung nhiều trocar để hỗ trợ gỡ dính hay cắt gan tùy trường hợp. Đối với sỏi OMC, qua lỗ của trocar 10 mm có thể dùng randall và ống soi đường mật trực tiếp lấy sỏi và thám sát Oddi, khi sỏi OMC nhiều hay dính chặt, ống mật da mật được sử dụng làm cầu nối sau đó tán và lấy sạch sỏi. Sau đó hướng ống soi lên đường mật trong gan đánh giá tình trạng sỏi và đường mật, khi quyết định can thiệp SG sẽ rút ống soi, đặt ống nối da mật và tiếp tục NSĐM lấy sỏi qua ống nối.Trong quá trình nội soi, lấy sỏi và thám sát đường mật, nhóm nghiên cứu sẽ đưa ra chỉ định phương pháp phẫu thuật cụ thể tiếp theo và khi cần sẽ chuyển mổ mở can thiệp. + Sỏi nhiều lan tỏa ngoại vi, khả năng lấy sạch sỏi gần như không thể. Các phương pháp và chỉ định phẫu thuật Trong nghiên cứu với 141 TH, chúng tôi có những chỉ định như sau: + Xơ teo phần gan có sỏi. + Túi mật không sỏi nhưng không có khả năng tạo đường vào: Túi mật viêm mạn tính teo nhỏ, vị trí, cấu trúc phễu túi mật và đáy túi mật không thuận lợi cho nối mật da hay không bảo tồn được động mạch túi mật trong quá trình phẫu tích. + Hẹp đường mật nặng. 3 TH nối mật ruột da (MRD) Chỉ định cắt gan + Sỏi tái phát. + Nghi ngờ ung thư đường mật. Chuyên Đề Ngoại Khoa Dẫn lưu Kehr + Hầu hết là những TH không có tiền căn phẫu thuật mở OMC, đường mật không hẹp hay hẹp nhẹ PTV đánh giá có thể nong, lấy dễ dàng, khả năng tái phát không cao. + Có phẫu thuật mở OMC trước đây nhưng chỉ thực hiện lấy sỏi OMC còn bệnh lý SG là lần đầu. Nối mật da bằng túi mật + Sỏi gan ± ngoài gan tái phát. + Sỏi gan ± ngoài gan lần đầu nhưng sỏi phức tạp, ± hẹp đường mật, PTV đánh giá có khả năng tái phát. Nối mật da bằng đoạn ruột (hỗng tràng) biệt lập Tương tự như nối mật da bằng túi mật (có chỉ định tạo ngõ vào lấy sỏi lâu dài). Tuy nhiên khác biệt ở chỗ: + Đã cắt túi mật. Sỏi tái phát trên BN trào ngược Oddi và hẹp 157 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học tích nguyên cuống, 3 TH cắt gan trái phẫu tích từng thành phần. miệng nối hay hẹp Oddi. KẾT QUẢ 141 trường hợp (TH) có tuổi từ 26 đến 87, trung bình 50,64± 13 thường gặp nhất là từ 41 đến 60 tuổi. Có 98 bệnh nhân (BN) nữ (69,5%) và 43 BN nam (30,5%). ASA độ I: 31,9%, độ II: 55,3%, độ III: 10,6%. 19 TH nối ĐRBL, 3 TH nối MRD, 35 TH nối MDTM và 46 TH dẫn lưu Kehr. 31 TH (22%) phải dẫn lưu đường mật trước mổ vì không đáp ứng hoàn toàn với điều trị nội khoa. 75 TH có tiền căn PT mở OMC (53,2%), trong đó 64 TH đã từng mổ 1 lần và 11 TH từng mồ nhiều lần. 115 TH (81,6%) PT được thực hiện qua nội soi, trong đó có 20 TH có kết hợp đường mổ nhỏ 3-6 cm để làm ĐRBL hoặc hổ trợ lấy sỏi. 26 TH cần chuyển mổ mở chủ động sau nội soi ổ bụng và nội soi đường mật thám sát (hầu hết trong các PT cắt gan), trong đó có 1 TH đo tai biến chảy máu khó kiểm soát trong PTNS. Bảng 1: Thời gian phẫu thuật - phương pháp phẫu thuật (N=141) Trong 6 TH hẹp ống gan chung hay OMC có 3 TH nối ĐRBL kèm tạo hình, 1 TH nối MDTM, 1 TH cắt gan + nối ĐRBL, 1 TH dẫn lưu Kehr. Phương pháp Thời gian phẫu thuật TB (phút) ĐRBL 405 Cắt gan (CG) 295 CG - ĐRBL 443 CG - MDTM 305 MRD 488 Kehr 183 MDTM 289 Tổng 282 38 TH cắt gan: 18 TH cắt gan đơn thuần, 5 TH cắt gan + nối đoạn ruột biệt lập (ĐRBL), 15 TH cắt gan + nối mật da bằng túi mật (MDTM). Trong dó 35 TH cắt gan theo phẫu Bảng 2: Lý do chuyển mổ mở - phương pháp phẫu thuật (N=141) Phương pháp phẫu thuật ĐRBL Cắt gan CG - ĐRBL CG – MDTM MRD Kehr MDTM Tổng PTNS hoàn toàn 0 13 (72,2) 0 4 (26,7) 0 44 (95,6) 34 (97,1) 95 (67.4) Lý do chuyển mổ mở (tỷ lệ %) Đường mổ nhỏ Theo chỉ định 18 (94,7) 1 (5,3) 0 5 (27,8) 1 (20%) 4 (80) 0 10 (66,7) 0 3 (100) 0 2 (5,4) 1 (2,9) 0 20 (14,2) 25 (17,7) Vị trí sỏi đường mật Vị trí sỏi trong gan: phải/hai bên/trái: 37/49/55 TH: 26,2%/34,8%/39%. Sỏi gan đơn thuần: 36 TH (25,5%), sỏi gan + sỏi OMC: 83 TH (58,9%), sỏi gan + sỏi OMC + sỏi túi mật (TM): 17 TH (12,1%), sỏi gan + sỏi TM 5 TH (3,5%). Có 23 TH sỏi thùy trái, 15 TH phân thùy sau và 4 TH phân thùy trước. Đặc điểm hẹp đường mật 71/141 TH hẹp đường mật (50,4%), trong đó 54 TH hẹp 1 vị trí và 16 TH hẹp nhiều vị trí. 158 Số TH (tỷ lệ %) 19 (13,5) 18 (12,8) 5 (3,5) 15 (10,6) 3 (2,1) 46 (32,6) 35 (24,8) 141 (100) Ngắn Dài nhất nhất 60 720 108 480 300 540 180 640 300 595 60 405 120 480 60 720 Do tai biến 0 0 0 1 (6.6) 0 0 0 1 (0,7) Độ lệch 144 90 101 124 164 81 89 131 Tổng (%) 19 (13,5) 18 (12,8) 5 (3,5) 15 (10,6) 3 (2,1) 46 (32,6) 35 (24,8) 141 (100) 6 TH hẹp ống gan chung hay OMC, 40 TH hẹp bên trái, 18 TH hẹp bên phải, 7 TH hẹp hai bên. 27 TH hẹp thùy trái, 7 TH hẹp phân thùy trước, 7 TH hẹp phân thùy sau, 1 TH hẹp nhánh HPT 1. Xử lý sỏi trong mổ 82 TH lấy sạch sỏi quan sát trong mổ (58,2%), 55 TH lấy phần lớn sỏi (39%) và 4 TH không lấy hay lấy rất ít sỏi (2,8%). Sau mổ BN sẽ được kiểm tra sót sỏi bằng siêu âm, XQ đường mật qua Kehr, CT scan, kết hợp nội soi đường mật kiểm tra và lấy sỏi. Kết Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 quả: 72 TH sạch sỏi sau mổ (51,1%) và 69 TH còn sỏi (48,9%). Bảng 3: Sạch sỏi sau mổ - Phương pháp phẫu thuật và vị trí sỏi (N=141) Phương pháp phẫu thuật ĐRBL Cắt gan CG – ĐRBL CG – MDTM HCJ Kehr MDTM Tổng Vị trí P PT T Tổng Sạch sỏi sau mổ Tổng (tỷ lệ Không (tỷ lệ Sạch (tỷ lệ %) %) %) 10 (52,6) 9 (47,4) 19 (13,5) 1 (5,6) 17 (94,4) 18 (12,8) 1 (20) 4 (80) 5 (3,5) 4 (26,7) 11 (73,3) 15 (10,6) 2 (66,7) 1 (33,3) 3 (2,1) 30 (65,2) 16 (34,8) 46 (32,6) 21 (60) 14 (40) 35 (24,8) 69 (48,9) 72 (51,1) 141 (100) 23 (62,2) 32 (65,3) 14 (25,5) 69 (48,9) 14 (37,8) 17 (34,7) 41 (74,5) 72 (51,1) 37 (26,2) 49 (34,8) 55 (39) 141 (100) Số lần nội soi đường mật: 37 TH không cần NSĐM lại sau mổ, 53 TH soi 1 lần, 24 TH soi 2 lần, 9 TH soi 3 lần, 8 TH soi 4 lần, 4 TH soi 5 lần, 3 TH soi 6 lần, 2 TH soi 7 lần và 1 TH soi 9 lần. 221 lần NSĐM: 35 TH nội soi sau mổ kiểm tra (miệng nối, không sỏi), 186 lần nội soi lấy sỏi sau mổ cho 69 TH còn sỏi sau mổ: TB 2,7 lần/TH. Tính cả nghiên cứu 186 lần/141 TH (1,32 lần/TH). Sạch sỏi sau điều trị 124/141 TH (87,9%), 17/141 TH còn sỏi (12,1%). Bảng 4: Sạch sỏi sau điều trị – Phương pháp phẫu thuật và vị trí sỏi (N=141). Phương pháp phẫu thuật ĐRBL Cắt gan CG – ĐRBL CG – MDTM HCJ Kehr MDTM Tổng P PT T Tổng Sạch sỏi sau điều trị (tỷ lệ %) Tổng (%) Không Sạch 1 (5,3) 18 (94,7) 19 (13,5) 1 (5,6) 17 (94,4) 18 (12,8) 0 5 (100) 5 (3,5) 1 (6,7) 14 (93.3) 15 (10,6) 1 (33,3) 2 (66,7) 3 (2,1) 7 (15,2) 39 (84,8) 46 (32,6) 6 (17,1) 29 (82,9) 35 (24,8) 17 (12.1) 124 (87,9) 141 (100) Vị trí 2 (5,4) 35 (94,6) 37 (26,2) 14 (28,6) 35 (71,4) 49 (34,8) 1 (1,8) 54 (98,2) 55 (39) 17 (12,1) 124 (87,9) 141 (100) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Ngày nằm viện 5-51 ngày, trung bình 18,8 ngày, Ngày hậu phẫu từ 4-36 ngày, trung bình 11,97 ngày. Có 2 TH cắt gan có GPB là ung thư đường mật. Tai biến và biến chứng Một TH áp xe tồn lưu sau mổ cắt gan cần chọc dẫn lưu, 1 TH chảy máu trong mổ khó kiểm soát cần chuyển mổ mở, 1 TH rò miệng nối ruột non sau mổ ĐRBL, 1 TH suy hô hấp sau mổ cần hồi sức tích cực, 1 TH tụ máu bao gan + chảy máu sau mổ cần phẫu thuật lại cầm máu, 1 TH tụt ống Kehr trong PT dẫn lưu Kehr cần đặt lại ống bằng luồn gai dưới hướng dẫn C-Arm, 1 TH rò mật từ vị trí mở túi mật ra da kéo dài trong PT nối MDTM. Không có trường hợp nào tử vong. Kết quả theo dõi Theo dõi được 90 TH trong đó 12 TH tái phát 1 lần và 4 TH tái phát nhiều lần, 2 TH xuất hiện ung thư đường mật, 1 TH phát sinh u nhầy đường mật trong quá trình điều trị tái phát nhiều lần. Bảng 5: Tái phát – phương pháp phẫu thuật, hẹp đường mật và vị trí sỏi (N=141) Phương pháp phẫu thuật ĐRBL Cắt gan CG – ĐRBL CG – MDTM HCJ Kehr MDTM Tổng Không Có Tổng Phải Hai bên Trái Tổng Tái phát (%) Không Có Mất dấu 16 (84,2) 2 (10,5) 1 (5,3) 7 (38,9) 0 11 (61,1) 4 (80) 0 1 (20) 9 (60) 1 (6,7) 5 (33,3) 2 (66,7) 1 (33,3) 0 19 (41,3) 3 (6,5) 24 (52,2) 17 (48,6) 9 (25,7) 9 (25,7) 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) Hẹp đường mật 39 (55,8) 5 (7,1) 26 (37,1) 35 (49,3) 11 (15,5) 25 (35,2) 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) Vị trí sỏi 23 (61,2) 1 (2,7) 13 (35,1) 23 (47) 11 (22,4) 15 (30,6) 28 (50,9) 4 (7,3) 23 (41,8) 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) Tổng 19 (13,5) 18 (12,8) 5 (3,5) 15 (10,6) 3 (2,1) 46 (32,6) 35 (24,8) 141 (100) 70 (49,6) 71 (50,4) 141 (100) 37 (26,2) 49 (34,8) 55 (39) 141 (100) BÀN LUẬN Kết quả cho thấy: bằng cách tiếp cận qua PTNS và NSĐM trong mổ chúng tôi đã thực 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 hiện thành công 115/141 TH (81,6%) mổ nội soi điều trị sỏi gan: bao gồm 90 trường hợp PTNS hoàn toàn và 25 TH có kết hợp đường mổ nhỏ (3-6 cm) để làm đoạn ruột hay hổ trợ thao tác khi cần. OMC nhỏ (7-10 mm), chúng tôi có thể chủ động tạo một ống nối có đường kính nhỏ hơn cho phù hợp. Tuy nhiên, việc lấy sỏi cũng có phần hạn chế so với lấy sỏi trong mổ mở khi đường tiếp cận ngắn hơn và dễ thao tác, bơm rửa hơn. Hầu hết các TH chuyển mổ mở là khi cần phẫu thuật cắt gan kèm theo 20/26 TH cần mổ mở. Vậy chỉ 6/103 (5,8%) các TH còn lại cần mổ mở dù trong đó phần lớn có kèm phẫu thuật tạo ngõ vào lâu dài (MDTM, ĐRBL, MRD) hoặc/và có tiền căn mở OMC. Ngoài ra, trong các TH có cắt gan chúng tôi cũng đã thực hiện thành công 18/38 TH (47%). Hiện tại, trung tâm chúng tôi chỉ áp dụng PTNS cắt gan trái hay thùy trái, HPT 2 hoặc 3 trong một số trường hợp, vì đây là kỹ thuật khó cần nhiều kinh nghiệm cũng như trang thiết bị hỗ trợ. Phẫu thuật nội soi cắt gan do sỏi đã ngày càng ứng dụng phổ biến ngay cả trong những trường hợp mổ lại(11), tuy nhiên việc tạo ngõ vào lâu dài kèm theo ít được báo cáo hơn. Trong một số TH cụ thể như sỏi quá nhiều, đường mật dãn rộng thành bụng mỏng, hay ống mật chủ tương đối nhỏ 8-10 mm và thành OMC mỏng, chúng tôi lựa chọn lấy sỏi qua đường mổ bụng nhỏ #4-5 cm là hiệu quả hơn so với ống nối mật da trong PTNS, việc dẫn lưu Kehr hay nối túi mật qua một đường mổ nhỏ là có thể thực hiện đươc trong khi BN vẫn được hưởng lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại(1,2,7). Vị trí sỏi gan là khá tương đồng với nhiều nghiên cứu khác, trong đó nhiều trường hợp chỉ xuất hiện ở thùy trái, phân thùy sau(1,7). Có 71 TH hẹp đường mật (50,4%) trong đó 6 TH hẹp ống gan chung hay OMC, 18 TH hẹp bên phải, 40 TH hẹp bên trái và 7 TH nhiều tổn thương hẹp ở hai bên. Tỷ lệ hẹp ĐM có thể khác so với nhiều nghiên cứu do tiêu chuẩn hẹp có thể khác nhau, ngoài ra trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lấy những TH được tiếp cận bằng PTNS, không đưa hết tất cả các TH sỏi gan tại trung tâm vào nghiên cứu vì phần lớn các TH cắt gan chúng tôi chỉ định mổ mở ngay từ đầu mà không cần PTNS và NSĐM thám sát(8). Với ống nối mật da, chúng tôi thực hiện lấy sỏi trong mổ nhiều nhất có thể, tùy tình trạng bệnh nhân, phương pháp và thời gian mổ ước lượng, và mức độ hiệu quả của lấy sỏi trong mổ so với sau mổ mà PTV sẽ đánh giá trong từng trường hợp cụ thể. Ống nối mật da đường kính trong #10 mm giúp việc lấy sỏi to bằng rọ và bơm rửa hiệu quả trong phẫu thuật so với lấy qua đường hầm sau mổ. Trong vài trường hợp 160 Với 37 TH không cần NSĐM sau mổ, 35 TH chỉ NSĐM kiểm tra sau mổ, 18 TH nội soi lấy sỏi 1 lần, 24 TH lấy sỏi 2 lần và chỉ 27 TH lấy sỏi 3 lần trở lên. Có thể nói việc nội soi đường mật và lấy sỏi trong mổ không những giúp nhiều BN không phải can thiệp sỏi thêm sau phẫu thuật 72/141 TH (51%) mà còn hạn chế số lần lấy sỏi sau mổ ở những TH còn sỏi(12). Chúng tôi có 16 TH tái phát/90 TH đã được liên hệ theo dõi trong khoảng 1-5 năm, 4 TH tái phát nhiều lần và 12 TH tái phát một lần. Những TH tái phát có xảy ra nhiều hơn ở các TH sỏi gan hai bên hay có hẹp đường mật. Như đã đề cập, trong nghiên cứu này chúng tôi không tính tới những trường hợp cắt gan mổ mở ngay từ đầu trong đó có nhiều TH cắt gan phải và nối mật da và phần lớn là có hẹp đường mật, nên khó có thể so sánh hiệu quả lâu dài của các phương pháp mổ với nhau hay với các nghiên cứu khác. KẾT LUẬN Qua 141 bệnh nhân có sỏi gan được thực hiện phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật trong mổ, chúng tôi có thể rút ra được những kết luận: Phẫu thuật dẫn lưu Kehr đơn thuần hay có nối mật da có thể thực hiện qua nội soi trong hầu hết các trường hợp và lấy sỏi trong mổ nên thực hiện tốt nhất nếu có thể, PTNS cắt gan cần nghiên cứu và hoàn thiện thêm, thể hiện qua: 1. Kết quả PTNS (phẫu thuật ít xâm hại): Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 thành công 115/141 TH (81,6%), đối với cắt gan 18/38 TH (47%), 44/46 TH (95,7%) dẫn lưu Kehr, 35/35TH (100%) MDTM, 18/22 TH (81,8%) MRD + ĐRBL. Với 7 TH tai biến biến chứng không quá nghiêm trọng và không có tử vong. 2. Hiệu quả lấy sỏi trong PT - Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ: 72/141 TH (51,1%), với cắt gan là 32/38 TH (84,2%). Sạch sỏi sau điều trị là 124/141 TH (87,9%) - Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật đã làm giảm số lần nội soi lấy sỏi sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. 4. Lê Nguyên Khôi (2010). Hiệu quả của phẫu thuật ít xâm hại trong điều trị sỏi đường mật chính. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(2):117-124. Lê Nguyên Khôi (2008). Nhận xét kết quả sớm của phẫu thuật nối mật da bằng túi mật và bằng đoạn hỗng tràng biệt lập trong điều trị sỏi đường mật trong gan. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4):109-113. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). Ch 16. Sỏi đường mật chính. Trong - Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh. Sỏi đường mật, 337- 416. Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh. Nguyễn Hoàng Bắc (2007). Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học 5. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al (2001). Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc, 53(3):318-23. 6. Đặng Tâm (2004). Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện-thủy lực. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 7. Võ Đại Dũng (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật trong gan có nội soi đường mật trong mổ. Luận văn Thạc Sĩ, Đại học Y Dược TP. HCM. 8. Đoàn Văn Trân (2014). Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn điều trị sỏi đường mật trong gan. Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. 9. LAI EC, et al (2010). Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis: a cohort study. Am J Surg, 199:716–721. 10. Han HS, Yoon YS, et al (2009). Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy. Ann sugr, 249(2):286-291. 11. Tian J, Li JW, Chen J, et al (2013). The safety and feasibility of reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic approach. Surg Endosc, 27(4):1315-20. 12. Pan WD, Xu EJ, Fang H, et al (2011). Surgical treatment of complicated hepatolithiasis using the ultrasound-guided fiberoptic cholechoscope. Surg Endosc, 25:497–502. Ngày nhận bài báo: 30/11/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021 161