Nội dung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO VÒM SỌ ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Dương Đại Hà*, Phạm Hoàng Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ ứng dụng hệ thống định vị thần kinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: bao gồm 51 bệnh nhân UMNVS được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức ứng dụng hệ thống định vị thần kinh từ 8/2014-8/2015 Kết quả: Đa số BN có kích thước u từ 3-6cm (51,0%). Giải phẫu bệnh: Đa số là lành tính (82,4%).Khả năng cắt bỏ u: 88,2% BN được lấy bỏ u hoàn toàn. Kết luận: Hệ thống định vị thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí u, làm tăng khả năng lấy u, giảm các biến chứng trong và sau mổ. Từ khóa: u màng não vòm sọ, phẫu thuật u màng não. ABSTRACT THE SURGICAL OUTCOME OF CONVEXITY MENINGIOMAS USING THE NEURO NAVIGATION SYSTEM Duong Dai Ha, Pham Hoang Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 6 - 2015: 157 - 161 Objective: Assess the surgical outcome of convexity meninigiomas using neuro navigation system. Methods: Retropective and prospective study on 51 patients with convexity meningiomas underwent surgical treatment from 8/2014 to 8/2015. Results: Most cases have 3-6 cm tumor (51%). Pathology: Most common is benign(82,4%) total removing ability is 88,2%. Conclution: Neuro navigation system plays a key role in determining the locationof the tumor, which increases the ability to get the tumor, reduce complications during and after surgery. phương pháp cận lâm sàng không đặc hiệu như ĐẶT VẤN ĐỀ chụp X-quang sọ quy ước, chụp động mạch não, U màng não (UMN) là loại u thường gặp, chụp não thất, điện não đồ. Ngày nay, nhờ có các chiếm khoảng 13-26% khối u nội sọ, được chia trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán hình ảnh thành hai nhóm chính: lành tính (90%) và không như máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng điển hình, ác tính (10%). U màng não có tỷ lệ hưởng từ (CHT), u màng não có thể được chẩn mắc khoảng 2-3/100.000 dân và chiếm 14-21% đoán sớm hơn và chính xác hơn(3) các khối u trong sọ theo y văn thế giới(1,4,5). Điều trị u màng não có rất nhiều phương U màng não thường diễn biến âm thầm. pháp như phẫu thuật, xạ trị bằng Gamma Chính vì vậy khám sức khỏe định kỳ có ý nghĩa Knife… Việc phẫu thuật cũng đã có nhiều tiến rất lớn trong phát hiện sớm bệnh.Trước đây việc bộ trong thời gian gần đây nhờ các phương tiện chẩn đoán u màng não thường khó khăn do dựa trợ giúp như kính vi phẫu, dao siêu âm, đặc biệt vào các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và các * Khoa phẫu thuật thần kinh – BV Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS TS Dương Đại Hà ĐT: 0902233578 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Email: duongdaiha@gmail.com 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 là máy định vị thần kinh (Neuronavigation) đã cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u từ đó chọn lựa đường vào tối ưu giúp cho việc cắt bỏ khối u dễ dàng và triệt để hơn, hạn chế các biến chứng sau mổ. U màng não vòm sọ chiếm tỷ lệ tương đối cao trong u màng não (khoàng 15-28%)(1). So với các loại u màng não ở vị trí khác thì u màng não vòm sọ có một số đặc điểm lâm sàng nhất định như cơn động kinh cục bộ (do u kích thích não và màng não), giảm cảm giác, giảm vận động thường xuất hiện sớm…Việc phẫu thuật điều trị loại u này thường dễ dàng hơn do đường vào khối u rộng rãi, ranh giới với nhu mô não lành thường rõ ràng nên khả năng cắt bỏ triệt để khối u cao hơn, đặc biệt trong giai đoạn sớm. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ ứng dụng hệ thống định vị thần kinh. ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 51 bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não vòm sọ và được mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2015. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng cho đến khi đến bệnh viện. Các chỉ tiêu biểu hiện lâm sàng Đánh giá thể trạng của bệnh nhân trước và sau điều trị bằng chỉ số chức năng sống karnofsky (Karnofsky Performance Status/KPS) Các chỉ tiêu chẩn đoán hình ảnh Đánh giá u về vị trí, kích thước. Khả năng lấy u trong phẫu thuật:Dựa theo phân loại của Simpson (1957) Kết quả điều trị Dựa vào bảng KPS đánh giá bệnh nhân Giải Phẫu Bệnh Dựa vào bảng phân loại GPB WHO 2007 Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chẩn đoán hình ảnh Kích thước u Bảng 1. Kích thước UMN vòm sọ trên phim CHT Kích thước u < 3cm 3 - 6 cm > 6 cm Tổng Số BN 18 26 7 51 Tỷ lệ % 35,3 51,0 13,7 100 Vị trí u Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não vòm sọ. Kết quả GPB là u màng não. Phẫu thuật UMN có sử dụng hệ thống định vị thần kinh. Thiết kế nghiên cứu Mô tả lâm sàng, cắt ngang, không có đối chứng, hồi cứu và tiến cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại khoa PTTK BV Việt Đức. Các chỉ tiêu nghiên cứu: Biểu đồ 1. Vị trí UMN vòm sọ trên phim CHT Được thu thập theo mẫu Bệnh án nghiên cứu. 158 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Kết quả phẫu thuật Khả năng lấy bỏ u theo Simpson Bảng 2. Khả năng lấy bỏ u trong mổ Lấy bỏ u Độ I+II Độ III+IV+V Tổng Số BN 45 6 51 Tỷ lệ (%) 88,2 11,8 100 Kết quả phân loại mô bệnh học Bảng 3. Kết quả phân loại mô bệnh học của UMN Phân loại UMN Grade I Grade II Grade III Số BN 42 7 2 Tỷ lệ % 82,4 13,7 3,9 Lượng máu truyền trong và sau mổ Bảng 4. Lượng máu truyền trong và sau mổ Lượng máu truyền Không truyền < 500ml 500 - 1000ml Tổng Số BN 38 8 5 51 Tỷ lệ (%) 74,5 15,7 9,8 100 So sánh điểm Karnofski trước và sau mổ Bảng 5. Điểm Karnofski trước và sau mổ n 50 Trước mổ 77,45 ± 7,96 Sau mổ 87,64 ± 14.08 So sánh điểm Karnofsky trước và sau mổ theo kích thước u Bảng 6. Karnofsky trước và sau mổ theo kích thước u Kích thước u N ≥6 cm <6 cm 7 44 Karnofski trước mổ 75,71 ± 9,75 77,73 ± 7,74 Karnofski sau mổ 75,71 ± 29,90 89,55 ± 8,88 Bảng 7. Điểm Karnofski trước và sau mổ theo Simpson Simpson ≥ III I, II N 6 45 Karnofski sau mổ 71,67 ± 30,61 89,78 ± 8,91 BÀN LUẬN Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh Trong số 51 bệnh nhân theo nghiên cứu của chúng tôi có 26 bệnh nhân có kích thước u từ 36cm, chiếm tỷ lệ 51,0%, cao hơn 2 nhóm còn lại. UMN trán có tỷ lệ cao nhất với 51%, UMN chẩm Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học ít gặp nhất với tỷ lệ 3,9%. Kết quả này của chúng tôi gần tương tự với kết quả nghiên cứu của P. Morokoff với tỷ lệ là 53%(4). Phim chụp động mạch não: Chúng tôi tiến hành chụp động mạch não cho 4/51 bệnh nhân chiếm 7,84%, chủ yếu là những bệnh nhân có kích thước u lớn, tăng sinh mạch máu, có vị trí gần xoang tĩnh mạch. Mục đích nhằm đánh giá mức độ tăng sinh mạch máu nuôi u. Kết quả điều trị phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi 45/51 bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ u hoàn toàn (độ I, II theo Simpson) với tỷ lệ 88,2%.quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Jorge E. Alvernia là 91%(1). 5 bệnh nhân còn lại không được phẫu thuật triệt để là do u quá lớn, ăn vào các mạch máu lớn hoặc xâm lấn vào các vùng chức năng quan trọng, đặc biệt là vùng vận động. Kết quả mô bệnh học của UMN vòm sọ 41 bệnh nhân có kết quả GPB là UMN lành tính (WHO Grade I), chiếm 82,4%. Tỷ lệ này cao hơn nhóm UMN nguy cơ cao và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Trong số các UMN Grade I thì UMN thể xơ là hay gặp nhất với 17 bệnh nhân (34%), sau đó là UMN grade I khác với 10 bệnh nhân (20%).Kết quả này thấp hơn với Nguyễn Văn Tấn(5) với 96,9% bệnh nhân là UMN lành tính. Lượng máu truyền trong và sau mổ Chúng tôi có 38 bệnh nhân không phải truyền máu, chiếm tỷ lệ 74,5%. Có 15,7% bệnh nhân chỉ phải truyền dưới 500ml máu. Trong số 51 bệnh nhân được mổ có 5 trường hợp phải truyền 500-1000 ml máu trong và sau mổ, chiếm 9,8%. Đó đều là các bệnh nhân có khối u lớn, nhiều mạch máu tân tạo và xâm lấn các mạch lớn. Khả năng phục hồi của bệnh nhân sau mổ Tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu đều được kiểm tra lại sau mổ 1 tháng và 3 tháng. Những bệnh nhân không có điều kiện 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 khám trực tiếp sẽ trả lời qua điện thoại với những câu hỏi theo mẫu. Chúng tôi đánh giá tình trạng sau mổ của bệnh nhân theo thang điểm Karnofski. Điểm karnofski của bệnh nhân trước mổ và sau mổ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đa số các bệnh nhân đều phục hồi tốt sau mổ (92,15% bệnh nhân thuộc độ I của Karnofski). Kết quả này cao hơn so với các nghiên cứu của Trần Minh Trí với 63,6%(7). Ứng dụng hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật u màng não Hệ thống định vị thần kinh như chúng ta đã biết được bắt đầu từ rất sớm. Hệ thống định vị sơ khai đầu tiên được phát minh 1906 của hai nhà khoa học Henry Clarke và Victory Horsley khi hai ông nghiên cứu trên tiểu não khỉ. Hầu hết bất kì thủ thuật nào trong hộp sọ và nhiều thủ thuật can thiệp cột sống có thể được nâng cao chất lượng hoặc cải tiến khi sử dụng hệ thống định vị thần kinh. Phẫu thuật lấy khối u có thể được thực hiện một cách dễ dàng nhờ vào đường mở cửa sổ xương nhỏ hoặc tối ưu nhất, nhằm tránh phải thăm dò mù hay sự trợ giúp của những đường rạch mở rộng. Ngoài ra hệ thống định vị không chỉ được ứng dụng trong mỗi phẫu thuật thần kinh mà nó còn được áp dụng trong phẫu thuật tai mũi họng hay chấn thương chỉnh hình.Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng hệ thống định vị trong phẫu thuật thần kinh. Bảng 8. Ưu điểm của hệ thống định vị đối với phẫu thuật viên (6) Ưu điểm của định vị thần kinh Phần trăm số ca mổ Lập kế hoạch phẫu thuật 95 Đường rạch da 100 Vị trí và kích thước mở cửa sổ xương 100 Bảo vệ các cấu trúc quan trọng 95 Rạch vào nhu mô 79 Thay đổi trong phương pháp tiếp cận 42 Định khu tổn thương 74 160 Bảng 9. Đánh giá của phẫu thuật viên về hệ thống định vị(6) Đánh giá của phẫu thuật viên Tăng độ an toàn Tạo điều kiện lấy hết u Tác dụng phụ Có (%) 89,5 78,9 0 Không (%) 10,5 21,1 100 Không chỉ ở Châu Âu, các nhà phẫu thuật thần kinh trường đại học Chongqing Trung Quốc năm 2011 cũng nghiên cứu hệ thống định vị thần kinh là công cụ tiềm năng để giảm tỉ lệ biến chứng phẫu thuật u màng não thất bên (Li & al, 2011). Về điểm KPS: sau phẫu thuật một tuần nhóm không sử dụng định vị thần kinh 67 ± 18,3 và nhóm bệnh nhân sử dụng định vị thần kinh là 81,3 ± 10,3 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004. Chỉ dựa vào những con số trên ta có thể thấy phần nào giá trị của hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật. Từ một ý tưởng bị chế giễu khi sử dụng hệ thống định vị trên con người của Clarke (Levy, 2000) mà ngày nay đã hoàn thành hệ thống định vị không có khung (frameless) được ứng dụng trong rất nhiều lĩnh vực chức năng như mạch máu, thần kinh, cột sống, chấn thương chỉnh hình. Trong phẫu thuật thần kinh, hệ thống định vị được ứng dụng trong sinh thiết não. Ngay từ những năm 1900, sự cần thiết của một thiết bị đáng tin cậy trong thủ thuật tiếp cận các tổn thương não ở sâu với độ chính xác cao đã được công nhận. Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật thần kinh là một ngành có những bước phát triển nhảy vọt. Hệ thống định vị thần kinh được bắt đầu sử dụng vào tháng 6/2009. Bệnh viện Việt Đức đã sử dụng hệ thống định vị Brain- Lab cho ca phẫu thuật u não đầu tiên. Tại thời điểm đó các phim chụp CHT chỉ có 0,3 Tesla, hình ảnh trên hệ thống định vị không được tốt. Hiện tại bệnh viện Việt Đức đã được trang bị máy chụp CHT 1,5 Tesla, chất lượng phim CHT được cải thiện rõ rệt, hình ảnh trên hệ thống định vị cũng tốt hơn góp phần nâng cao chất lượng các ca phẫu thuật. Để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng về tính Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 chính xác trong định khu của u não, tránh những tổn thương vùng chức năng hay mạch máu xung quanh khối u, bệnh viện Việt Đức còn trang bị thêm một hệ thống định vị thần kinh mới của hãng Medtronic vào tháng 10/2013. Chính vì vậy nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức đánh giá giá trị của hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật u màng não vòm sọ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân u màng não vòm sọ được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2015, chúng tôi rút ra các kết luận sau: -Giải phẫu bệnh: Đa số là lành tính (82,4%), trong đó hay gặp nhất là thể xơ.Khả năng cắt bỏ u: 88,2% BN được lấy bỏ u hoàn toàn.Truyền máu trong và sau mổ: 90% bệnh nhân không phải truyền máu hoặc truyền dưới 500ml máu.Kết quả sau mổ: 92,15% bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ (Karnofski I). Nghiên cứu Y học sau mổ. Từ đó làm tăng khả năng phục hồi sau mổ cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jorge A, Nguyen DD (2011). Convexity meningiomas: study of recurrence facrors with special emphasis on the cleavage plane in a series of 100 consecutive patients. Journal of Neurosurgery, 491–498. Levy, R. (2000). A short History of Stereotactic Neurosurgery. J Neurosurg, 12-25. Li F, et al (2011). Neuroimaging and Neuroimaging and functional navigation as potential tools to reduce the. Clinical Neurology and Neurosurgery 113, 564– 569. Morokoff, A. P., Zauberman, J., & Zauberman, J. (2008). Surgery Forconvexitymeningiomas. Neurosurgery 63, 427–434. Nguyễn Văn Tấn. (2005). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh lý, đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não rãnh khứu. Luận án Thạc sỹ Y học Đại học Y dược TP HCM. Schiffbaeur, H. (1999). Neuronavigation in brain tumor surgery. Oulu University Library. Trần Minh Trí (2004). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá kết quả điều trị u màng não cánh xương bướm. Luận án Thạc sỹ Y học Đại Học Y dược TP HCM. Ngày nhận bài báo: 3/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 8/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2015 - Hệ thống định vị thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí u, làm tăng khả năng lấy u, giảm các biến chứng trong và Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 161