Nội dung

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH NÃO Trần Minh Trí*, Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ qui ước là phương pháp được công nhận rộng rãi với mục đích điều chỉnh tuần hoàn máu não. Những bệnh nhân với tình trạng suy giảm huyết động học nặng có nguy cơ cao xảy ra đột quị trong tương lai.Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột quị ở những bệnh nhân này.Những bệnh nhân với tình trạng suy giảm huyết động học với nguy cơ đột quỵ có thể xác định bằng xạ hình tưới máu não có Diamox test. Tác giả nghiên cứu 33 trường hợp bệnh nhân với 35 phẫu thuật được thực hiện trong 4,5 năm. Phương pháp nghiên cứu: Dữ liệu nghiên cứu gồm 33 trường hợp bệnh moyamoya và bệnh tắc nghẽn mạch máu não được phẩu thuật từ 01/2009 đến 06/2013. Nghiên cứu tiền cứu đặc điểm lâm sàng, dich tể học liên quan đến đánh giá, theo dõi kết quả phẫu thuật. Kết quả: Tác giả điều trị 33 bệnh nhân với 35 phẫu thuật (tuổi trung bình 42 + 12), và có một bệnh nhân trẻ em (9 tuổi) được phẫu thuật 1 bên. Thời gian theo dõi trung bình 3,8 năm, với tỉ lệ tai biến liên quan đến phẫu thuật 3%, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật 0%. Tỉ lệ theo dõi đột quị và tử vong đến thời điểm hiện tại 6%. Nhìn chung tình trạng cải thiện chất lượng sống theo thang điểm Ranking cải tiến trước và sau mổ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,005). Kết luận: Phẫu thuật tái tạo tuần hoàn não hữu ích trong việc làm giảm tình trạng suy giảm tưới máu não ở bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não, bệnh lý moyamoya. Phẫu thuật này với tỉ lệ tai biến thấp, hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cũng như xuất huyết não tái phát, đã được xác định trong nghiên cứu này. Từ khóa: bệnh moyamoya, bệnh tắc nghẽn mạch máy não, phẫu thuật bắc cầu ABSTRACT CLINICAL OUTCOME OF EC‐IC BYPASS SURGERY Tran Minh Tri, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6 ‐ 2014: 398 ‐ 402 Objective: Standard extracranial‐ intracranial bypass (EC‐IC) arterial bypass surgery represent a well‐ recognized procedure in which the aim is augment distal cerebral circulation. Patients with major cerebral hypoperfusion and to be at an increased risk of future strokes, EC‐IC bypass has been shown to reduce this risk. Patients with cerebral hypoperfusion, and who are at risk of haemodynamic ischemia, can be identified by using SPECT Scan with and without Diamox test. Authors reviewed the records of 33 patients who underwent 35 EC‐ IC bypass procedures over the past 4.5 years. Methods and Materials: Data obtained in consecutive series of 33 patients with Moyamoya disease and cerebrovascular occlusive disease treated microsurgically between jan 2009 and june 2013 were analyzed. Demographic, clinical, and surgical data were prospectively gathered and neurological outcomes assessed in postoperative follow‐up. Results: The authors treated a total of 33 patients undergoing 35 procedures (mean age 42 +‐12) and 1 pediatric patient undergoing 1 procedure (age of 9). The mean follow up 3,8 years, the surgical morbidity rate was 3% and the mortality rate was 0%. The cumulative 3.8 year risk of recurrence strokes or death was 6%. Overall, there was a significant improvement in quality of life in the corhort as measured in using the Modifyied Ranking * Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Bs Trần Minh Trí ĐT: 0939729559 398 Email: drtmtri@gmail.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Scale (p<0,005). Conclusion: Cerebral revascularization can be useful in mitigating the severe sequalae from cerebral occlusive disease as well as moyamoya disease with documented hemodynamic compromise. EC‐IC bypass carries a low risk, is effective at preventing future ischemic and recurrent hemorrhagic events with patient with cerebral occlusive disease and moyamoya disease have been statistically confirmed in this study. Key words: Moyamoya disease, cerebral occlusive disease, bypass ĐẶTVẤN ĐỀ Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị tình trạng suy giản huyết động học ở bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não từ năm 1967 bởi Yasargil và Donaghy. Nghiên cứu đa trung tâm năm 1985 về vai trò của phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ, chứng minh rằng phẫu thuật này không có hiệu quả làm giảm tỉ lệ đột quị thứ phát so với điều trị nội khoa(1). Kể từ đó nghiên cứu này được chấp nhận rộng rãi và số lượng phẫu thuật bắc cầu giảm đáng kể chỉ được thực hiện ở một số ít các trung tâm.Tuy nhiên gần đây nhiều tác giả cho rằng nghiên cứu đa trung tâm không có đánh giá tình trạng huyết động học trước mổ, một yếu tố quyết định đến kết quả phẫu thuật. Một số nghiên cứu riêng lẽ chứng minh tính hiệu quả của phương pháp này cho thấy phẫu thuật có hiệu quả trong việc làm giản tỉ lệ đột quỵ thứ phát sau phẫu thuật(2). Mục đích nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch não ở bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não và bệnh lý moyamoya. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiệnnghiên cứutiền cứu 33 bệnh nhân với 35 phẫu thuật được thực hiện trong đó có 10 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, 3 bệnh nhân hẹp động mạch não giữa, 20 bệnh nhân với bệnh lý moyamoya. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng, chụp CT scan não đánh giá tình trạng xuất huyết não, MRI đánh giá các tổn thương nhũn não, nhồi máu não, DSA chẩn đoán bệnh nguyên theo hướng dẫn của guidelines.Xạ hình tưới máu não với diamox test nhằm xác định Mạch Máu Não và Xạ Phẫu khả năng tồn lưu máu não chọn lựa bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Những bệnh nhân còn khả năng tồn lưu máu não được loại khỏi nghiên cứu này. Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hang loạt ca bệnh, không đối chứng, phân tích sử dụng phép kiểm χ2, so sánh T đôi. Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê toàn thân, đầu nghiêng sang bên 60 độ. Đường mở da Question‐Mark bộc lộ vạt da, động mạch thái dương nông được bộc lộ tại gốc, trên cung Zygoma, (hoặc đường thẳng ngay trên động mạch thái dương nông) tách động mạch khỏi vạt da và cơ thái dương, nhánh trán và đính dược bộc lộ, chiều dài của động mạch ghép từ 8‐10 cm, lòng động mạch được bơm rửa với dung dịch nước muối sinh lý có pha heparin. Dùng dao điện cắt cơ và cân cơ thái dương hình chữ Y, khoan và gặm sọ trán thái dương 3cm đường kính, màng cứng được mở và đính vào cân cơ thái dương, bộc lộ và tách nhánh M4 của động mạch não giữa ngay rãnh sylvien khỏi màng nhện. Động mạch thái dương nông được cắt vát, 2 nhánh được chọn lọc và nối với 2 nhánh động mạch não giữa đoạn M4, mỗi mối nối tận bên được khâu vào lớp intima từ 6 – 8 mũi với chỉ prolène 10.0, cơ được đính vào mép màng cứng, cân cơ được khâu kín, và tránh làm tăng áp lực và hẹp động mạch thái dương nông. KẾT QUẢ Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng một tuần sau phẫu thuật, và sau đó theo dõi 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm sau phẫu thuật. Bệnh nhân được chụp DSA hoặc MSCT sau mổ để đánh giá cầu nối sau mổ 1 tuần đến 1 tháng, sau 3 tháng được chụp xạ hình tưới máu não. Đối với bệnh 399 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 nhân không đến tái khám tại bệnh viện được gọi điện thoại hỏi về tình trạng bệnh sau mổ. Thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng, đánh giá các kết quả lâm sàng, tình trạng đột quị, đau đầu, xuất huyết não, cơn thoáng thiếu máu não. Thang điểm Ranking cải tiến được đánh giá trước mổ và 6 tháng sau mổ. Từ 01/2009 đến 06/2013 chúng tôi phẫu thuật 33 trường hợp bệnh Moyamoya, bệnh lý tắcmạch cảnh trong, hẹp động mạch não giữa (biểu đồ 1), thời gian theo dõi lâu nhất 5,8 năm, ngắn nhất 16 tháng sau phẩu thuật, và bước đầu ghi nhận kết quả khả quan. Tuổi trung bình 42 ± 12 (9 – 65), tỉ lệ nam/nữ là 1,2. Đánh giá cải thiện chất lượng sống bệnh nhân bằng thang điểm Ranking cải tiến trước và sau mổ. 40% 30% 24% 0% 0% 0 1 2 0 1 3 2 4 3 4 0% 0% 5 6 5 6 Biểu đồ 3: thang điểm Ranking cải tiến trước mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 nhóm bệnh nguyên: bệnh moyamoya có 20 bệnh nhân, bệnh tắc nghẽn mạch máu não có 13 bệnh nhân. 0 82% 12% 6% 0% 0 1 2 3 1 0% 0% 0% 4 5 6 2 3 Biểu đồ 4: Thang điểm Ranking cải tiến sau mổ Bệnh Moymoya BÀN LUẬN Tắc động mạch cảnh trong Đối với bệnh nhân bệnh moyamoya chúng tôi lựa chọn phẫu thuật bên bán cầu não có biễu hiện lâm sàng nặng (xuất huyết não hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú). Trong trường hợp lâm sàng không biểu hiện rõ dấu hiệu thần kinh khu trú bên nào, chúng tôi sẽ phẫu thuật bên bán cầu não không ưu thế trước. Riêng phía bên bán cầu còn lại sẽ được phẫu thuật sau 1 đến 3 tháng tùy tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đối với bệnh lý tắc nghẽn động mạch cảnh trong hoặc hẹp động mạch não giữa sẽ phẫu thuật bên có thương tổn.Phẫu thuật bắt cầu động mạch não nối trực tiếp gồm cầu nối giữa động mạch thái dương nông và động mạch não giữa. Hẹp động mạch não giữa Biểu đồ 1: Bệnh nguyên Bệnh nhân biểu hiện lâm sàng đột quỵ chiếm tỉ lệ cao nhất 42,4% xảy ra chủ yếu ở bệnh lý moyamoya, dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm tỉ lệ 36,4% xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh lý tắc động mạch cảnh và hẹp động mạch não giữa, triệu chứng nhức đầu chiếm tỉ lệ 21,2% (biểu đồ 2). Đau đầu Dấu TKKT Đột quỵ 36.400% 42.400% 21.200% Đau đầu Dấu TKKT Đột quỵ Biểu đồ 2: Triệu chứng lâm sàng 400 Trong nghiên cứu của chúng tôi, biểu đồ 2 cho thấy đa số biểu hiện lâm sàng với triệu chứng đột quỵ chiếm tỉ lệ cao nhất 42,4%, dấu hiệu thần kinh khu trú chiếmtỉ lệ 36,4%, và đau đầu chiếm tỉ lệ21,2%. Theo Peter Horn triệu Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 chứng đột quỵ chiếm tỉ lệ cao nhất 60%(2), nhưng với tác giả Hiren C Patel triệu chứng chính là dấu hiệu thầnkinh khu trú chiếm 92%(7). Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 3% thấp hơn so với nghiên cứu của Sepideh và Tummala là 8% và 4,6%. Kết quả cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Ranking cải tiến, trong nghiên cứu ghi nhận có sự cải thiện đáng kể chất lượng sống của bệnh nhân 3 tháng sau phẫu thuật bằng sự cải thiện thang điểm Ranking sau mổ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p< 0,005). Kết quả nghiên cứu này cho thấy hiệu quả của phẫu thuật bắc cầu động mạch trong điều trị bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não cũng như bệnh lý moyamoya trong việc làm giảm tỉ lệ đột quỵ thứ phát do xuất huyết não, nhồi máu não. Với tỉ lệ tai biến cũng như tỉ lệ tử vong thấp so với các nghiên cứu khác, phương pháp này được đánh giá an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não và moyamoya(4,1). Ghi nhận có sự cải thiện thang điểm Ranking cải tiến sau mổ so với tình trạng trước mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,005. Thời gian khởi bệnh lâu nhất 5,8 năm, tỉ lệ nử 60% thấp hơn so với các với báo cáo gần đây trong nghiên cứu bệnh moyamoya so với nghiên cứu tại California (Mỹ) và Châu Á(5,6). Tuy nhiên với số lượng phẩu thuật còn ít nên chúng tôi mới ghi nhận bước đầu có sự khác biệt về tuổi cũng như tỉ lệ nữ/nam(5,6). Biểu hiện lâm sàng đa số là triệu chứng xuất huyết não, tất cả các bệnh nhân đến với chúng tôi đều là người lớn. Tất cả các bệnh nhân đều có cải thiện về mặt lâm sàng các triệu chứng: đau đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú, cơn thiếu máu não thoáng qua. Chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp tái xuất huyết, cũng như triệu chứng thiếu máu não tái phát của bệnh nhân, sau 19 – 69 tháng theo dõi. Có 2 trường hợp tử vong 1 tháng sau trường hợp phẩu thuật, do vỡ dộng mạch xuyên vỏ não gây máu tụ dưới Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Nghiên cứu Y học màng cứng cấp tính. Một trường hợp khác tử vong sau mổ 1 tháng do người nhà thông tin lại. Đối với bệnh tắc nghẽn động mạch não chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp tắc động mạch cảnh trong, 3 trường hợp hẹp động mạch não giữa, có 6 trường hợp biểu hiện lâm sang đột quỵ, 7 trường hợp biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú. Trong 13 trường hợp trên đều cải thiện dấu hiệu thần kinh khu trú, và chưa ghi nhận đột quỵ tái phát trong nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên có 1 trường hợp hoại tử vạt da 1 tuần sau mổ do máu tụ dưới da đầu, và được phẫu thuật lần 2 xoay vạt da, kết quả lành da tốt. Mặc dù số lượng phẫu thuật bắc cầu động mạch não giảm đáng kể sau công bố của nghiên cứu đa trung tâm năm 1985, nhưng nhiều tác giả vẫn tiếp tục thực hiện nghiên cứu về kỹ thuật này với sự lựa chọn bệnh nhân có suy giảm tuần hoàn não bằng cách đánh giá khả năng tồn lưu máu não với các kỹ thuật xạ hình tưới máu não Spect Scan), cộng hưởng từ chức năng đánh giá tưới máu não, Chụp cắt lớp đánh giá tưới máu não, với Diamox test nhằm xác định và chọn lựa bệnh nhân trước phẫu thuật, các nghiên cứu gần đây(2) đều ghi nhận hiệu quả của phẫu thuật bắt cầu động mạch não, và kỹ thuật này ngày càng được nhiều trung tâm ứng dụng trong điều trị bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não và bệnh lý moyamoya. KẾT LUẬN Phẫu thuật bắc cầu động mạch não đã giảm tỉ lệ đột quỵ thứ phát, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân, với tỉ lệ tai biến và tử vong của phẫu thuật thấp. TÀI LIỆU THAMKHẢO 1. 2. 3. AndrewsBT, ChaterNL, and WeinsteinPR, (1985),” Extracranial‐intracranial arterial bypass for middle cerebral artery stenosis and occlusion”. J Neurosurg 62:831‐838. HaydenMG, MarcoleeMAS, GuzmanR, and SteinbergGK (2009): “The evolution of cerebral revascularization surgery”. Neurosurg Focus 26 (5):E17. HornP, ScharfJ, Pena‐TapiaP, and VajkoczyP, (2008),” Risk of intraoperative ischemia due to temporary vessel occlusion during standard extracranial–intracranial arterial bypass surgery”. J Neurosurg 108:464–469. 401 Nghiên cứu Y học 4. 5. 6. 402 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Kleiser B and WidderB (1992),“ Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactivity”, Stroke;23;171‐174 MesiwalaAH, SviriG, BritzGW, and NewellDW, (2008), ”Long‐term outcome of superficial temporal artery–middle cerebral artery bypass for patients with moyamoya disease in the US”. Neurosurg Focus 24 (2):E15. NakagawaA, FujimuraM, ArafuneT, SakumaI, and TominagaT, (2009), “Clinical implications of intraoperative infrared brain surface monitoring during superficial temporal artery–middle cere‐bral artery anastomosis in patients with moyamoya disease”. J Neurosurg 111:1158–1164. 7. 8. PatelHC, McnamaraIR, Al‐Rawi PG & KirkpatrickPJ, “Improved cerebrovascular reactivity following low flow EC/IC bypass in patients with occlusive carotid disease”, British Journal of Neurosurgery, April 2010; 24(2): 179–184. SmithER and ScottRM (2008),” Progression of disease in unilateral moyamoya syndrome”. Neurosurg Focus 24 (2):E17. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh