Nội dung

Ch−¬ng 2. BÖnh th©n- tiÕt niÖu ----------------------triÖu chøng häc bÖnh cña hÖ thèng th©n-tiÕt niÖu 1. TriÖu chøng l©m sµng. 1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng: 1.1.1. §au: Cã thÓ gÆp ®au ë vïng th¾t l−ng, ®au ë vïng niÖu qu¶n, ®au ë vïng bµng quang. 1.1.1.1. §au ë vïng th¾t l−ng: * C¬n ®au quÆn th©n: + C¬n ®au quÆn th©n lµ c¬n ®au ®iÓn h×nh trong mét sè bÖnh cña th©n vµ ®−êng niÖu, c¬n ®au cã ®Æc ®iÓm: . Khëi ph¸t ®au: th−êng xuÊt hiÖn sau vËn ®éng m¹nh, sau chÊn th−¬ng vïng th¾t l−ng, tuy nhiªn còng cã thÓ xuÊt hiÖn c¶ lóc nghØ ng¬i. . C−êng ®é ®au: ®au th−êng d÷ déi thµnh tõng c¬n, c¬n cã thÓ ng¾n 20-30phót cã thÓ kÐo dµi nhiÒu giê hoÆc c¶ ngµy. Kh«ng cã t− thÕ gi¶m ®au. . VÞ trÝ vµ h−íng lan cña ®au: ®au th−êng xuÊt ph¸t ë vïng th¾t l−ng, lan ra phÝa tr−íc xuèng vïng bµng quang, xuèng b×u (ë nam) hoÆc bé phËn sinh dôc ngoµi (ë n÷). Th«ng th−êng chØ ®au mét bªn, trong c¬n ®au cã thÓ cã buån n«n hoÆc n«n. Ên ®iÓm s−ên-th¾t l−ng vµ vç hè th¾t l−ng bÖnh nh©n rÊt ®au. . DiÔn biÕn cña c¬n ®au: c¬n ®au th−êng kÕt thóc tõ tõ, nh−ng còng cã khi kÕt thóc ®ét ngét. Sau c¬n ®au th−êng cã ®¸i ra m¸u ®¹i thÓ hay vi thÓ, cã thÓ cã rèi lo¹n tiÓu tiÖn nh−: ®¸i khã, ®¸i r¾t, ®¸i buèt. C¬n ®au quÆn th©n th−êng hay t¸i ph¸t. Trªn ®©y lµ c¬n ®au ®iÓn h×nh, trong l©m sµng cã nh÷ng thÓ kh«ng ®iÓn h×nh, chØ ®au tho¸ng qua hoÆc ng−îc l¹i ®au kÐo rÊt dµi tõ mét ngµy ®Õn 2-3 ngµy. + ChÈn ®o¸n c¬n ®au quÆn th©n dùa vµo: ®au ®ét ngét d÷ déi vïng th¾t l−ng lan xuèng b×u vµ bé phËn sinh dôc ngoµi; ®¸i ra m¸u ®¹i thÓ hoÆc vi thÓ; cã c¸c ®iÓm ®au vïng th©n vµ niÖu qu¶n; tiÒn sö cã thÓ ®· cã nh÷ng c¬n ®au quÆn th©n hoÆc ®¸i ra sái. + ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: chÈn ®o¸n c¬n ®au quÆn th©n ®iÓn h×nh th−êng dÔ nh−ng còng cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c tr−êng hîp: - ë bªn ph¶i hay nhÇm víi: . C¬n ®au quÆn gan: ®au ë vïng h¹ s−ên ph¶i lan lªn vai, sau c¬n ®au cã sèt, vµng da; kh¸m vïng gan vµ tói mËt ®au, dÊu hiÖu Murphy (+). 209 . §au ruét thõa: ®au vïng hè chËu ph¶i, cã sèt, cã b¹ch cÇu trong m¸u t¨ng, Ên ®iÓm Macburney ®au. - ë bªn tr¸i hay nhÇm víi: . C¬n ®au th¾t ngùc: c¬n ®au th¾t ngùc kh«ng ®iÓn h×nh kh«ng lan lªn vai vµ c¸nh tay mµ lan xuèng bông; ®iÖn tim trong c¬n cã h×nh ¶nh thiÕu m¸u c¬ tim; cho ngËm nitroglyxerin th× c¬n ®au hÕt nhanh. - Chung cho c¶ hai bªn cã thÓ nhÇm víi: . C¬n ®au do loÐt d¹ dµy, thñng d¹ dµy: ®au ë vïng th−îng vÞ kh«ng lan xuèng d−íi, cã thÓ lan ra sau l−ng, Ên ®iÓm th−îng vÞ ®au. NÕu thñng d¹ dµy th× cã ph¶n øng thµnh bông, bông cøng nh− gç, gâ vang vïng tr−íc gan. TiÒn sö cã thÓ cã héi chøng loÐt d¹ dµy- hµnh t¸ trµng; chôp X quang æ bông thÊy cã liÒm h¬i. . Viªm tuþ ch¶y m¸u, ho¹i tö: ®au rÊt d÷ déi vïng th−îng vÞ, buån n«n, n«n; ®iÓm th−îng vÞ vµ ®iÓm s−ên-cét sèng ®au; ng−êi bÖnh trong t×nh tr¹ng sèc: v· må h«i, mÆt t¸i, huyÕt ¸p h¹; nång ®é amylaza trong m¸u t¨ng rÊt cao. . T¾c ruét: ®au bông, n«n, bÝ trung tiÖn, bÝ ®¹i tiÖn, bông ch−íng h¬i, cã triÖu chøng r¾n bß, X quang cã møc n−íc-møc h¬i. + C¬ chÕ cña c¬n ®au quÆn th©n: t¾c ®−êng dÉn n−íc tiÓu ®ét ngét do sái di chuyÓn, hoÆc do sái kÝch thÝch g©y co th¾t niÖu qu¶n, lµm ø n−íc tiÓu ë ®µi-bÓ th©n, g©y t¨ng ¸p lùc trong th©n v× th©n ®−îc bao bäc mét vá x¬. Khi ®−êng dÉn n−íc tiÓu l−u th«ng (ch¼ng h¹n sái di chuyÓn lµm n−íc tiÓu cã thÓ lät qua ®−îc, ¸p lùc trong bÓ th©n gi¶m xuèng), c¬n ®au gi¶m hoÆc hÕt. + Nguyªn nh©n: chÈn ®o¸n nguyªn nh©n c¬n ®au quÆn th©n ®«i khi khã, c¸c nguyªn nh©n th−êng gÆp lµ: . Sái th©n vµ ®−êng niÖu: sái ë ®µi-bÓ th©n Ýt khi g©y c¬n ®au quÆn th©n; sái niÖu qu¶n th−êng g©y c¬n ®au quÆn th©n ®iÓn h×nh. §©y lµ nguyªn nh©n th−êng gÆp nhÊt cña c¬n ®au quÆn th©n. . Lao th©n: cã tíi 20% tr−êng hîp lao th©n cã c¬n ®au quÆn th©n do c¸c m¶nh tæ chøc, tæ chøc b· ®Ëu tr«i theo dßng n−íc tiÓu xuèng g©y t¾c niÖu qu¶n. Còng cã thÓ do lao niÖu qu¶n g©y chÝt hÑp niÖu qu¶n, . C¸c nguyªn nh©n g©y hÑp niÖu qu¶n kh¸c nh−: th©n di ®éng dÔ dµng g©y gËp niÖu qu¶n, u vïng bÓ th©n-niÖu qu¶n, u trong æ bông ®Ì Ðp vµo niÖu qu¶n ®Òu cã thÓ g©y ra c¬n ®au quÆn th©n. * §au ©m Ø vïng hè th¾t l−ng: §au vïng hè th¾t l−ng ©m Ø, kh«ng thµnh c¬n hoÆc chØ cã c¶m gi¸c nÆng tøc vïng hè th¾t l−ng. Lo¹i ®au nµy th−êng lµ ®Æc ®iÓm cña c¸c bÖnh th©n hai bªn nh− viªm cÇu th©n cÊp, viªm cÇu th©n m¹n, héi chøng th©n h−, viªm tÊy tæ chøc quanh th©n. Viªm th©n-bÓ th©n cÊp hoÆc ®ît tiÕn triÓn cña viªm th©n-bÓ th©n m¹n th−êng chØ ®au ©m Ø mét bªn, nh−ng còng cã thÓ ®au c¶ hai bªn. §au th−êng kh«ng lan xuyªn, chØ khu tró t¹i chç. NÕu viªm mñ quanh th©n th× ®au cã thÓ kÌm theo nãng, ®á, phï nÒ vïng hè th¾t l−ng. 1.1.1.2. §au ë c¸c ®iÓm niÖu qu¶n: 210 Ngoµi nguyªn nh©n do c¬n ®au quÆn th©n, ®au ë c¸c ®iÓm niÖu qu¶n cßn cã thÓ gÆp khi cã sái niÖu qu¶n, viªm niÖu qu¶n, lao niÖu qu¶n vµ th−êng liªn quan víi c¸c qu¸ tr×nh bÖnh lý ë th©n vµ bµng quang. 1.1.1.3. §au ë vïng bµng quang: §au ë vïng bµng quang th−êng gÆp do sái bµng quang, viªm bµng quang, lao bµng quang, bÖnh lý cña tuyÕn tiÒn liÖt. §au ë vïng bµng quang th−êng kÌm theo c¸c rèi lo¹n bµi niÖu: ®¸i r¾t, ®¸i buèt. 1.1.1.4. §au do trµo ng−îc n−íc tiÓu bµng quang-niÖu qu¶n: §©y lµ thÓ ®au ®Æc biÖt, th−êng gÆp ë trÎ em do suy yÕu c¬ th¾t chç niÖu qu¶n ®æ vµo bµng quang, th−êng lµ bÈm sinh. Ng−êi bÖnh thÊy ®au vïng hè th¾t l−ng mét hoÆc hai bªn khi rÆn ®¸i, ®au mÊt ®i khi ®¸i xong. C¬ chÕ cña c¬n ®au nµy lµ do: khi rÆn ®¸i, ¸p lùc trong bµng quang t¨ng lªn do c¬ vßng chç niÖu qu¶n ®æ vµo bµng quang yÕu, nªn n−íc tiÓu tõ bµng quang trµo ng−îc lªn niÖu qu¶n, lµm t¨ng ¸p lùc bÓ th©n g©y nªn ®au. §au th−êng nhÑ, ©m Ø, bÖnh nh©n chÞu ®ùng ®−îc, nh−ng ®«i khi ®au nhiÒu lµm bÖnh nh©n kh«ng d¸m rÆn ®¸i. §¸i xong ¸p lùc trong bµng quang gi¶m xuèng, n−íc tiÓu tõ niÖu qu¶n xuèng bµng quang, bÖnh nh©n hÕt ®au. §Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n, cho chôp X quang bµng quang sau khi b¬m thuèc c¶n quang vµo bµng quang (150-200ml) ë c¸c thêi ®iÓm tr−íc, trong vµ sau khi rÆn ®¸i. KÕt qu¶ sÏ cho thÊy thuèc c¶n quang trµo lªn niÖu qu¶n khi rÆn ®¸i. 1.1.2. Rèi lo¹n bµi niÖu: + §¸i d¾t: §¸i d¾t lµ hiÖn t−îng ph¶i ®i ®¸i nhiÒu lÇn trong ngµy, sè l−îng n−íc tiÓu mçi lÇn Ýt chØ vµi mililÝt. §¸i d¾t cã thÓ do bÖnh lý ë bµng quang, tiÒn liÖt tuyÕn, niÖu ®¹o, niÖu qu¶n hoÆc ë th©n g©y kÝch thÝch mãt ®¸i; còng cã thÓ chØ lµ hËu qu¶ cña c¸c bÖnh lý cña c¸c c¬ quan l©n cËn cña c¬ quan sinh dôc n÷. + §¸i buèt: §¸i buèt lµ hiÖn t−îng khi ®i ®¸i tíi cuèi b·i, bÖnh nh©n thÊy buèt ë vïng h¹ vÞ lan ra d−¬ng vËt (ë nam) hoÆc bé phËn sinh dôc ngoµi (ë n÷). §¸i buèt th−êng ®i kÌm víi ®¸i r¾t. Nguyªn nh©n cã thÓ do viªm bµng quang, lao bµng quang, viªm niÖu ®¹o do vi khuÈn hoÆc do lËu, sái bµng quang. + §¸i khã: §¸i khã lµ hiÖn t−îng ph¶i rÆn míi ®¸i ®−îc, n−íc tiÓu ch¶y chËm kh«ng thµnh tia, cã khi ®¸i ng¾t qu·ng. §¸i khã chøng tá cã c¶n trë ë vïng cæ bµng quang nh−: u vïng cæ bµng quang, u tuyÕn tiÒn liÖt; hoÆc c¶n trë ë niÖu ®¹o nh−: sái niÖu ®¹o, chÝt hÑp niÖu ®¹o do viªm, do chÊn th−¬ng. + BÝ ®¸i: BÝ ®¸i lµ tr−êng hîp kh«ng ®¸i ®−îc trong khi n−íc tiÓu vÉn ®−îc bµi tiÕt tõ th©n xuèng vµ bÞ ø l¹i ë bµng quang. Ph¶i chó ý ph©n biÖt víi v« niÖu: v« niÖu lµ kh«ng cã n−íc tiÓu tõ th©n xuèng bµng quang, kh«ng cã n−íc tiÓu trong bµng quang nªn kh«ng cã cÇu bµng quang vµ th«ng ®¸i kh«ng 211 cã n−íc tiÓu; cßn bÝ ®¸i lµ n−íc tiÓu bÞ ø ë bµng quang nªn cã cÇu bµng quang, th«ng ®¸i cã nhiÒu n−íc tiÓu vµ cÇu bµng quang xÑp xuèng. + §¸i kh«ng tù chñ: §¸i kh«ng tù chñ lµ hiÖn t−îng n−íc tiÓu tù ®éng ch¶y ra, ngoµi ý muèn cña bÖnh nh©n. §¸i kh«ng tù chñ cã thÓ do nguyªn nh©n t¹i bµng quang hay niÖu ®¹o (nh− chÊn th−¬ng vïng bµng quang hay niÖu ®¹o); cã thÓ do nguyªn nh©n tõ tuû sèng (nh− chÊn th−¬ng hoÆc vÕt th−¬ng g©y tæn th−¬ng c¸c ®èt tuû cïng); còng cã thÓ do bÖnh nh©n bÞ bÝ ®¸i kÐo dµi lµm thµnh bµng quang kh«ng cßn kh¶ n¨ng co d·n, bµng quang trë thµnh mét “b×nh” chøa n−íc tiÓu trong khi n−íc tiÓu tiÕp tôc ®−îc bµi tiÕt tõ th©n xuèng, do ®ã n−íc tiÓu tõ bµng quang ch¶y ra theo niÖu ®¹o tõng giät vµ lu«n cã cÇu bµng quang. + §¸i ®ªm: §¸i ®ªm ®−îc coi lµ bÖnh lý khi bÖnh nh©n ph¶i ®i ®¸i nhiÒu lÇn trong ®ªm vµ kÐo dµi nhiÒu th¸ng. §¸i ®ªm lµ biÓu hiÖn cña gi¶m kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n. Khi lµm nghiÖm ph¸p Zimniski thÊy sè l−îng n−íc tiÓu ban ®ªm nhiÒu h¬n ban ngµy. §¸i ®ªm th−êng gÆp trong c¸c bÖnh g©y gi¶m kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n (nh− viªm th©n-bÓ th©n m¹n, viªm th©n kÏ m¹n do thuèc, suy th©n m¹n...), hoÆc ë ng−êi giµ do kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n bÞ suy gi¶m. 1.2. TriÖu chøng thùc thÓ: 1.2.1. Phï do th©n: Phï lµ triÖu chøng sím vµ th−êng gÆp cña c¸c bÖnh cÇu th©n. Phï do th©n cã ®Æc ®iÓm lµ xuÊt hiÖn ®Çu tiªn ë mi m¾t (v× mi m¾t cã nhiÒu tæ chøc láng lÎo, ¸p lùc trong tæ chøc thÊp), mÆt råi míi phï toµn th©n. Phï nÆng h¬n vµo buæi s¸ng, phï tr¾ng, mÒm, Ên lâm, t¨ng lªn khi ¨n mÆn vµ gi¶m khi ¨n nh¹t. Tuú theo tõng bÖnh th©n, phï cã thÓ cã nh÷ng biÓu hiÖn kh¸c nhau. Viªm cÇu th©n cÊp hoÆc m¹n th× phï th−êng ë møc ®é trung b×nh. Trong héi chøng th©n h− th× phï tiÕn triÓn nhanh vµ nÆng, cã thÓ cã trµn dÞch mµng bông, mµng phæi, mµng tinh hoµn, mµng tim. BÖnh cña èng-kÏ th©n th−êng kh«ng cã phï, phï chØ xuÊt hiÖn khi cã suy th©n nÆng hoÆc suy tim do t¨ng huyÕt ¸p. 1.2.2. Th©n to: + ChÈn ®o¸n th©n to khi cã khèi u ë vïng th©n, dÊu hiÖu ch¹m th¾t l−ng d−¬ng tÝnh, bËp bÒnh th©n d−¬ng tÝnh. Th©n to th−êng kÌm theo c¸c triÖu chøng kh¸c nh−: ®¸i ra m¸u, ®¸i ra mñ, ®au vïng hè th¾t l−ng. + §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh th©n to cÇn lµm c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng nh−: siªu ©m th©n, chôp b¬m h¬i sau phóc m¹c, chôp th©n cã tiªm thuèc c¶n quang vµo tÜnh m¹ch (UIV), chôp bÓ th©n cã b¬m thuèc c¶n quang ng−îc dßng, chôp CT- scanner, chôp MRI. + Nguyªn nh©n th©n to cã thÓ do: - ø n−íc, ø mñ bÓ th©n: nguyªn nh©n cña ø n−íc, ø mñ bÓ th©n cã thÓ do sái ®µi-bÓ th©n, sái niÖu qu¶n, khèi u cña niÖu qu¶n hay u trong æ bông ®Ì Ðp vµo niÖu qu¶n, lao bÓ th©n-niÖu qu¶n g©y chÝt hÑp niÖu qu¶n. 212 - Th©n nang: cã thÓ nang ®¬n mét bªn hoÆc c¶ hai bªn, cã thÓ th©n ®a nang, bÖnh nang tuû th©n... Sê thÊy bÒ mÆt th©n læn nhæn kh«ng ®Òu. Siªu ©m lµ ph−¬ng ph¸p rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh th©n cã nang. - Ung th− th©n: th−êng gÆp ë ng−êi giµ; th©n to, cøng, th−êng kÌm theo ®¸i ra m¸u. 1.2.3. Thay ®æi sè l−îng n−íc tiÓu: ë ng−êi lín b×nh th−êng, khi uèng l−îng n−íc trung b×nh theo nhu cÇu cña c¬ thÓ th× sè l−îng n−íc tiÓu trung b×nh mét ngµy kho¶ng 800-1800ml. Thay ®æi sè l−îng n−íc tiÓu tuú theo møc ®é nh− sau: + V« niÖu: - Khi sè l−îng n−íc tiÓu < 100ml/24giê th× ®−îc gäi lµ v« niÖu. ChØ cã v« niÖu bÖnh lý, kh«ng cã v« niÖu sinh lý. V« niÖu lµ tr¹ng th¸i bÖnh lý rÊt nÆng, g©y ra nhiÒu rèi lo¹n néi m«i vµ ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n. - Nguyªn nh©n: cã thÓ gÆp v« niÖu do suy th©n cÊp, ®ît tiÕn triÓn cña suy th©n m¹n, giai ®o¹n cuèi cña suy th©n m¹n. + §¸i Ýt (thiÓu niÖu): Khi sè l−îng n−íc tiÓu tõ 100 ®Õn < 500ml/24giê th× ®−îc gäi lµ ®¸i Ýt. §¸i Ýt cã thÓ do sinh lý hay do c¸c bÖnh lý ngoµi th©n hoÆc c¸c bÖnh lý cña th©n. Ng−êi ta chia ®¸i Ýt ra lµm hai lo¹i: - §¸i Ýt, n−íc tiÓu cã nång ®é c¸c chÊt hoµ tan cao: n−íc tiÓu th−êng xÉm mµu; tØ träng n−íc tiÓu cao trªn 1,020; ®é thÈm thÊu n−íc tiÓu cao trªn 600mOsm/kg H2O; nång ®é urª trong n−íc tiÓu cao. Nguyªn nh©n th−êng do uèng Ýt n−íc, do t×nh tr¹ng mÊt n−íc cña c¬ thÓ, do suy th©n chøc n¨ng... - §¸i Ýt, n−íc tiÓu cã nång ®é c¸c chÊt hoµ tan thÊp: n−íc tiÓu th−êng nh¹t mµu; tØ träng n−íc tiÓu thÊp; ®é thÈm thÊu n−íc tiÓu thÊp; nång ®é urª trong n−íc tiÓu thÊp. Nguyªn nh©n th−êng do suy th©n cÊp thùc thÓ hay suy th©n m¹n. + §¸i nhiÒu (®a niÖu): Khi l−îng n−íc tiÓu lín h¬n 2000ml/24giê th× ®−îc gäi lµ ®¸i nhiÒu. Nguyªn nh©n cña ®¸i nhiÒu th−êng lµ do uèng qu¸ nhiÒu n−íc; giai ®o¹n håi phôc cña mét sè bÖnh nhiÔm trïng (nh− viªm gan virut cÊp); lµ triÖu chøng cña mét sè bÖnh néi tiÕt (nh− ®¸i th¸o nh¹t, ®¸i th¸o ®−êng); do mét sè bÖnh th©n cã gi¶m kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n (nh−: giai ®o¹n ®¸i trë l¹i cña suy th©n cÊp), c¸c bÖnh cña èng-kÏ th©n (nh− viªm th©n-bÓ th©n m¹n); mét sè bÖnh nh©n suy th©n m¹n... 1.2.4. Thay ®æi mµu s¾c n−íc tiÓu: 1.2.4.1. N−íc tiÓu mµu ®á ®Õn n©u thÉm: * §¸i ra m¸u ®¹i thÓ: - §¸i ra m¸u ®¹i thÓ lµ ®¸i ra m¸u víi sè l−îng nhiÒu, ®ñ ®Ó lµm thay ®æi mµu s¾c n−íc tiÓu. N−íc tiÓu cã mµu hång cho ®Õn mµu ®á, khi ®Ó l©u th× hång cÇu sÏ l¾ng xuèng d−íi. L−îng m¸u tèi thiÓu b¾t ®Çu lµm thay ®æi mµu s¾c n−íc tiÓu vµo kho¶ng 1ml m¸u cho 1lÝt n−íc tiÓu. 213 + §Ó chÈn ®o¸n vÞ trÝ ch¶y m¸u cã thÓ nhËn ®Þnh s¬ bé b»ng nghiÖm ph¸p 3 cèc. C¸ch lµm nghiÖm ph¸p 3 cèc nh− sau: cho bÖnh nh©n ®¸i mét b·i chia lµm 3 phÇn t−¬ng ®èi b»ng nhau, lÇn l−ît vµo 3 cèc thuû tinh. NÕu l−îng m¸u nhiÒu nhÊt ë cèc ®Çu tiªn th× th−êng lµ ch¶y m¸u ë niÖu ®¹o. L−îng m¸u nhiÒu nhÊt ë cèc thø 3 th× th−êng lµ ch¶y m¸u ë bµng quang. L−îng m¸u t−¬ng ®−¬ng nhau ë c¶ 3 cèc th× th−êng ch¶y m¸u tõ th©n hoÆc niÖu qu¶n. Tuy nhiªn, nghiÖm ph¸p nµy chØ cã tÝnh chÊt t−¬ng ®èi, v× nÕu ch¶y m¸u nhiÒu ë bµng quang hay niÖu ®¹o ®Òu cã thÓ g©y ®¸i ra m¸u toµn b·i, c¶ 3 cèc cã mµu ®á t−¬ng ®−¬ng nhau. + Muèn x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ ch¶y m¸u, cã thÓ soi bµng quang trong thêi gian bÖnh nh©n ®¸i ra m¸u. Khi soi bµng quang cã thÓ thÊy m¸u ®ang ch¶y tõ thµnh bµng quang, hoÆc thÊy dßng n−íc tiÓu cã mµu ®á phôt tõng ®ît tõ lç niÖu qu¶n xuèng bµng quang theo nhÞp co bãp cña niÖu qu¶n. + Nguyªn nh©n ®¸i ra m¸u cã thÓ do c¸c bÖnh cña th©n (nh− viªm cÇu th©n cÊp, bÖnh th©n IgA, ung th− th©n, chÊn th−¬ng th©n); cã thÓ do bÖnh cña ®−êng niÖu (nh− sái ®µi bÓ th©n, sái niÖu qu¶n, sái bµng quang, viªm bµng quang, ung th− bµng quang...); cã thÓ do c¸c bÖnh toµn th©n (nh− bÖnh cña hÖ thèng t¹o m¸u, do rèi lo¹n qu¸ tr×nh ®«ng m¸u). Cã thÓ gÆp (kho¶ng 1% sè bÖnh nh©n) ®¸i ra m¸u kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc nguyªn nh©n. * CÇn ph¶i chÈn ®o¸n ph©n biÖt ®¸i ra m¸u víi ®¸i ra hemoglobin, ®¸i ra myoglobin vµ ®¸i ra porphyrin. + §¸i ra hemoglobin: - §¸i ra hemoglobin cßn gäi lµ ®¸i ra huyÕt cÇu tè. N−íc tiÓu cã mµu ®á hoÆc xÉm ®en, khi ®Ó l©u hoÆc ly t©m kh«ng cã l¾ng cÆn hång cÇu. Soi d−íi kÝnh hiÓn vi kh«ng cã hång cÇu trong n−íc tiÓu. - §¸i ra hemoglobin kh«ng ph¶i do bÖnh lý t¹i th©n mµ do tan m¸u. B×nh th−êng chØ cã 1-4mg hemoglobin/100ml huyÕt thanh, trong n−íc tiÓu kh«ng cã hemoglobin. Khi cã tan m¸u cÊp, hemoglobin tõ hång cÇu gi¶i phãng vµo huyÕt t−¬ng víi sè l−îng lín, gan kh«ng chuyÓn ho¸ kÞp thµnh bilirubin, nã ®−îc ®µo th¶i nguyªn d¹ng ra n−íc tiÓu. - Nguyªn nh©n ®¸i ra hemoglobin: . Sèt rÐt ¸c tÝnh ®¸i ra huyÕt cÇu tè (th−êng do Plasmodium falciparum). . NhiÔm khuÈn (th−êng do Clostridium perfringens). . NhiÔm ®éc ho¸ chÊt (nh− asenic), näc ®éc c¸c lo¹i r¾n, mét sè thuèc (nh− amphotericin...). . TruyÒn nhÇm nhãm m¸u g©y tan m¸u cÊp. . §¸i ra hemoglobin kÞch ph¸t do l¹nh (hiÕm gÆp): sau nhiÔm l¹nh, bÖnh nh©n thÊy rÐt run, ®au bông, ®au vïng th¾t l−ng, ®au c¸c b¾p c¬ vµ ®¸i ra hemoglobin. . §¸i ra hemoglobin kÞch ph¸t ban ®ªm: gÆp ë bÖnh nh©n cã héi chøng Marchiafara-Micheli víi biÓu hiÖn tõng ®ît ®¸i ra hemoglobin kÞch ph¸t ban ®ªm, th−êng gÆp ë tuæi 30-40. . §¸i ra hemoglobin do vËn ®éng: vËn ®éng bÊt th−êng kÐo dµi nh− ch¹y xa ë ng−êi ch−a quen luyÖn tËp. Sau luyÖn tËp thÊy ®¸i ra hemoglobin; hång cÇu trong m¸u cã h×nh thÓ b×nh th−êng. . §¸i ra hemoglobin do thuèc cã thÓ gÆp ë ng−êi thiÕu men G6PD. 214 + §¸i ra myoglobin: Gièng nh− ®¸i ra hemoglobin, n−íc tiÓu cã mµu ®á hoÆc xÉm ®en, khi ®Ó l©u hoÆc ly t©m kh«ng cã l¾ng cÆn hång cÇu. Soi d−íi kÝnh hiÓn vi kh«ng cã hång cÇu trong n−íc tiÓu. Myoglobin lµ s¶n phÈm tho¸i biÕn cña c¬. §¸i ra myoglobin x¶y ra khi dËp n¸t c¬ nhiÒu (nh− trong héi chøng vïi lÊp). §¸i ra myoglobin nguyªn ph¸t, bÈm sinh ®«i khi cã tÝnh chÊt gia ®×nh. BÖnh nh©n thÊy ®au c¬, cã protein niÖu Ýt, cã hång cÇu niÖu, cã myoglobin niÖu, cã thÓ cã v« niÖu. + §¸i ra porphyrin: - Lóc ®Çu n−íc tiÓu cã mµu ®á xÉm gièng nh− ®¸i ra m¸u, nh−ng sau vµi giê n−íc tiÓu xÉm l¹i do bÞ oxy ho¸. Khi ®Ó l©u hoÆc quay ly t©m, kh«ng thÊy cã l¾ng cÆn hång cÇu. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu cã porphyrin. - Porphyrin ®−îc t¹o ra trong c¬ thÓ chñ yÕu do tæng hîp tõ glucocol vµ axÝt sucinic, mét phÇn ®−îc t¹o ra do ph©n huû hemoglobin vµ myoglobin. Porphyrin ®−îc ®µo th¶i qua n−íc tiÓu d−íi d¹ng porphyrinogen, sau ®ã bÞ «xy ho¸ ®Ó t¹o thµnh porphyrin. B×nh th−êng ë ng−êi lín mçi ngµy ®µo th¶i kho¶ng 75 mg porphyrin, víi sè l−îng nµy kh«ng ®ñ lµm thay ®æi mµu s¾c n−íc tiÓu. - Chøng porphyrin niÖu cã nh÷ng ®ît cÊp tÝnh trë thµnh mét cÊp cøu, v× cã thÓ g©y tö vong do liÖt h« hÊp. BiÓu hiÖn l©m sµng lµ cã c¬n ®au bông cÊp, liÖt vËn ®éng, ®«i khi cã c¶ liÖt h« hÊp xuÊt hiÖn sau c¬n ®au bông vµi ba ngµy. Chøng porphyrin niÖu lµ biÓu hiÖn cña mét sè bÖnh gia truyÒn vÒ rèi lo¹n chuyÓn ho¸ lµm s¶n xuÊt ra nhiÒu porphyrin vµ c¸c chÊt tiÒn th©n cña porphyrin trong c¬ thÓ. - C¬ chÕ bÖnh lµ do thiÕu mét trong c¸c enzym (cã kho¶ng 8 enzym) tham gia vµo tæng hîp Hem trong qu¸ tr×nh t¹o hång cÇu. ThiÕu mét trong c¸c enzym nµy sÏ g©y ra mét trong 3 chøng porphyrin sau: chøng porphyrin gan, chøng porphyrin do rèi lo¹n t¹o hång cÇu, chøng porphyrin phèi hîp. 1.2.4.2. N−íc tiÓu cã mµu ®ôc: + §¸i ra mñ: - NÕu mñ nhiÒu cã thÓ nhËn thÊy b»ng m¾t th−êng, n−íc tiÓu cã mµu ®ôc bÈn, cã nhiÒu sîi mñ, ®Ó l©u mñ l¾ng xuèng thµnh mét líp ë d−íi. NÕu mñ Ýt th× n−íc tiÓu ®ôc tr¾ng, cã c¸c d©y mñ lën vën. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu thÊy cã nhiÒu tÕ bµo mñ lµ c¸c b¹ch cÇu ®a nh©n tho¸i ho¸. - §Ó ph©n biÖt víi ®¸i ®ôc do cÆn phosphat, cho vµo n−íc tiÓu vµi giät axÝt acetic hoÆc ®em ®un s«i n−íc tiÓu. NÕu ®¸i ra mñ th× n−íc tiÓu vÉn gi÷ nguyªn mµu ®ôc, nÕu ®¸i ra cÆn phosphat th× cÆn phosphat tan vµ n−íc tiÓu trë nªn trong. - Nguyªn nh©n: do nhiÔm khuÈn th©n hoÆc ®−êng niÖu, cã thÓ chia thµnh hai nhãm: . NhiÔm khuÈn th©n vµ bÓ th©n: viªm mñ bÓ th©n, lao th©n, th©n ®a nang bÞ béi nhiÔm, ung th− th©n bÞ béi nhiÔm. . NhiÔm khuÈn ®−êng niÖu: viªm niÖu ®¹o do lËu hoÆc do c¸c vi khuÈn kh¸c, viªm hoÆc ¸p xe tiÒn liÖt tuyÕn, viªm bµng quang. 215 NÕu sè l−îng mñ trong n−íc tiÓu Ýt th× kh«ng lµm ®ôc ®−îc n−íc tiÓu, chØ ph¸t hiÖn ®−îc khi soi d−íi kÝnh hiÓn vi gäi lµ ®¸i ra mñ vi thÓ. §Ó ph¸t hiÖn ®¸i ra mñ vi thÓ, tèt nhÊt lµ lµm xÐt nghiÖm c¨n Addis. + §¸i ra phosphat: - N−íc tiÓu ®ôc, nÕu ®Ó l©u th× cÆn phosphat l¾ng xuèng. Nhá vµi giät axÝt acetic vµo th× n−íc tiÓu trë nªn trong. NÕu n−íc tiÓu vÉn ®ôc th× cã thÓ lµ ®¸i ra mñ, ®¸i ra d−ìng chÊp hoÆc c¸c muèi kh¸c (nh− oxalat hay urat). XÐt nghiÖm n−íc tiÓu thÊy cã nhiÒu cÆn phosphat. - Nguyªn nh©n: sèt cao kÐo dµi, sau c¸c c¨ng th¼ng vÒ thÇn kinh, sau ®éng kinh, suy nh−îc thÇn kinh. NÕu ®¸i ra phosphat kÐo dµi th−êng do rèi lo¹n chuyÓn ho¸. - B×nh th−êng c¬ thÓ bµi tiÕt kho¶ng 30mg phosphat/1lÝt n−íc tiÓu, nÕu trªn 50mg/lÝt n−íc tiÓu lµ cã ®¸i ra phosphat. NÕu ®¸i ra phosphat kÐo dµi cã thÓ dÉn ®Õn sái ®−êng niÖu. + §¸i ra d−ìng chÊp: - N−íc tiÓu ®ôc nh− s÷a hoÆc nh− n−íc vo g¹o, nÕu kÌm theo ®¸i ra m¸u th× n−íc tiÓu cã mµu chocolat. Khi ®Ó l©u th× n−íc tiÓu sÏ t¹o thµnh 3 líp: líp trªn ®«ng nh− th¹ch, líp gi÷a cã mµu tr¾ng s÷a, líp cuèi lµ cÆn (gåm nh÷ng h¹t mì, tÕ bµo biÓu m«, b¹ch cÇu). Khi nhá ether vµo th× d−ìng chÊp tan lµm n−íc tiÓu trong l¹i. XÐt nghiÖm sinh ho¸ thÊy cã nhiÒu lipit, mét phÇn protein vµ fibrin. - N−íc tiÓu b×nh th−êng kh«ng cã d−ìng chÊp, chØ ®¸i ra d−ìng chÊp khi cã mét lç dß tõ b¹ch m¹ch vµo ®−êng niÖu, th−êng lµ vµo vïng ®µi-bÓ th©n, Ýt khi ë niÖu qu¶n hay bµng quang. Cã thÓ thÊy ®−îc ®−êng th«ng gi÷a b¹ch m¹ch víi ®−êng niÖu b»ng c¸ch chôp X quang hÖ b¹ch m¹ch, hoÆc chôp bÓ th©n cã b¬m thuèc c¶n quang ng−îc dßng. - Nguyªn nh©n: cã thÓ do giun chØ W. bancrofti, nh−ng thùc tÕ hiÕm khi t×m thÊy Êu trïng giun chØ ë ng−êi ®¸i ra d−ìng chÊp. Cã thÓ do giun ®òa, s¸n Echinococcose, do viªm nhiÔm, do khèi u g©y chÌn Ðp lµm t¨ng ¸p lùc hÖ b¹ch m¹ch, do chÊn th−¬ng. - §¸i ra d−ìng chÊp cã thÓ xuÊt hiÖn sau mét g¾ng søc m¹nh, nh−ng còng cã thÓ tù ph¸t kh«ng liªn quan víi vËn ®éng. Sau khi ¨n vµi giê, nhÊt lµ c¸c b÷a ¨n cã nhiÒu mì sÏ thÊy n−íc tiÓu ®ôc t¨ng lªn do l−îng d−ìng chÊp trong n−íc tiÓu t¨ng. - §¸i ra d−ìng chÊp nãi chung lµ lµnh tÝnh, Ýt ¶nh h−ëng ®Õn søc khoÎ. BÖnh cã thÓ kÐo dµi vµi th¸ng råi tù mÊt ®i mét c¸ch ®ét ngét. 2. C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng chÈn ®o¸n bÖnh cña hÖ thèng th©n-tiÕt niÖu. BiÓu hiÖn l©m sµng cña nhiÒu bÖnh thuéc hÖ thèng th©n-tiÕt niÖu th−êng nghÌo nµn vµ kh«ng ®Æc hiÖu. C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng gióp Ých rÊt nhiÒu cho chÈn ®o¸n, trong nhiÒu tr−êng hîp c¸c xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n c¸c bÖnh thuéc hÖ thèng th©ntiÕt niÖu cã rÊt nhiÒu. Trong ph¹m vi bµi nµy chóng t«i chØ tr×nh bµy c¸c xÐt nghiªm th«ng th−êng ®−îc sö dông trong l©m sµng. 2.1. Ph©n tÝch thµnh phÇn sinh ho¸ cña m¸u: 2.1.1. Urª : 216 - Urª lµ mét nit¬ phi protein trong m¸u, cã ph©n tö l−îng 60,1; lµ s¶n phÈm cña chuyÓn ho¸ ®¹m vµ ®−îc ®µo th¶i chñ yÕu qua th©n. Nång ®é urª m¸u b×nh th−êng lµ 1,7-8,3 mmol/l (1050mg/l). Khi cã suy th©n (møc läc cÇu th©n <60ml/ph) th× nång ®é urª trong m¸u t¨ng. - Møc ®é t¨ng urª trong m¸u kh«ng hoµn toµn t−¬ng øng víi møc ®é nÆng cña suy th©n, v× cã nhiÒu yÕu tè ngoµi th©n ¶nh h−ëng tíi nång ®é urª trong m¸u (nh−: chÕ ®é ¨n nhiÒu protein, sèt, cã æ mñ trong c¬ thÓ, ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸...). - B¶n th©n urª m¸u Ýt ®éc, nh−ng urª ®¹i diÖn cho c¸c nit¬ phi protein trong m¸u kh¸c rÊt ®éc víi c¬ thÓ nh−: c¸c hîp chÊt cña guanidin, c¸c chÊt cã ph©n tö l−îng trung b×nh... C¸c chÊt nµy bÞ ø ®äng trong m¸u vµ t¨ng song song víi urª m¸u ë bÖnh nh©n suy th©n m¹n. V× urª dÔ ®Þnh l−îng, nªn trong l©m sµng, ®Þnh l−îng urª trong m¸u th−êng ®−îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ vµ theo dâi møc ®é suy th©n. 2.1.2. Creatinin: - Creatinin còng lµ mét nit¬ phi protein trong m¸u, lµ s¶n phÈm tho¸i biÕn cña creatin; creatinin kh«ng ®éc, cã nång ®é æn ®Þnh trong m¸u vµ ®−îc ®µo th¶i qua th©n. Nång ®é b×nh th−êng trong m¸u cña creatinin lµ 44-106µmol/l (0,5-1,5mg/dl). - Nång ®é creatinin trong m¸u kh«ng phô thuéc vµo chÕ ®é ¨n vµ c¸c thay ®æi sinh lý kh¸c mµ chØ phô thuéc vµo khèi l−îng c¬ cña c¬ thÓ (khèi l−îng c¬ cña mét c¸ thÓ rÊt Ýt thay ®æi tõ ngµy nµy qua ngµy kh¸c). Khi cã suy th©n th× creatinin trong m¸u t¨ng. Møc ®é t¨ng creatinin trong m¸u t−¬ng øng víi møc ®é nÆng cña suy th©n. V× vËy, nång ®é creatinin trong m¸u ph¶n ¸nh chøc n¨ng th©n tèt h¬n nång ®é urª m¸u. 2.1.3. Protein: - B×nh th−êng, nång ®é protein toµn phÇn trong huyÕt thanh lµ 60-80g/l; trong ®ã albumin 4555g/l, globulin 25-35g/l , tû lÖ albumin/globulin (A/G) lµ 1,3-1,8. - Trong c¸c bÖnh th©n m¹n tÝnh th× protein trong m¸u gi¶m do: mÊt qua n−íc tiÓu; rèi lo¹n tæng hîp protein; chÕ ®é ¨n h¹n chÕ protein. §Æc biÖt lµ trong héi chøng th©n h−, protein m¸u gi¶m thÊp <60g/l, albumin m¸u gi¶m <30g/l, tû lÖ A/G <1. 2.1.4. Lipit: Trong c¸c bÖnh cÇu th©n th−êng thÊy lipit m¸u t¨ng, ®Æc biÖt lµ trong héi chøng th©n h− th× lipit m¸u t¨ng rÊt cao. 2.1.5. §iÖn gi¶i: + Natri: trong c¸c bÖnh th©n th× nång ®é natri trong m¸u th−êng gi¶m, ®Æc biÖt trong c¸c bÖnh èng-kÏ th©n m¹n tÝnh. + Kali: khi cã ®¸i Ýt, nhÊt lµ khi cã v« niÖu th× kali m¸u cã thÓ t¨ng. C¸c yÕu tè lµm t¨ng nhanh nång ®é kali m¸u lµ: nhiÔm toan, ch¶y m¸u tiªu ho¸, c¸c t×nh tr¹ng huû ho¹i tÕ bµo nhiÒu (nh− cã æ mñ trong c¬ thÓ), chÕ ®é ¨n nhiÒu kali... Khi kali m¸u t¨ng cao trªn 6,5mmol/l th× cã thÓ g©y ngõng tim vµ lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y tö vong ë bÖnh nh©n v« niÖu. 2.2. Ph©n tÝch n−íc tiÓu: 2.2.1. TÝnh chÊt vËt lý cña n−íc tiÓu: 217 + ThÓ tÝch n−íc tiÓu: - §¸i nhiÒu (®a niÖu): khi sè l−îng n−íc tiÓu >2000ml/24giê. - §¸i Ýt (thiÓu niÖu): khi sè l−îng n−íc tiÓu 100-500ml/24giê. - V« niÖu: khi sè l−îng n−íc tiÓu <100ml/24giê. + Mµu s¾c n−íc n−íc tiÓu: - N−íc tiÓu ®ôc: ®¸i ra mñ; ®¸i ra cÆn phosphat, cÆn urat, ®¸i ra d−ìng chÊp. - N−íc tiÓu cã mµu ®á nh¹t ®Õn n©u thÉm: ®¸i ra m¸u. - N−íc tiÓu cã mµu n©u ®á ®Õn n©u: ®¸i ra hemoglobin; ®¸i ra myoglobin; ®¸i ra porphyrin. + pH n−íc tiÓu: Ph¶i xÐt nghiÖm n−íc tiÓu t−¬i (n−íc tiÓu ngay sau khi ®i tiÓu). pH n−íc tiÓu cã thÓ thay ®æi tõ 4,6-8, trung b×nh lµ 6. §Ó l©u, n−íc tiÓu cã ph¶n øng kiÒm v× urª ph©n huû gi¶i phãng ra amoniac. - N−íc tiÓu cã ph¶n øng axÝt kÐo dµi cã thÓ do: lao th©n, sèt kÐo dµi, nhiÔm axÝt chuyÓn ho¸, Øa ch¶y nÆng, ®ãi ¨n, nhiÔm xeton do ®¸i th¸o ®−êng, t¨ng urª m¸u vµ mét sè tr−êng hîp nhiÔm ®éc. - N−íc tiÓu cã ph¶n øng kiÒm kÐo dµi cã thÓ do: nhiÔm khuÈn sinh dôc-tiÕt niÖu, nhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸, dïng nhiÒu bicacbonat hoÆc c¸c chÊt kiÒm kh¸c, kiÒm h« hÊp do t¨ng th«ng khÝ. + TØ träng vµ ®é thÈm thÊu n−íc tiÓu: - TØ träng n−íc tiÓu lµ tØ sè gi÷a träng l−îng cña mét thÓ tÝch n−íc tiÓu trªn träng l−îng cña cïng mét thÓ tÝch n−íc cÊt. Nh− vËy, tØ träng n−íc tiÓu phô thuéc vµo träng l−îng cña c¸c chÊt hoµ tan trong n−íc tiÓu. TØ träng n−íc tiÓu ph¶n ¸nh kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n. B×nh th−êng, n−íc tiÓu cã tØ träng 1,015-1,025. N−íc tiÓu lo·ng tèi ®a cã tØ träng 1,003; n−íc tiÓu ®−îc c« ®Æc tèi ®a cã tØ träng 1,030. - §é thÈm thÊu n−íc tiÓu lµ ®¹i l−îng ph¶n ¸nh sè cÊu tö chÊt tan cã trong n−íc tiÓu, c¸c cÊu tö nµy lµ c¸c ph©n tö, nguyªn tö, c¸c ion. §é thÈm thÊu n−íc tiÓu kh«ng phô thuéc vµo träng l−îng cña c¸c chÊt hoµ tan trong n−íc tiÓu, do ®ã nã ph¶n ¸nh kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n tèt h¬n lµ tØ träng n−íc tiÓu. B×nh th−êng, n−íc tiÓu cã ®é thÈm thÊu tõ 400-800mOsm/kg H2O. N−íc tiÓu lo·ng nhÊt cã ®é thÈm thÊu 40-50mOsm/kg H2O, n−íc tiÓu ®−îc c« ®Æc tèi ®a cã ®é thÈm thÊu 1200mOsm/kg H2O. TØ träng n−íc tiÓu vµ ®é thÈm thÊu n−íc tiÓu gi¶m lµ biÓu hiÖn cña gi¶m kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n, th−êng gÆp trong c¸c bÖnh cña èng-kÏ th©n nh−: viªm th©n-bÓ th©n m¹n, viªm th©n kÏ m¹n, th©n ®a nang, nang tuû th©n, giai ®o¹n ®¸i trë l¹i cña suy th©n cÊp, sau ghÐp th©n, suy th©n m¹n. 2.2.2. Ph©n tÝch c¸c thµnh phÇn sinh ho¸ n−íc tiÓu: Ph©n tÝch c¸c thµnh phÇn sinh ho¸ n−íc tiÓu ®Ó ph¸t hiÖn c¸c thµnh phÇn b×nh th−êng vÉn cã trong n−íc tiÓu, nh−ng trong bÖnh lý cña hÖ thèng th©n-tiÕt niÖu th× c¸c nång ®é nµy bÞ thay ®æi. HoÆc c¸c thµnh phÇn b×nh th−êng kh«ng cã trong n−íc tiÓu, khi cã bÖnh lý l¹i xuÊt hiÖn trong n−íc tiÓu. + Protein: 218