Nội dung

Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp (Subacute infective endocarditis) 1. §¹i c−¬ng. Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp lµ t×nh tr¹ng viªm mµng trong tim cã loÐt sïi, th−êng x¶y ra trªn mét mµng trong tim ®· cã tæn th−¬ng bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i tõ tr−íc. Jaccoud (1882) vµ Osler (1885) lµ nh÷ng ng−êi ®Çu tiªn m« t¶ b¶ng l©m sµng cña bÖnh nµy nªn cßn gäi lµ bÖnh Jaccoud- Osler. GÇn ®©y, ng−êi ta quan t©m nhiÒu ®Õn vai trß cña nh÷ng hiÖn t−îng miÔn dÞch, víi sù cã mÆt cña c¸c kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu l−u hµnh trong huyÕt thanh, t¹o ra c¸c ph¶n øng kh¸ng nguyªn-kh¸ng thÓ, g©y kÕt tô tiÓu cÇu, g©y viªm ë mµng trong tim. ChÝnh c¸c hiÖn t−îng miÔn dÞch nµy cã thÓ g©y ra c¸c biÓu hiÖn ë ngoµi da, ë khíp vµ ë th©n. Tr−íc ®©y, khi kh¸ng sinh cßn ch−a m¹nh vµ ch−a nhiÒu th× ng−êi m¾c bÖnh nµy hÇu hÕt bÞ tö vong. Ngµy nay, tØ lÖ tö vong ë bÖnh nh©n bÞ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp ®· gi¶m nhiÒu nh−ng ®©y vÉn lµ mét bÖnh nÆng. 2. Nguyªn nh©n: 2.1. T¸c nh©n g©y bÖnh: Tr−íc ®©y, ng−êi ta cho r»ng t¸c nh©n g©y bÖnh chØ lµ vi khuÈn nªn cã tªn lµ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn. Thùc ra, t¸c nh©n g©y bÖnh cã thÓ lµ vi khuÈn hoÆc nÊm. 2.1.1. Vi khuÈn: Lµ t¸c nh©n chÝnh g©y viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp trong hÇu hÕt c¸c tr−êng hîp. - Liªn cÇu khuÈn (Streptococci): chiÕm 50% c¸c tr−êng hîp. Cã thÓ do liªn cÇu nhãm A, B, C, G nh¹y c¶m víi penixilin hoÆc nhãm H, K, N chØ ®¸p øng víi penicillin ë liÒu rÊt cao. Liªn cÇu khuÈn nhãm D (Streptococus fecalis) lµ lo¹i rÊt hay gÆp, th−êng cã nguån gèc tõ nhiÔm khuÈn tiªu ho¸ vµ tiÕt niÖu sinh dôc, Ýt nh¹y c¶m víi penixillin ë liÒu th«ng th−êng. - Tô cÇu khuÈn (Staphylococci) chiÕm kho¶ng 30% c¸c tr−êng hîp, th−êng cã nguån gèc tõ nhiÔm khuÈn ngoµi da, sau n¹o ph¸ thai, qua c¸c thñ thuËt nh−: th©n nh©n t¹o, ®Æt luån catheter, ®Æt néi khÝ qu¶n, néi soi..., tiªm chÝch ma tóy. Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp do tô cÇu th−êng cã tæn th−¬ng ë van 3 l¸, t×nh tr¹ng kh¸ng kh¸ng sinh m¹nh, hay cã hñy ho¹i tæ chøc tim, cã thÓ xuÊt hiÖn ë mét tr¸i tim lµnh. 95 - Trµng cÇu khuÈn (Enterococci): lo¹i vi khuÈn nµy hay cã ë d¹ dµy, ruét, niÖu ®¹o vµ ®«i khi lµ ë miÖng. Vi khuÈn nµy kh¸ng mét c¸ch t−¬ng ®èi víi penicillin. BÖnh th−êng xuÊt hiÖn sau khi bÞ nhiÔm trïng hay chÊn th−¬ng ë ®−êng sinh dôc-tiÕt niÖu. - Nhãm HACEK: bao gåm c¸c lo¹i vi khuÈn sau: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella vµ Kingella. C¸c vi khuÈn nµy hay cã ë miÖng, g©y viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn víi nh÷ng nèt sïi lín. ViÖc ph©n lËp c¸c vi khuÈn nµy trong m¸u cßn kh¸ khã kh¨n. - C¸c trùc khuÈn Gram ©m: chiÕm kho¶ng 10% c¸c tr−êng hîp g©y viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp, c¸c vi khuÈn nµy kh¸ng kh¸ng sinh m¹nh, hay do b¸c sÜ g©y ra (qua mæ tim, sau lµm c¸c kü thuËt håi søc, tim m¹ch, s¶n khoa...) trªn c¬ ®Þa suy gi¶m miÔn dÞch, hoÆc qua ®−êng tiªm chÝch ma tóy. - C¸c cÇu khuÈn kh¸c: tÊt c¶ c¸c lo¹i vi khuÈn ®Òu cã thÓ g©y nªn viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn. 2.1.2. NÊm: C¸c chñng lo¹i nÊm g©y viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn hay gÆp lµ: Candida albicans, Actinomyces, Aspergillus. Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn do nÊm th−êng g©y bÖnh trªn c¬ ®Þa suy gi¶m miÔn dÞch, ®· hoÆc ®ang ®−îc dïng kh¸ng sinh kÐo dµi. BÖnh c¶nh l©m sµng nÆng, tiªn l−îng xÊu, th−êng ph¶i ®iÒu trÞ b»ng ngo¹i khoa. 2.2. §−êng vµo cña t¸c nh©n g©y bÖnh: Dùa vµo ®−êng vµo cña c¸c t¸c nh©n g©y bÖnh cã thÓ suy ®o¸n ®−îc t¸c nh©n g©y bÖnh. - NhiÔm khuÈn r¨ng-miÖng lµ mét nguyªn nh©n rÊt hay gÆp, nhÊt lµ khi can thiÖp thñ thuËt (nh− mæ r¨ng, giÕt tñy, lÊy cao r¨ng...), viªm lîi. §«i khi chØ lµ xØa r¨ng b»ng t¨m kh«ng v« khuÈn cã x©y x−íc lîi. - C¸c nhiÔm khuÈn ngoµi da (môn nhät, viªm nang l«ng, viªm da..., nhiÔm khuÈn sau n¹o ph¸ thai, do b¸c sÜ lµm thñ thuËt kh«ng ®¶m b¶o v« trïng (néi soi, tiªm chÝch, ®Æt luån catheter, hót dÞch khíp, th©n nh©n t¹o...) còng hay g©y viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp do tô cÇu. - NhiÔm khuÈn ®−êng tiªu ho¸, tiÕt niÖu-sinh dôc còng chiÕm mét tØ lÖ quan träng, th−êng do liªn cÇu khuÈn nhãm D. - GÇn ®©y, tØ lÖ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn cã ®−êng vµo lµ tiªm chÝch ma tóy t¨ng lªn râ rÖt. §Æc tr−ng cña bÖnh lµ x¶y ra nhiÒu ë ng−êi trÎ tuæi; nam nhiÒu h¬n n÷; tæn th−¬ng th−êng ë van 3 l¸, van 2 l¸ vµ van ®éng m¹ch chñ; tØ lÖ cÊy m¸u d−¬ng tÝnh kh¸ cao (kho¶ng 95%); nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt lµ liªn cÇu nhãm D (60%); th−êng cã biÕn chøng suy tim vµ tai biÕn m¹ch m¸u n·o; trong tiÒn sö kh«ng cã tiÒn sö thÊp tim hoÆc bÖnh tim kh¸c. B¾t buéc ph¶i lµm xÐt nghiÖm HIV ë nh÷ng ®èi t−îng nµy. 96 - Kh«ng t×m thÊy ®−êng vµo cña t¸c nh©n g©y bÖnh còng gÆp ë trªn 1/2 sè bÖnh nh©n viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp. 2.3. Vai trß cña bÖnh tim cã s½n: Ýt khi cã viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn trªn mét qu¶ tim lµnh. Th−êng bÖnh x¶y ra trªn mét bÖnh nh©n ®· cã tæn th−¬ng tim tõ tr−íc. - Cã kho¶ng 50-80% bÖnh nh©n cã tiÒn sö thÊp tim g©y bÖnh van tim nh−: hë van 2 l¸, hë van ®éng m¹ch chñ, hÑp lç van 2 l¸, hÑp van ®éng m¹ch chñ ®¬n thuÇn hoÆc kÕt hîp. - Kho¶ng 10% viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn x¶y ra trªn bÖnh nh©n cã bÖnh tim bÈm sinh nh−: cßn èng ®éng m¹ch, th«ng liªn thÊt, tËt ë van ®éng m¹ch chñ hoÆc van 2 l¸, hÑp d−íi van ®éng m¹ch chñ, tø chøng Fallot... Tuy nhiªn, Ýt khi cã viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn ë bÖnh nh©n th«ng liªn nhÜ. - HiÖn nay ë n−íc ta, sè bÖnh nh©n ®−îc lµm phÉu thuËt tim m¹ch ngµy cµng t¨ng, nhÊt lµ thay van nh©n t¹o, th× viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn ë nhãm bÖnh nh©n nµy còng t¨ng lªn. §Æc ®iÓm cña bÖnh lµ: th−êng do tô cÇu vµng hoÆc liªn cÇu; tæn th−¬ng van tim nÆng; hay cã ¸p xe vßng van. - BÖnh cã thÓ x¶y ra trªn nh÷ng bÖnh nh©n bÞ bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. BÖnh tim cã s½n t¹o ®iÒu kiÖn h×nh thµnh c¸c dßng xo¸y vµ hiÖu øng dßng phôt dÉn ®Õn dÔ bÞ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn. 3. Gi¶i phÉu bÖnh. 3.1. Tæn th−¬ng ë tim: - Nèt sïi (vegetation) lµ tæn th−¬ng chñ yÕu. Hay cã nèt sïi ë van 2 l¸, van ®éng m¹ch chñ, v¸ch liªn thÊt gÇn lç th«ng... KÝch th−íc nèt sïi to, nhá kh¸c nhau, h×nh th¸i còng rÊt thay ®æi: cã nèt sïi nh− sóp l¬, cã nèt sïi chØ h¬i næi vång lªn rÊt kÝn ®¸o. - C¸c nèt sïi hay bÞ bong t¸ch ra ®Ó l¹i c¸c vÕt loÐt ë van vµ ®i tíi c¸c ®éng m¹ch g©y t¾c m¹ch. LoÐt n«ng hay s©u tïy tõng tr−êng hîp. LoÐt s©u cã thÓ g©y thñng van, ®øt d©y ch»ng-cét c¬, thñng v¸ch liªn thÊt... - VÒ vi thÓ: cã t¨ng sinh tÕ bµo vµ phï nÒ ë van tim. Trong c¸c nèt sïi cã nh÷ng ®¸m vi khuÈn ®−îc bao bäc xung quanh mét líp fibrin - b¹ch cÇu. C¸c nèt sïi kh«ng cã m¹ch m¸u nu«i d−ìng nªn khi ®iÒu trÞ ph¶i dïng kh¸ng sinh liÒu cao, kÐo dµi th× thuèc míi ngÊm vµo s©u ®Ó diÖt hÕt vi khuÈn trong nèt sïi. - Tæn th−¬ng ë n¬i kh¸c: Th−êng cã viªm c¬ tim kÏ d−íi mµng trong tim vµ mµng ngoµi tim, tho¸i ho¸ thí c¬, viªm c¸c tiÓu ®éng m¹ch vµ mao m¹ch. Cã nh÷ng ®¸m th©m nhiÔm do viªm quanh m¹ch m¸u ë mµng ngoµi tim. 97 Cã thÓ cã nh÷ng æ ¸p xe ë c¬ tim vµ vßng van. 3.2. Tæn th−¬ng ngoµi tim: - T¾c hoÆc gi·n ®éng m¹ch do viªm lan to¶ líp néi m¹c. - Viªm néi t©m m¹c m¹ch m¸u g©y xuÊt huyÕt d−íi da, h¹t Osler vµ h×nh thµnh c¸c côc nghÏn. - Gan vµ l¸ch th−êng to do ph¶n øng cña hÖ thèng liªn vâng-néi m«. §«i khi cã c¸c æ nhåi m¸u ë gan vµ l¸ch. - Th©n: cã viªm cÇu th©n b¸n cÊp, xung huyÕt, x©m nhËp nhiÒu hång cÇu, b¹ch cÇu trong tæ chøc kÏ. 4. TriÖu chøng. 4.1. L©m sµng: D−íi ®©y lµ thÓ ®iÓn h×nh cña viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp, cã cÊy m¸u (+), trªn mét bÖnh nh©n cã bÖnh tim cò. 4.1.1. Hoµn c¶nh ph¸t sinh bÖnh: - BÖnh khëi ph¸t ©m thÇm, tõ tõ víi t×nh tr¹ng sèt kÐo dµi kh«ng râ nguyªn nh©n. Cã khi sèt cao, rÐt run; cã khi sèt nhÑ, kÝn ®¸o nªn cÇn ph¶i theo dâi nhiÖt ®é c¬ thÓ 3 giê/ lÇn. Nãi chung ë bÖnh nh©n cã bÖnh van tim tõ tr−íc, bÞ sèt kh«ng râ c¨n nguyªn trªn mét tuÇn kÌm theo t×nh tr¹ng suy nh−îc c¬ thÓ, mÖt mái, ch¸n ¨n, ®æ må h«i vÒ ®ªm, ®au c¬ khíp, nhøc ®Çu th× ph¶i nghÜ ®Õn viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn vµ ph¶i tiÕn hµnh kh¸m xÐt, xÐt nghiÖm ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. - Cã khi bÖnh ®−îc ph¸t hiÖn v× suy tim hay t¾c m¹ch (ë n·o, chi, phñ t¹ng...) ë mét bÖnh nh©n ®ang cã sèt. 4.1.2. Kh¸m l©m sµng: ë giai ®o¹n toµn ph¸t, c¸c triÖu chøng râ dÇn: - Sèt lµ triÖu chøng h»ng ®Þnh, kÐo dµi. H×nh th¸i sèt rÊt thay ®æi: sèt nhÑ hoÆc võa hoÆc nÆng; cã thÓ sèt dao ®éng vµ th−êng rÊt dai d¼ng. §«i khi sèt cao, rÐt run, to¸t må h«i. - KÌm theo sèt lµ toµn tr¹ng sa sót: xanh xao, kÐm ¨n, nhøc ®Çu, suy nh−îc, ®au c¬ khíp. Ph¶i cÊy m¸u khi ®ang sèt, rÐt run th× tØ lÖ d−¬ng tÝnh míi cao. - BiÓu hiÖn ë tim: . Ph¸t hiÖn ®−îc bÖnh tim cã s½n tõ tr−íc. Th−êng gÆp lµ: hë van 2 l¸, hë van ®éng m¹ch chñ, bÖnh van 2 l¸-®éng m¹ch chñ, cßn èng ®éng m¹ch, th«ng liªn thÊt, hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, hÑp lç van 2 l¸, tø chøng Fallot... . C¸c nèt sïi hay bong ra g©y loÐt lµm thñng van tim, ®øt d©y ch»ng cét c¬, thñng v¸ch tim g©y tiÕng thæi thùc thÓ míi (th−êng lµ thæi t©m thu cña hë van 2 l¸ hoÆc thæi t©m tr−¬ng cña hë van 98 ®éng m¹ch chñ). Khi ph¸t hiÖn t¹p ©m míi th× ph¶i x¸c ®Þnh tÝnh chÊt thùc thÓ cña tiÕng thæi ®Ó ph©n biÖt víi tiÕng thæi c¬ n¨ng th−êng gÆp ë bÖnh nh©n sèt vµ thiÕu m¸u, suy tim. - BiÓu hiÖn ë ngoµi tim: . L¸ch to gÆp ë kho¶ng 50% c¸c tr−êng hîp viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp. §©y lµ triÖu chøng rÊt cã gi¸ trÞ gîi ý cho chÈn ®o¸n ë mét bÖnh nh©n cã bÖnh tim mµ sèt kÐo dµi. L¸ch th−êng to tõ 1-4 cm d−íi bê s−ên, ®au khi sê n¾n. . ë da, niªm m¹c: chÝn mÐ gi¶ lµ nh÷ng môn mµu ®á tÝm, ë gi÷a mµu tr¾ng, th−êng ë ®Çu ngãn tay hay ngãn ch©n, ®au nhiÒu, sau vµi ngµy tù mÊt, kh«ng ®Ó l¹i dÊu vÕt g×. §©y còng lµ mét triÖu chøng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao. XuÊt huyÕt d−íi da vµ niªm m¹c d−íi d¹ng ®èm xuÊt huyÕt ë ch©n, vïng d−íi x−¬ng ®ßn, niªm m¹c miÖng, d−íi mãng tay, mãng ch©n, kÕt m¹c. Th−êng xuÊt hiÖn tõng ®ît, mçi ®ît vµi ngµy. Cã thÓ cã nh÷ng nèt xuÊt huyÕt nhá ë lßng bµn tay, gan bµn ch©n gäi lµ dÊu hiÖu Janeway. Soi ®¸y m¾t cã thÓ thÊy xuÊt huyÕt víi h×nh ¶nh lµ nh÷ng vÕt tr¾ng nh¹t cña Roth. . Mãng tay khum, ngãn tay dïi trèng còng rÊt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n nh−ng th−êng lµ triÖu chøng xuÊt hiÖn muén. . Tai biÕn ë m¹ch m¸u: Cã thÓ cã ph×nh ®éng m¹ch vµ t¾c ®éng m¹ch. Hay cã nhåi m¸u ë: ®éng m¹ch gan, ®éng m¹ch m¹c treo, ®éng m¹ch l¸ch, ®éng m¹ch th©n, ®éng m¹ch n·o, ®éng m¹ch vµnh, ®éng m¹ch trung t©m vâng m¹c...). - Cã thÓ t×m thÊy ®−êng vµo cña t¸c nh©n g©y bÖnh: nhiÔm khuÈn r¨ng-miÖng, tai-mòi-häng, ®−êng tiÕt niÖu-sinh dôc, nhiÔm khuÈn ngoµi da, do b¸c sÜ g©y ra khi lµm thñ thuËt, tiªm chÝch ma tóy... 4.2. CËn l©m sµng: 4.2.1. XÐt nghiÖm m¸u: 4.2.1.1. CÊy m¸u: Lµ ph−¬ng ph¸p chÝnh cho phÐp kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n vµ cã gi¸ trÞ h−íng dÉn ®iÒu trÞ qua kh¸ng sinh ®å. CÊy m¸u d−¬ng tÝnh lµ kh¼ng ®Þnh ®−îc chÈn ®o¸n, tuy nhiªn cÊy m¸u kh«ng mäc vi khuÈn còng ch−a lo¹i trõ ®−îc chÈn ®o¸n. CÊy m¸u ph¶i theo mét kü thuËt nghiªm ngÆt: s¸t trïng kü, v« trïng tèt; cÊy m¸u ph¶i lµm nhiÒu lÇn tr−íc khi dïng kh¸ng sinh (th−êng cÊy m¸u 10 lÇn trong 3 ngµy, 3 lÇn ®Çu mçi lÇn c¸ch nhau 1 giê); cÊy m¸u vµo lóc sèt, rÐt run vµ lµm nhiÒu lÇn trong ngµy. NÕu cÊy m¸u sau khi ®· dïng penixillin th× cã thÓ trén vµo m«i tr−êng cÊy men penixilinase. ChØ kÕt luËn cÊy m¸u ©m tÝnh nÕu kh«ng mäc vi khuÈn sau 2 tuÇn; cÊy m¸u ë nhiÒu lo¹i m«i tr−êng, c¶ kþ khÝ vµ ¸i khÝ. 99 4.2.1.2. C¸c xÐt nghiÖm m¸u kh¸c: . Tèc ®é m¸u l¾ng lu«n lu«n t¨ng cao. . ThiÕu m¸u: sè l−îng hång cÇu gi¶m. . B¹ch cÇu th−êng t¨ng, nhÊt lµ t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. . Anpha 2 vµ gama globulin t¨ng. . Cã sù xuÊt hiÖn c¸c phøc hîp miÔn dÞch l−u hµnh; bæ thÓ trong huyÕt thanh gi¶m, xuÊt hiÖn cryoglobulin. 4.2.2. Siªu ©m tim: Cã thÓ lµm siªu ©m qua thµnh ngùc vµ siªu ©m qua thùc qu¶n. Siªu ©m tim rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n. - Ph¸t hiÖn c¸c nèt sïi trªn van: nèt sïi lµ nh÷ng khèi siªu ©m ®Æc, kh«ng ®Òu, di ®éng, cã h×nh d¹ng lëm chëm b¸m vµo van hoÆc thµnh thÊt nh−ng kh«ng lµm h¹n chÕ vËn ®éng cña c¸c l¸ van. ë c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh tim tõ tr−íc, nÕu sèt kÐo dµi mµ siªu ©m thÊy cã nèt sïi th× cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh (mÆc dï cÊy m¸u ©m tÝnh). NÕu kh«ng thÊy nèt sïi th× còng kh«ng lo¹i trõ chÈn ®o¸n v× cã thÓ nèt sïi nhá, kÝn ®¸o mµ siªu ©m qua thµnh ngùc kh«ng quan s¸t ®−îc hoÆc do chïm siªu ©m kh«ng quÐt ®óng vïng tæn th−¬ng. Siªu ©m cßn ph¸t hiÖn ®−îc c¸c biÕn chøng loÐt thñng van, ®øt d©y ch»ng-cét c¬, thñng v¸ch tim do viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp. - Siªu ©m cßn cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh bÖnh tim cã s½n tõ tr−íc, ®¸nh gi¸ ®−îc c¸c rèi lo¹n huyÕt ®éng, t×nh tr¹ng gi·n c¸c buång tim, ph× ®¹i thµnh thÊt, ®¸nh gi¸ ®−îc chøc n¨ng t©m thu vµ t©m tr−¬ng cña c¸c buång thÊt. 4.2.3. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c: - Protein niÖu th−êng (+) do cã viªm cÇu th©n b¸n cÊp. Kho¶ng 70-80% c¸c tr−êng hîp cã ®¸i m¸u vi thÓ (ph¸t hiÖn b»ng xÐt nghiÖm cÆn Addis). V× ®¸i m¸u kh«ng th−êng xuyªn nªn ph¶i lµm xÐt nghiÖm nhiÒu lÇn. 5. ChÈn ®o¸n. 5.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo tiªu chuÈn cña Duke: 100 A. Tiªu chuÈn chÝnh: 1. CÊy m¸u d−¬ng tÝnh: trong hai lÇn cÊy m¸u riªng biÖt, ph©n lËp ®−îc vi khuÈn ®iÓn h×nh trong viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn nh−: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhãm HACEK, Staphylococcus aurªus hay Enterococcus. 2. Cã b»ng chøng cña tæn th−¬ng néi t©m m¹c trªn siªu ©m tim: H×nh ¶nh m¶nh sïi di ®éng lËt phËt trªn van tim hay c¸c cÊu tróc c¹nh van. H×nh ¶nh æ ¸p xe (ë trong tim). Sù bong rêi cña mét phÇn van nh©n t¹o. Hë van tim míi x¶y ra. B. Tiªu chuÈn phô: 1. Cã bÖnh tim tõ tr−íc (®· biÕt) hoÆc cã tiªm chÝch ma tóy. 2. Sèt. 3. BiÓu hiÖn vÒ m¹ch m¸u: cã mét trong c¸c biÓu hiÖn nh− t¾c m¹ch n·o, nhåi m¸u phæi, ph×nh m¹ch d¹ng nÊm, xuÊt huyÕt néi sä, xuÊt huyÕt kÕt m¹c, dÊu hiÖu Janeway. 4. HiÖn t−îng miÔn dÞch: cã mét trong c¸c biÓu hiÖn nh−: viªm cÇu th©n, h¹t Osler, dÊu hiÖu Roth, yÕu tè d¹ng thÊp (+). 5. B»ng chøng vi khuÈn: cÊy m¸u (+) nh−ng kh«ng ®¸p øng ®óng tiªu chuÈn chÝnh nãi trªn hoÆc cã b»ng chøng huyÕt thanh vÒ mét nhiÔm khuÈn ®ang tiÕn triÓn do mét vi khuÈn th−êng gÆp cña viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn. 6. Siªu ©m tim: nghÜ nhiÒu ®Õn h×nh ¶nh cña viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn nh−ng kh«ng ®¸p øng ®ñ nh− phÇn tiªu chuÈn chÝnh ®· nªu trªn. ChÈn ®o¸n ch¾c ch¾n viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn: 1. Tiªu chuÈn vi khuÈn, m« bÖnh häc: - Vi khuÈn: t×m thÊy vi khuÈn g©y bÖnh tõ viÖc nu«i cÊy hoÆc xÐt nghiÖm nèt sïi ë trong tim, nèt sïi lµm t¾c m¹ch hay æ ¸p xe trong tim. - Tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh: cã nèt sïi hay æ ¸p xe trong tim. 2. Tiªu chuÈn l©m sµng: - 2 tiªu chuÈn chÝnh. - HoÆc 1 tiªu chuÈn chÝnh + 3 tiªu chuÈn phô. - HoÆc 5 tiªu chuÈn phô. Cã thÓ bÞ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn khi: Cã nh÷ng dÊu hiÖu phï hîp víi viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn, tuy ch−a ®ñ ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nh−ng còng kh«ng bÞ lo¹i trõ. 101 Lo¹i trõ h¼n viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn khi: - §· t×m ®−îc mét chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n kh¸c gi¶i thÝch ®−îc c¸c triÖu chøng (mµ tr−íc ®©y nghi lµ do viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn). - HoÆc míi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh 4 ngµy c¸c triÖu chøng ®· biÕn mÊt. - HoÆc kh«ng t×m thÊy b»ng chøng tæn th−¬ng cña viªm mµng trong tim khi phÉu thuËt hay mæ tö thi sau khi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh 4 ngµy. 5.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: - §èi víi 1 bÖnh nh©n cã sèt: ph¶i lo¹i bá c¸c nguyªn nh©n g©y sèt do nhiÔm virut (cóm, xuÊt huyÕt...), th−¬ng hµn, bÖnh h¹ch ¸c tÝnh, æ mñ ë s©u, bÖnh lao, bÖnh hÖ thèng... Chó ý lo¹i trõ tiÕng thæi t©m thu c¬ n¨ng do thiÕu m¸u vµ sèt. - ë bÖnh nh©n cã bÖnh tim, cã sèt: . ThÊp tim ho¹t ®éng: th−êng ë ng−êi trÎ tuæi, cã biÓu hiÖn viªm tim, viªm khíp, ban ®á vßng, h¹t thÊp d−íi da, PQ kÐo dµi trªn ®iÖn t©m ®å, ASLO m¸u t¨ng, m¸u l¾ng rÊt cao, cïng c¸c triÖu chøng kh¸c cña thÊp tim ho¹t ®éng (rèi lo¹n nhÞp tim, tiÕng cä mµng ngoµi tim...). . Viªm mµng trong tim Libman-Sachs: bÖnh nh©n cã bÖnh c¶nh l©m sµng cña luput ban ®á, cã khèi siªu ©m trªn l¸ van tr−íc ngoµi cña van 2 l¸, th−êng tÕ bµo Hargraves (+), kh¸ng thÓ kh¸ng DNA vµ RNA (+)... - Sau mæ tim: do viªm mµng ngoµi tim, viªm trung thÊt, viªm x−¬ng øc. 6. C¸c thÓ bÖnh: Cã mét sè thÓ l©m sµng ®Æc biÖt nh− sau: 6.1. ThÓ cÊy m¸u ©m tÝnh: §−îc coi lµ thÓ cÊy m¸u ©m tÝnh khi ®· cÊy m¸u 6-10 lÇn mµ kh«ng thÊy mäc vi khuÈn. ThÓ bÖnh nµy th−êng cã ®Æc ®iÓm: - Hay ë ng−êi cã tæn th−¬ng van ®éng m¹ch chñ. - Hay cã biÕn chøng ë c¬ quan néi t¹ng nh−: th©n, tim. - Hay cã thiÕu m¸u, gi¶m b¹ch cÇu, t¨ng gama globulin. - BÖnh nÆng vµ tö vong víi tØ lÖ cao. 6.2. ThÓ th©n: BiÓu hiÖn tæn th−¬ng th©n næi bËt nh−: ®¸i ra m¸u, urª vµ creatinin m¸u t¨ng cao, phï, t¨ng huyÕt ¸p. Tiªn l−îng xÊu, tØ lÖ tö vong cao. 6.3. ThÓ ë bÖnh nh©n cã bÖnh tim bÈm sinh lµ cßn èng ®éng m¹ch: 102 Th−êng giai ®o¹n ®Çu lµ viªm néi m¹c ®éng m¹ch b¸n cÊp ë èng ®éng m¹ch (siªu ©m thÊy nèt sïi t¹i èng ®éng m¹ch ë bÖnh nh©n cã sèt kÐo dµi) sau ®ã viªm nhiÔm lan to¶ ®Õn mµng trong tim vµ h×nh thµnh nh÷ng tæn th−¬ng ®iÓn h×nh cña bÖnh. 6.4. ThÓ sau phÉu thuËt tim: Th−êng x¶y ra trªn c¸c bÖnh nh©n ®−îc phÉu thuËt tim më, xuÊt hiÖn sau mæ tim 3-20 ngµy. BÖnh nh©n cã sèt kÐo dµi, cÊy m¸u cã mäc vi khuÈn, th−êng lµ tô cÇu kh¸ng thuèc. ThÓ nµy rÊt khã ®iÒu trÞ. 7. Tiªn l−îng. 7.1. Tiªn l−îng gÇn: - NÕu ®iÒu trÞ tÝch cùc, vi khuÈn nh¹y c¶m víi kh¸ng sinh th× bÖnh gi¶m dÇn: hÕt sèt, toµn tr¹ng tèt lªn, l¸ch thu nhá l¹i, cÊy m¸u trë vÒ ©m tÝnh, hÕt ®¸i m¸u vi thÓ, tèc ®é m¸u l¾ng gi¶m. §iÒu trÞ tÝch cùc 4-6 tuÇn th× bÖnh khái. - Mét sè bÖnh nh©n mÆc dï ®−îc ®iÒu trÞ tÝch cùc, bÖnh c¶nh vÉn nÆng lªn lµ do: . Kh¸ng sinh ch−a ®ñ liÒu hoÆc chän kh¸ng sinh kh«ng t¸c dông víi vi khuÈn. Lóc nµy ph¶i t¨ng liÒu kh¸ng sinh, chän kh¸ng sinh theo kh¸ng sinh ®å vµ phèi hîp kh¸ng sinh. . Cã nh÷ng tæn th−¬ng khu tró ë néi t¹ng, cã suy tim, cã rèi lo¹n nhÞp tim, cã rèi lo¹n dÉn truyÒn trong tim, ®øt d©y ch»ng cña van, ¸p xe trong c¬ tim, ¸p xe vßng van ®éng m¹ch chñ, viªm mµng ngoµi tim vµ suy th©n nÆng. - Cã thÓ cã nh÷ng diÔn biÕn nÆng, cã thÓ tö vong ®ét ngét do c¸c tai biÕn t¾c m¹ch n·o, t¾c m¹ch vµnh, vì l¸ch... 7.2. Tiªn l−îng xa: - BÖnh khái nÕu ®iÒu trÞ tèt, cã thÓ kh«ng ®Ó l¹i di chøng g×. - T¸i ph¸t: lµ khi bÖnh xuÊt hiÖn l¹i sau kho¶ng 3-4 tuÇn ngõng ®iÒu trÞ. BÖnh nh©n sèt l¹i, cã thÓ bÖnh nh©n cã nh÷ng æ nhiÔm khuÈn tiÒm tµng lµ nguån tung vi khuÈn vµo m¸u. - T¸i nhiÔm: cïng lo¹i hoÆc kh¸c lo¹i t¸c nh©n g©y bÖnh. Th−êng x¶y ra muén h¬n. 8. BiÕn chøng: ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ cµng muén th× tØ lÖ biÕn chøng cµng cao. 8.1. BiÕn chøng tim: Lµ biÕn chøng th−êng gÆp vµ nÆng nhÊt, hay g©y tö vong. - Suy tim do tæn th−¬ng van tim: gÆp ë 50% c¸c tr−êng hîp. Cã khi ®©y lµ dÊu hiÖu cho phÐp nghÜ ®Õn chÈn ®o¸n viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn hoÆc xuÊt hiÖn trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ bÖnh. 103 Tæn th−¬ng van tim th−êng lµ hë van 2 l¸, hë van ®éng m¹ch chñ do thñng loÐt l¸ van, ®øt d©y ch»ng-cét c¬. §«i khi cã suy tim cÊp g©y phï phæi cÊp, hen tim, cã thÓ cã sèc. Tæn th−¬ng van 3 l¸ th−êng do viªm mµng trong tim mµ t¸c nh©n g©y bÖnh lµ tô cÇu vµng; hay gÆp ë ng−êi tiªm chÝch ma tóy, sau n¹o ph¸ thai hoÆc do b¸c sÜ g©y ra sau lµm c¸c thñ thuËt v« trïng kh«ng tèt. Hay cã biÕn chøng t¾c m¹ch phæi, suy thÊt ph¶i cÊp. - ¸p xe vßng van, hay gÆp nhÊt lµ ë van ®éng m¹ch chñ: chÈn ®o¸n tèt nhÊt b»ng siªu ©m qua thùc qu¶n. - T¾c m¹ch vµnh g©y nhåi m¸u c¬ tim. - Thñng v¸ch liªn thÊt. - Viªm mµng ngoµi tim vµ c¬ tim do c¬ chÕ miÔn dÞch. - Rèi lo¹n nhÞp tim. 8.2. BiÕn chøng m¹ch m¸u. - T¾c m¹ch c¸c n¬i: n·o, l¸ch, chi, th©n, m¹c treo... - Ph×nh ®éng m¹ch. 8.3. BiÕn chøng thÇn kinh: - Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn cã thÓ g©y nªn t¾c ®éng m¹ch n·o (do c¸c côc sïi bong ra), ch¶y m¸u n·o do vì tói ph×nh g©y ra héi chøng tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró. V× vËy, tr−íc mét bÖnh nh©n cã nhåi m¸u n·o bÞ sèt kÐo dµi ph¶i nghÜ ®Õn mét nguyªn nh©n lµ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn. - ¸p xe n·o. 8.4. BiÕn chøng th©n: - Viªm cÇu th©n tõng ®o¹n, khu tró: ®¸i ra m¸u, protein niÖu do kÕt tô c¸c phøc hîp miÔn dÞch ë cÇu th©n. Tiªn l−îng th−êng tèt. - Viªm cÇu th©n lan to¶ Ýt gÆp h¬n. - Nhåi m¸u th©n: bÖnh nh©n ®au th¾t l−ng, ®¸i ra m¸u. - ¸p xe th©n: ®au th¾t l−ng, ph¸t hiÖn b»ng siªu ©m th©n. - Suy th©n do tæn th−¬ng th©n, do suy tim hoÆc do ®éc cña kh¸ng sinh dïng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. 8.5. BiÕn chøng khíp: - Viªm khíp ph¶n øng. - Mñ khíp. 104