Nội dung

Viªm th©n kÏ m¹n tÝnh 1. Quan niÖm vÒ thuËt ng÷. Tr−íc ®©y, bÖnh lý tæn th−¬ng èng-kÏ th©n kÓ c¶ do nhiÔm khuÈn vµ kh«ng do nhiÔm khuÈn ®Òu ®−îc gäi chung lµ viªm th©n kÏ. Nguyªn nh©n cña bÖnh th©n kÏ nãi chung ®−îc hiÓu biÕt râ rµng h¬n c¸c bÖnh th©n kh¸c. HiÖn nay, ng−êi ta ph©n biÖt ra hai lo¹i viªm th©n kÏ: + Viªm th©n kÏ do vi khuÈn ®−îc gäi lµ viªm th©n-bÓ th©n. + Viªm th©n kÏ kh«ng do vi khuÈn ®−îc gäi lµ viªm th©n kÏ. Nguyªn nh©n th«ng th−êng cña viªm th©n kÏ lµ do nhiÔm ®éc hoÆc do rèi lo¹n chuyÓn hãa. Trong bµi nµy chóng t«i chØ tr×nh bµy viªm th©n kÏ m¹n tÝnh. 2. C¸c bÖnh viªm th©n kÏ m¹n tÝnh. 2.1. Viªm th©n kÏ m¹n tÝnh do nhiÔm ®éc: Tr−íc 1950, chØ cã vµi tr−êng hîp viªm th©n kÏ m¹n tÝnh do nhiÔm ®éc ®−îc ph¸t hiÖn do c¸c thuèc vµ hãa chÊt, ®Æc biÖt lµ nhãm thuèc sulfonamit. N¨m 1950, Spuehler vµ Zolinger ph¸t hiÖn 44 tr−êng hîp viªm th©n kÏ m¹n tÝnh qua tö thiÕt cã liªn quan tíi dïng kÐo dµi thuèc gi¶m ®au, ®Æc biÖt nhãm thuèc cã chøa gèc phenaxetin. ë c¸c bÖnh nh©n nµy, ng−êi ta thÊy cã viªm th©n kÏ vµ ho¹i tö nhó th©n. Tõ ®ã, viÖc ph¸t hiÖn c¸c tr−êng hîp viªm th©n kÏ m¹n tÝnh do c¸c nguyªn nh©n kh«ng liªn quan tíi nhiÔm khuÈn ®−îc chó ý. 2.1.1. Viªm th©n kÏ m¹n tÝnh do thuèc gi¶m ®au, ®Æc biÖt thuèc cã gèc phenaxetin: + H×nh ¶nh m« bÖnh häc: - H×nh ¶nh m« bÖnh häc lµ h×nh ¶nh cña viªm vïng kÏ th©n: c¶ 2 th©n teo nhá vµ x¬ ho¸, x¬ ho¸ tæ chøc kÏ cã thÓ thµnh æ nh−ng th−êng lµ lan to¶. Ng−êi ta thÊy èng th©n teo cïng víi dµy mµng nÒn èng th©n. Vµi cÇu th©n vÉn cßn nguyªn vÑn nh−ng phÇn lín bÞ hyalin ho¸ vµ nang Bowman bÞ dµy vµ x¬ ho¸. - Cã 2 ®Æc ®iÓm cña tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh gîi ý cho chÈn ®o¸n viªm th©n kÏ m¹n tÝnh vµ gióp cho chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi viªm th©n-bÓ th©n m¹n lµ: x©m nhËp tÕ bµo viªm ë tæ chøc kÏ th©n nhÑ nh−ng ho¹i tö nhó th©n l¹i nÆng. 272 . X©m nhËp tÕ bµo viªm th−êng ë møc ®é nhÑ vµ t¹o thµnh c¸c æ, chñ yÕu lµ tÕ bµo ®¬n nh©n, x©m nhËp tÕ bµo ®a nh©n chØ thÊy khi cã nhiÔm khuÈn thø ph¸t. . Ho¹i tö nhó th©n gÆp ë 40-70 % sè bÖnh nh©n: H×nh ¶nh ®¹i thÓ cña ho¹i tö nhó th©n thÊy: nhó th©n mµu vµng x¸m vµ bë, dÔ vôn. H×nh ¶nh vi thÓ cña ho¹i tö nhó th©n thÊy: kiÕn tróc nhó th©n bÞ ph¸ huû, tæ chøc kÏ phï nÒ kh«ng cã tÕ bµo viªm vµ kh«ng cã m¹ch m¸u. Chç nèi víi m« lµnh cã ph¶n øng viªm cïng víi x©m nhiÔm tÕ bµo, ph¶n øng x¬ ho¸. Ho¹i tö nhó th©n th−êng x¶y ra ë c¶ 2 th©n, nh−ng còng cã thÓ chØ ë mét th©n. Cã thÓ cã nhiÒu nhó th©n bÞ ho¹i tö nh−ng còng cã thÓ chØ cã mét vµi nhó th©n bÞ ho¹i tö. Nhó th©n bÞ ho¹i tö, cã thÓ bÞ bong ra lµm t¾c niÖu qu¶n g©y th©n ø n−íc hoÆc tr«i theo n−íc tiÓu ra ngoµi. - Qu¸ tr×nh tæn th−¬ng m« bÖnh häc ®−îc chia lµm 3 giai ®o¹n: . Giai ®o¹n x¬ ho¸ niªm m¹c ®−êng niÖu trªn: x¬ ho¸ vïng ®µi th©n vµ bÓ th©n x¶y ra sím, chiÕm tíi 80 - 90 % c¸c tr−êng hîp bÖnh th©n kÏ do thuèc cã gèc phenaxetin. Møc ®é nÆng cña x¬ ho¸ niªm m¹c biÓu hiÖn ë líp niªm m¹c dµy lªn tõ ®µi th©n tíi bÓ th©n. . Giai ®o¹n ho¹i tö nhó th©n: sau nhiÒu n¨m uèng thuèc gi¶m ®au cã gèc phenaxetin, ng−êi ta thÊy c¸c th¸p Malpighi vïng tuû th©n chuyÓn sang mµu vµng. Tæn th−¬ng th−êng giíi h¹n ë vïng trung t©m cña tuû trong; vïng tuû ngoµi vµ vïng vá b×nh th−êng. ChÊt gian m¹ch t¨ng lªn, mao m¹ch quanh èng th©n vµ ®o¹n lªn cña quai Henle x¬ ho¸. BiÓu m« èng th©n ®o¹n lªn cña quai Henle vµ tÕ bµo néi m¹c mao m¹ch quanh èng th©n bÞ phï nÒ, ho¹i tö, ®«i khi cã l¾ng ®äng tinh thÓ canxi ë vïng nhó th©n. . Giai ®o¹n biÕn ®æi nhu m« vïng vá th©n: tæn th−¬ng vïng vá th©n chÞu ¶nh h−ëng cña tæn th−¬ng nhó th©n. NÕu tæn th−¬ng kÐo dµi råi míi rông nhó th©n sÏ g©y teo èng th©n, x©m nhËp tÕ bµo viªm vµo vïng kÏ th©n. NÕu nhó th©n rông nhanh th× vïng nhu m« cßn nguyªn vÑn. + C¬ chÕ bÖnh sinh: Phenaxetin cã t¸c dông ®éc cho th©n, ng−êi ta thÊy cã mèi liªn quan gi÷a møc ®é nÆng cña tæn th−¬ng th©n víi thêi gian vµ liÒu l−îng thuèc ®−îc uèng. Ngoµi gèc phenaxetin, cã thÓ cßn cã vai trß cña c¸c chÊt phèi hîp kh¸c g©y nhiÔm ®éc cho th©n. Ch¼ng h¹n, aspirin cã thÓ g©y protein niÖu, hång cÇu niÖu, t¨ng axÝt uric, thay ®æi cÆn n−íc tiÓu. Phenaxetin vµ c¸c thuèc nhãm nonsteroit kh¸c øc chÕ men cyclo oxygenaza, lµm gi¶m tæng hîp prostaglandin (lµ chÊt gi·n m¹ch cã vai trß quan träng trong ®iÒu hoµ dßng m¸u 273 th©n) nªn ngoµi c¬ chÕ ®éc trùc tiÕp cßn cã thÓ cã thiÕu m¸u th©n, ®Æc biÖt lµ nhó th©n do tËp trung nång ®é thuèc cao. YÕu tè thuËn lîi cho nhiÔm ®éc th©n cã thÓ do thiÕu n−íc lµm nång ®é thuèc t¨ng lªn trong n−íc tiÓu; yÕu tè c¬ ®Þa, yÕu tè di truyÒn còng cã vai trß nhÊt ®Þnh. Ng−êi ta thÊy viªm th©n kÏ do thuèc gi¶m ®au cã yÕu tè gia ®×nh, tÇn sè m¾c bÖnh cao h¬n ë nh÷ng ng−êi mang HLA-B12. + TriÖu chøng l©m sµng: BiÓu hiÖn l©m sµng th−êng kÝn ®¸o cho ®Õn khi cã triÖu chøng cña suy th©n. - BÖnh nh©n uèng thuèc gi¶m ®au cã gèc phenaxetin hoÆc c¸c thuèc thuéc nhãm nonsteroit mét thêi gian dµi cã thÓ thÊy cã gi¶m kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n: bÖnh nh©n cã triÖu chøng ®i tiÓu ®ªm; tØ träng vµ ®é thÈm thÊu n−íc tiÓu gi¶m; lµm nghiÖm ph¸p c« ®Æc n−íc tiÓu thÊy kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n gi¶m. - Giai ®o¹n ho¹i tö nhó th©n: trong n−íc tiÓu cã thÓ thÊy cã nhó th©n, cã protein niÖu. NÕu nhó th©n bong ra g©y t¾c ®−êng dÉn n−íc tiÓu sÏ thÊy ®au mái vïng hè th¾t l−ng; lµm siªu ©m th©n thÊy gi·n ®µi vµ bÓ th©n. NÕu chôp th©n thuèc tÜnh m¹ch cã thÓ thÊy nhu m« th©n bÞ t¸ch ra bëi mét d¶i tr¾ng ë vïng nhó th©n, kh«ng thÊy ë vïng vá th©n. - XÐt nghiÖm n−íc tiÓu cã thÓ cã b¹ch cÇu trong n−íc tiÓu, cã protein trong n−íc tiÓu nh−ng sè l−îng Ýt, chØ kho¶ng 1g/24giê. Lµm siªu ©m th©n thÊy hai th©n teo nhá, nhu m« th©n t¨ng siªu ©m, ranh giíi gi÷a nhu m« th©n vµ ®µi-bÓ th©n kh«ng cßn râ rµng. - Sinh thiÕt th©n thÊy h×nh ¶nh cña viªm th©n kÏ m¹n tÝnh víi ®Æc ®iÓm: x©m nhËp c¸c tÕ bµo viªm (chñ yÕu lµ tÕ bµo ®¬n nh©n) vµo vïng kÏ th©n nhÑ nh−ng ho¹i tö nhó th©n th× l¹i nÆng. - Khi cã suy th©n th× cã triÖu chøng cña suy th©n vµ xÐt nghiÖm thÊy nång ®é urª vµ creatinin trong m¸u t¨ng, møc läc cÇu th©n gi¶m. + §iÒu trÞ vµ dù phßng: Kh«ng cã ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu cho bÖnh nh©n bÞ viªm th©n kÏ m¹n tÝnh do nhiÔm ®éc thuèc cã gèc phenaxetin vµ c¸c thuèc nhãm non-steroit kh¸c, ®iÒu trÞ theo nguyªn nh©n vµ triÖu chøng cña bÖnh. Phßng bÖnh: kh«ng dïng thuèc gi¶m ®au cã gèc phenaxetin hoÆc c¸c thuèc thuéc nhãm non-steroit kh¸c kÐo dµi liªn tôc trªn 3 th¸ng. Khi ph¶i dïng c¸c thuèc trªn th× ph¶i uèng ®ñ n−íc vµ th©n träng víi c¸c bÖnh nh©n cao tuæi, c¸c bÖnh nh©n cã c¸c bÖnh m¹n tÝnh cã ¶nh h−ëng ®Õn dßng m¸u th©n nh−: t¨ng huyÕt ¸p, ®¸i th¸o ®−êng... 274 2.1.2. Viªm th©n kÏ m¹n tÝnh do ch× vµ kim lo¹i nÆng: + §Æc ®iÓm l©m sµng cña bÖnh th©n do nhiÔm ®éc ch× t−¬ng tù nh− c¸c bÖnh viªm th©n kÏ m¹n tÝnh kh¸c: - BÖnh tiÕn triÓn chËm, rèi lo¹n kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n x¶y ra sím ë ng−êi nhiÔm ®éc ch× vµ cã protein niÖu sè l−îng Ýt (kho¶ng 1g/24giê). - Rèi lo¹n t©m c¨n vµ bÖnh Gót cã thÓ gÆp: bÖnh Gót gÆp ë 50% sè bÖnh nh©n bÞ viªm th©n kÏ do nhiÔm ®éc ch×. - TrÎ em bÞ bÖnh th©n do nhiÔm ®éc ch× th× tuæi thä kh«ng cao (kho¶ng 20 tuæi). + Ngoµi ra, ng−êi ta cßn gÆp viªm th©n kÏ do c¸c kim lo¹i nÆng kh¸c nh−: vµng, thuû ng©n, ®ång, uranium, bismuth, s¾t, asen... + H×nh ¶nh m« bÖnh häc cho thÊy x¬ ho¸ m« kÏ th©n møc ®é nÆng, th−êng thÊy cã l¾ng ®äng urat trong tæ chøc kÏ th©n. + §iÒu trÞ: kh«ng cã ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu cho bÖnh nh©n bÞ viªm th©n kÏ m¹n tÝnh do nhiÔm ®éc ch× vµ c¸c kim lo¹i nÆng kh¸c. §iÒu trÞ theo nguyªn nh©n vµ triÖu chøng cña bÖnh. 2.2. Viªm kÏ th©n do rèi lo¹n chuyÓn ho¸: + T¨ng canxi m¸u: canxi l¾ng ®äng ë kÏ th©n g©y ph¶n øng viªm vµ x¬ ho¸ bao quanh tinh thÓ canxi g©y t¨ng thÓ tÝch kÏ th©n; ®ång thêi canxi còng cã thÓ l¾ng ®äng thø ph¸t do viªm kÏ th©n. + BÖnh Gót cã thÓ g©y viªm th©n kÏ thø ph¸t do l¾ng ®äng muèi urat ë tæ chøc kÏ th©n vµ trong èng th©n hay ®−êng niÖu. TriÖu chøng l©m sµng vµ m« bÖnh häc tuú thuéc vµo vÞ trÝ l¾ng ®äng cña urat, cã thÓ cã t¾c nghÏn ®−êng niÖu do sái urat vµ ®«i khi g©y nhiÔm khuÈn thø ph¸t. + §iÒu trÞ: chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ bÖnh chÝnh. Ngoµi ra, ®iÒu trÞ theo nguyªn nh©n vµ triÖu chøng cña bÖnh. 2.3. BÖnh th©n kÏ do tuæi giµ: ë ng−êi cao tuæi, ngay c¶ khi kh«ng cã t¾c nghÏn ®−êng niÖu, kh«ng cã t¨ng huyÕt ¸p còng thÊy t¨ng thÓ tÝch kÏ th©n vµ x¬ ho¸ tæ chøc kÏ th©n cã x©m nhËp tÕ bµo ®¬n nh©n. èng th©n vµ cÇu th©n bÞ tæn th−¬ng thø ph¸t do x¬ ho¸ tæ chøc kÏ. Møc läc cÇu th©n vµ dßng m¸u th©n gi¶m. 275 Nguyªn nh©n cña bÖnh th©n kÏ do tuæi giµ ch−a ®−îc biÕt râ, ng−êi ta cho r»ng, x¬ ho¸ kÏ th©n cã thÓ do viªm th©n-bÓ th©n cÊp tr−íc ®©y, còng cã thÓ do t¾c nghÏn ®−êng niÖu do u x¬ tuyÕn tiÒn liÖt hoÆc thiÕu m¸u th©n, do bÖnh lý cña c¸c m¹ch m¸u lín hoÆc cña m¹ng l−íi mao m¹ch th©n. TriÖu chøng l©m sµng biÓu hiÖn ë sù gi¶m kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n: ®i tiÓu ®ªm; tØ träng vµ ®é thÈm thÊu n−íc tiÓu gi¶m; c¸c xÐt nghiÖm ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu cña th©n cã biÓu hiÖn gi¶m. 2.4. BÖnh th©n kÏ do c¸c bÖnh ¸c tÝnh: M« kÏ th©n cã thÓ bÞ x©m nhËp bëi c¸c tÕ bµo ¸c tÝnh nh−: trong bÖnh b¹ch cÇu tuû cÊp, bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n, bÖnh b¹ch cÇu lympho. TÕ bµo ¸c tÝnh th−êng x©m nhËp vµo vïng vá th©n nhiÒu h¬n vïng tuû th©n; cÇu th©n vµ èng th©n b×nh th−êng. Sù x©m nhËp c¸c tÕ bµo ¸c tÝnh vµo tæ chøc kÏ lµm t¨ng kÝch cì th©n, th−êng t¨ng kÝch cì kh«ng ®Òu ë hai th©n, cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc trªn siªu ©m vµ X quang. Nh−ng chØ cã 50% sè bÖnh nh©n bÞ x©m nhËp tÕ bµo ¸c tÝnh vµo tæ chøc kÏ th©n ®−îc x¸c ®Þnh trªn tö thiÕt cã th©n to. 276 Viªm th©n- bÓ th©n m¹n tÝnh 1. §¹i c−¬ng. 1.1. §Þnh nghÜa: Viªm th©n-bÓ th©n m¹n tÝnh lµ mét bÖnh tæn th−¬ng m¹n tÝnh ë nhu m«, ë m« kÏ cña th©n, do hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh nhiÔm khuÈn tõ ®µi-bÓ th©n vµo th©n kÐo dµi t¸i ph¸t nhiÒu lÇn, lµm hñy ho¹i x¬ ho¸ tæ chøc th©n dÉn ®Õn suy th©n. 1.2. Sù th−êng gÆp: Viªm th©n-bÓ th©n m¹n tÝnh lµ bÖnh th−êng gÆp, chiÕm 30% c¸c bÖnh th©n m¹n tÝnh; n÷ gÆp nhiÒu h¬n nam. 1.3. LÞch sö: 1882, Wagner m« t¶ ®Çu tiªn 2 tr−êng hîp chÝt hÑp niÖu ®¹o, cã mñ trong n−íc tiÓu, 2 th©n bÞ teo nhá kh«ng ®Òu. 1890, Thiemrich thÊy nhiÒu tr−êng hîp viªm bÓ th©n kÕt hîp víi viªm nhu m« th©n. 1917, Lohlein th«ng b¸o 3 tr−êng hîp chÕt do urª m¸u cao, mæ tö thi thÊy cã tæn th−¬ng ®µi-bÓ th©n th©n vµ tæn th−¬ng nhu m« th©n. ThuËt ng÷ viªm th©n-bÓ th©n ®−îc b¾t nguån tõ ®ã. 2. Nguyªn nh©n bÖnh sinh vµ c¸c yÕu tè thuËn lîi. 2.1. Nguyªn nh©n nhiÔm khuÈn: 2.1.1. NhiÔm khuÈn ng−îc dßng: Viªm th©n-bÓ th©n m¹n tÝnh do vi khuÈn ®i theo con ®−êng tiÕt niÖu ®i ng−îc lªn th©n g©y viªm th©n-bÓ th©n m¹n; bÖnh gÆp c¶ nam vµ n÷ do vÖ sinh kh«ng b¶o ®¶m, hoÆc do can thiÖp c¸c thñ thuËt th¨m kh¸m nh−: soi bµng quang, soi niÖu ®¹o... ë n÷ giíi, ng−êi ta cßn thÊy cßn thÊy viªm th©n-bÓ th©n m¹n tÝnh tØ lÖ thuËn víi ho¹t ®éng t×nh dôc vµ ®iÒu kiÖn vÖ sinh yÕu kÐm. ë nam giíi trªn 60 tuæi, do u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn lµm n−íc tiÓu ø ®äng trong bµng quang lµ yÕu tè thuËn lîi g©y viªm th©n-bÓ th©n m¹n tÝnh ng−îc dßng. 2.1.2. NhiÔm khuÈn theo ®−êng m¸u: 277 Tû lÖ nhiÔm khuÈn theo ®−êng m¸u thÊp h¬n nhiÒu so víi nhiÔm khuÈn ng−îc dßng nh−ng l¹i rÊt quan träng. V× sè l−îng m¸u qua c¸c m¹ch m¸u vµo th©n chiÕm kho¶ng 1/4 sè l−îng m¸u l−u th«ng tõ tim, do ®ã khi trong m¸u cã vi khuÈn (xuÊt ph¸t bÊt cø tõ æ nhiÔm khuÈn nµo cña c¬ thÓ) còng dÔ g©y nhiÔm khuÈn ë th©n, nhÊt lµ khi trªn ®−êng niÖu cã ø t¾c vµ tæn th−¬ng. §Æc ®iÓm lo¹i nµy lµ tæn th−¬ng ë nhu m« th©n tr−íc råi míi ®Õn ®µi-bÓ th©n. 2.1.3. NhiÔm khuÈn theo ®−êng b¹ch huyÕt: Ýt gÆp h¬n so víi nhiÔm khuÈn theo ®−êng m¸u, vi khuÈn ë ®¹i trµng cã thÓ theo hÖ thèng b¹ch huyÕt vµo hÖ tiÕt niÖu råi vµo th©n. N¨m 1910, Franke ®· chøng minh ®−êng b¹ch huyÕt tõ ruét thõa vµ manh trµng th«ng víi th©n ph¶i. Viªm cæ tö cung cã thÓ g©y viªm th©n-bÓ th©n theo ®−êng b¹ch m¹ch qua niÖu qu¶n. 2.2. C¸c yÕu tè thuËn lîi: 2.2.1. T¾c nghÏn vµ ø ®äng n−íc tiÓu: - T¾c nghÏn vµ ø ®äng n−íc tiÓu lµ yÕu tè thuËn lîi nhÊt ®Ó g©y viªm th©n-bÓ th©n m¹n tÝnh. §−êng tiÕt niÖu cã sù t¾c nghÏn phÇn lín do sái ngay ë bÓ th©n; hoÆc nguyªn nh©n g©y ø t¾c xa h¬n: sái niÖu qu¶n, sái bµng quang, khèi u ®−êng tiÕt niÖu, u sau phóc m¹c, u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, u x¬ cæ tö cung; hoÆc bÝ ®¸i cña ng−êi liÖt 1/2 chi d−íi l©u ngµy. - DÞ d¹ng ®−êng dÉn niÖu lµm cho n−íc tiÓu ø ®äng ë phÝa trªn niÖu ®¹o-bµng quang, niÖu qu¶n-®µi bÓ th©n... Vi khuÈn dÔ cã ®iÒu kiÖn g©y viªm nhiÔm t¹i chç vµ ng−îc dßng lªn th©n. - HiÖn t−îng trµo ng−îc n−íc tiÓu (trµo ng−îc bµng quang-niÖu qu¶n) do dÞ d¹ng lç nèi niÖu qu¶n-bµng quang bÞ suy yÕu bÈm sinh hay m¾c ph¶i, do ®ã khi dÆn ®¸i hoÆc khi bµng quang qu¸ c¨ng van nµy kh«ng ®ãng kÝn, n−íc tiÓu tõ bµng quang phôt ng−îc lªn niÖu qu¶n råi vµo bÓ th©n vµo nhu m« th©n mang theo vi khuÈn ë bµng quang g©y viªm th©n-bÓ th©n cÊp vµ m¹n tÝnh. 2.2.2. Søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ: Khi søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ kÐm hoÆc cã c¸c bÖnh m¹n tÝnh kÐo dµi, viªm th©n-bÓ th©n m¹n dÔ x¶y ra. §Æc biÖt lµ ë ng−êi cã thai, ng−êi cã bÖnh chuyÓn ho¸ (®¸i th¸o ®−êng, bÖnh Gót, bÖnh oxalat); bÖnh m¸u ¸c tÝnh (b¹ch cÇu tñy cÊp, lymphosarcoma) tÕ bµo ung th− x©m nhËp vµo vïng vá th©n còng cã thÓ g©y viªm th©n-bÓ th©n m¹n. 278 2.2.3. C¸c lo¹i vi khuÈn hay gÆp trong viªm th©n-bÓ th©n m¹n: - C¸c lo¹i vi khuÈn hay gÆp trong viªm th©n-bÓ th©n m¹n th−êng lµ trùc khuÈn Gram (), trong ®ã: E.coli: 60-80%, Proteus:10%, Klebsiell:5%, trùc khuÈn mñ xanh: 5%. Trùc khuÈn Gram (+) còng cã thÓ gÆp kho¶ng 10%: Streptococcus facealis, Staphylococcus ... Ngoµi ra, 26% viªm th©n-bÓ th©n m¹n kh«ng t×m ®−îc nguyªn nh©n. 3. Tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh. 3.1. §¹i thÓ: - Th©n cã kÝch th−íc b×nh th−êng hoÆc nhá tïy theo giai ®o¹n tiÕn triÓn cña bÖnh còng nh− thêi gian m¾c bÖnh. - Vá th©n mµu nh¹t, bÒ mÆt th©n th−êng lèm ®èm vµ cã nh÷ng chç x¬ ho¸, mÆt th©n gå ghÒ låi, lâm kh«ng ®Òu, t−¬ng øng víi c¸c sÑo x¬ ®ã lµ gianh giíi ph©n c¸ch râ rÖt víi nhu m« lµnh. - C¾t ngang th©n: gianh giíi gi÷a tñy vµ vá th©n cã th−¬ng tæn mµu nh¹t vµ sÑo x¬. - §µi bÓ th©n biÕn d¹ng: gi·n, tï, nham nhë t−¬ng øng víi chç lâm cña vá th©n. - Khi th©n ø mñ, th©n to h¬n b×nh th−êng, nhu m« bÞ hñy ho¹i, vá th©n máng. 3.2. Vi thÓ: - X¬ ho¸ tæ chøc kÏ, th−êng b¾t ®Çu tõ ®µi th©n lan vµo, x©m nhËp nhiÒu tÕ bµo lympho, plasma vµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. - èng th©n gi·n réng, lßng èng th©n cã nhiÒu b¹ch cÇu vµ trô colloid gièng tæ chøc tuyÕn gi¸p. L©u ngµy èng th©n bÞ x¬ vµ teo. - CÇu th©n chøa ®Çy chÊt gièng collagen, hyalin ho¸, hoÆc x¬ ho¸ ngoµi hoÆc trong mµng Baoman lµm mÊt h×nh thÓ b×nh th−êng. - M¹ch th©n cã chç bÞ x¬ mµng bao trong. 4. L©m sµng vµ cËn l©m sµng. 4.1. L©m sµng: - Cã tiÒn sö nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu t¸i diÔn nhiÒu lÇn. - Cã tiÒn sö sái, th©n ®a nang, dÞ d¹ng ®−êng tiÕt niÖu, u tiÒn liÖt tuyÕn... - Héi chøng bµng quang: ®¸i buèt, ®¸i d¾t, ®¸i m¸u, ®¸i ®ôc, ®¸i mñ t¸i ®i t¸i l¹i nhiÒu lÇn. 279 - §au hè s−ên l−ng mét bªn hoÆc 2 bªn, cã khi ®au tõ vïng d−íi s−ên lan xuèng x−¬ng mu. HoÆc cã c¬n ®au quÆn th©n kiÓu sái tiÕt niÖu: ®au tøc vïng h«ng-l−ng, ®au t¨ng khi thay ®æi t− thÕ hoÆc sau lao ®éng nÆng. - Sèt cao, rÐt run 39-40oC. - §au ®Çu khi cã t¨ng huyÕt ¸p. - Hoa m¾t, chãng mÆt do thiÕu m¸u khi ®· cã suy th©n. - Kh«ng phï, tr¸i l¹i bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu da kh«, kÐm ®µn håi kiÓu mÊt n−íc do rèi lo¹n chøc n¨ng c« ®Æc èng th©n. BÖnh nh©n chØ bÞ phï khi ®· cã suy th©n nÆng, dinh d−ìng kÐm hoÆc cã thÓ thiÓu niÖu, v« niÖu. - Cã thÓ cã th©n to ø n−íc hoÆc ø mñ dÊu hiÖn ch¹m th©n (+), bËp bÒnh th©n (+), rung th©n (+). - Cã khi ®¸i nhiÒu, kh¸t n−íc, kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu gi¶m. - T¨ng huyÕt ¸p. - Khi ®· cã suy th©n th× cã triÖu chøng thiÕu m¸u: da xanh, niªm m¹c nhît, vµ cã héi chøng urª m¸u cao: chuét rót, ®au ®Çu, vËt v·, u ¸m. - 10% cã tai biÕn xuÊt huyÕt n·o-mµng n·o do t¨ng huyÕt ¸p. 4.2. XÐt nghiÖm: 4.2.1. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu: + Vi khuÈn niÖu: lÊy n−íc tiÓu gi÷a dßng nu«i cÊy ®óng ph−¬ng ph¸p; khi cã trªn 105 vi khuÈn/1 ml th× ch¾c ch¾n cã nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu. NÕu lÊy n−íc tiÓu trùc tiÕp tõ bµng quang (b»ng kim chäc kh«ng ph¶i dïng sonde) th× chØ cÇn 102 ®Õn 103/vi khuÈn/ml còng cã thÓ nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu. + B¹ch cÇu niÖu: ë bÖnh nh©n viªm th©n-bÓ th©n m¹n th−êng cã nhiÒu b¹ch cÇu trong n−íc tiÓu, nÕu thÊy trªn 5000 b¹ch cÇu/phót, hoÆc 5 b¹ch cÇu/1ml lµ ch¾c ch¾n cã nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu; cã nhiÒu b¹ch cÇu tho¸i ho¸ lµ ®¸i mñ. + Sè l−îng hång cÇu th−êng cã Ýt h¬n b¹ch cÇu. Khi cã nhiÒu h¬n th× cã thÓ biÓu hiÖn cña viªm bµng quang cÊp hoÆc c¸c nguyªn nh©n kh¸c. + Trô niÖu: nÕu cã trô b¹ch cÇu lµ nhiÒu kh¶ n¨ng viªm th©n-bÓ th©n m¹n. + Protein niÖu th−êng cã Ýt, tèi ®a lµ 1 g/24h. 280 4.2.2. XÐt nghiÖm m¸u: B¹ch cÇu t¨ng, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh t¨ng, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng, protit huyÕt t−¬ng b×nh th−êng, ®iÖn gi¶i b×nh th−êng. NÕu ch−a cã suy th©n th× urª vµ creatinin b×nh th−êng. 4.2.3. Th¨m dß chøc n¨ng th©n: §o møc läc cÇu th©n, hÖ sè thanh th¶i creatinin néi sinh ®Ó ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c møc ®é suy th©n. Lµm nghiÖm ph¸p c« ®Æc n−íc tiÓu ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng t¸i hÊp thu cña èng th©n. Qua 2 xÐt nghiÖm nµy cã thÓ ®¸nh gi¸ sù ph©n ly chøc n¨ng cña cÇu th©n- èng th©n. NÕu møc läc cÇu th©n cßn b×nh th−êng mµ chøc n¨ng èng th©n ®· gi¶m râ (tû träng n−íc tiÓu < 1,018 hoÆc ®é thÈm thÊu n−íc tiÓu < 600 mOsmol/1kgH20) th× cã nghÜa lµ ®· cã tæn th−¬ng èng th©n. §©y lµ dÊu hiÖu chÈn ®o¸n sím viªm th©n-bÓ th©n m¹n. 5. X quang. + Chôp X quang th©n kh«ng chuÈn bÞ cã thÓ thÊy bê th©n kh«ng ®Òu; th©n teo nhá ë mét hay hai th©n tïy theo th−¬ng tæn ë mét hay hai bªn, cã thÓ thÊy sái ë th©n hay n»m trªn ®−êng tiÕt niÖu. NÕu th©n to h¬n b×nh th−êng lµ ø n−íc hoÆc ø mñ. + Chôp th©n tÜnh m¹ch (cã b¬m thuèc c¶n quang vµo tÜnh m¹ch) lµ chØ ®Þnh b¾t buéc ®Ó chÈn ®o¸n viªm th©n-bÓ th©n m¹n: bê th©n gå ghÒ, låi-lâm kh«ng ®Òu, th©n nhá h¬n b×nh th−êng c¶ hai bªn hoÆc mét bªn, vá th©n máng, c¸c ®µi-bÓ th©n gi·n, biÕn d¹ng to ra thµnh h×nh chïy, tï vÑt, cã khi kÐo dµi vµ dÑt do hiÖn t−îng tho¸i ho¸ mì lµ hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh viªm th©n bÓ th©n m¹n. + Chôp niÖu ®å ng−îc dßng còng cho nh÷ng h×nh ¶nh t−¬ng tù. + Cã thÓ chôp b¬m h¬i sau phóc m¹c kÕt hîp víi chôp th©n thuèc tÜnh m¹ch ®Ó ph¸t hiÖn h×nh th¸i cña th©n. + C¸c th¨m dß chuyªn khoa s©u: - Chôp ®éng m¹ch th©n cã thÓ thÊy c¸c tiÓu ®éng m¹ch ë nhu m« th©n th−a thít, hÑp, ngo»n ngoÌo. - Th©n ®å phãng x¹ cho thÊy pha bµi tiÕt gi¶m; ghi h×nh x¹ thÊy ph©n bè ho¹t chÊt phãng x¹ kh«ng ®Òu, kÝch th−íc th©n gi¶m, ®µi-bÓ th©n gi·n. 6. ChÈn ®o¸n vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt. 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: 281