Nội dung

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA NỒNG ĐỘ ESTRADIOL TẠI NGÀY TIÊM hCG VỚI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG SỚM TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM Nguyễn Xuân Hợi Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định tỷ lệ quá kích buồng trứng sớm và giá trị tiên lượng của nồng độ estradiol ngày tiêm hCG đối với hội chứng quá kích buồng trứng sớm trong thụ tinh ống nghiệm. Nghiên cứu tiến cứu gồm 2100 bệnh nhân hút noãn được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 9 năm 2015. Kết quả cho thấy, tỷ lệ quá kích buồng trứng sớm là 28,8%. Nếu giá trị E2 ngày tiêm hCG ≥ 5100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ cao gấp 14,7 lần với độ nhậy 81%; độ đặc hiệu 79%. Giá trị E2 ngày tiêm hCG ≥ 6100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng sớm mức độ trung bình cao gấp 14,0 lần với độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 79%. Giá trị E2 ngày tiêm hCG là ≥ 7100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng mức độ nặng cao gấp 18,4 lần với độ nhạy 85%; độ đặc hiệu 83%. Nồng độ estradiol ngày tiêm hCG có giá trị tốt để tiên lượng đối với các mức độ của hội chứng quá kích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm. Từ khóa: nồng độ estradiol; hội chứng quá kích buồng trứng I. ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng nhằm tạo nên sự của nồng độ estradiol do tế bào hạt của nang phát triển của nang noãn, sau đó chọc hút noãn sản xuất. Xác định nồng độ estradiol vào noãn và thụ tinh trong ống nghiệm. Một trong ngày tiêm hCG đã được chứng minh có liên những tác dụng không mong muốn của kích quan đến hội chứng quá kích buồng trứng [1 - thích buồng trứng là hội chứng quá kích 4]. Trong y văn và thực hành lâm sàng, định buồng trứng, thể hiện bằng sự tăng tính thấm lượng hàm lượng estradiol có vai trò quan thành mạch gây tràn dịch màng bụng, màng trọng để phát hiện bệnh nhân có nguy cơ với phổi, màng tim, cô đặc máu gây nguy hiểm hội chứng quá kích buồng trứng [5]. Tại Việt đến tính mạng người bệnh do khó thở, tắc Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu mối liên mạch, suy thận. Quá kích buồng trứng sớm quan của estradiol với sự xuất hiện của hội xảy ra trong vòng 10 ngày sau khi tiêm hCG. chứng quá kích buồng trứng, tuy nhiên chưa Tiêm hCG là bước cuối cùng của kích thích có nghiên cứu đưa ra ngưỡng dự báo hiệu buồng trứng để gây trưởng thành nang noãn quả giúp thầy thuốc lâm sàng có quyết định trước khi chọc hút, vào thời điểm này cùng với phù hợp như giảm liều tiêm hCG, thay thế sự phát triển của nang noãn là sự tăng cao hCG bằng GnRHa để gây trưởng thành nang noãn, không chuyển phôi và đông phôi toàn Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Xuân Hợi, Bệnh viện Phụ sản bộ hoặc nhập viện điều trị sớm các trường Trung ương hợp quá kích buồng trứng tránh nguy cơ diễn Email: doctorhoi@gmail.com Ngày nhận: 26/5/2016 biến nặng [6; 7; 8]. Do vậy, nghiên cứu được Ngày được chấp thuận: 08/12/2016 tiến hành với mục tiêu: TCNCYH 102 (4) - 2016 19 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 1. Xác định mức độ và tỷ lệ quá kích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm. Cách thức tiến hành Bệnh nhân được thực hiện theo các quy 2. Xác định giá trị tiên lượng của nồng độ trình của thụ tinh ống nghiệm; được kích thích estradiol đối với hội chứng quá kích buồng buồng trứng và theo dõi sự phát triển của trứng sớm trong thụ tinh ống nghiệm. nang noãn bằng siêu âm đo kích thước nang II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP và định lượng hàm lượng estradiol ngày tiêm hCG. Khi có ít nhất 2 nang trứng có đường kính ≥18mm trên siêu âm thì tiêm 5000-10000 1. Đối tượng 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 9 năm 2015. đơn vị hCG với các hàm lượng; 36 giờ sau tiêm hCG tiến hành hút noãn và chuyển phôi 72 giờ sau hút noãn. Tiêu chuẩn phân loại mức độ quá kích Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân được thực hiện thụ tinh ống nghiệm có định lượng nồng độ estradiol vào ngày tiêm hCG. Tiên chuẩn loại trừ: các trường hợp không gây trưởng thành noãn bằng hCG và không định lượng estradiol vào ngày tiêm hCG. buồng trứng theo Golan (1989) [9]: Mức độ nhẹ: kích thước buồng trứng 5 - 10 cm, căng bụng, khó chịu, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Mức độ trung bình: 10 cm < kích thước buồng trứng (từ 10 cm đến dưới 12 cm), triệu chứng mức độ nhẹ + siêu âm có dịch cổ 2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu. chướng có thể cả dịch màng phổi, khó thở. Cỡ mẫu nghiên cứu: Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu theo độ nhạy của một xét nghiệm [10]. cm triệu chứng mức độ trung bình + cô đặc SN (1 - SN) 2 n=z x Mức độ nặng: kích thước buồng trứng ≥ 12 máu, tăng bạch cầu, thiểu niệu, tăng creatine máu, rối loạn chức năng gan. Phân loại thời điểm quá kích buồng trứng theo Mathur (2000) [11]: quá kích buồng trứng W2 x P z2: Hằng số của phân phối chuẩn. Với α = 0,05. Giá trị z2 = 1,962 SN: độ nhạy mong muốn của nghiên cứu, giả thiết độ nhậy mong muốn là: 0,8. W 2: độ rộng của khoảng tin cậy 0,051. sớm khi triệu chứng xuất hiện trong vòng 10 ngày sau khi tiêm hCG. Phân tích số liệu Xác định điểm cắt của nồng độ estradiol ngày tiêm hCG theo các mức độ của hội chứng quá kích buồng trứng sớm và muộn dựa vào độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới P: tỷ lệ quá kích buồng trứng. Theo En- đường cong. skog (1999) [8], tỷ lệ này là 11,4%. Từ công thức trên tính được cỡ mẫu nghiên cứu: n = 2054 đối tượng. 20 3. Đạo đức nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả nên không can TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thiệp vào bất cứ quy trình điều trị nào của được bảo mật hoàn toàn và chỉ sử dụng cho bệnh nhân. Thông tin cá nhân của bệnh nhân mục đích nghiên cứu. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Phân loại tuổi của đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi n % < 25 109 5,2 25 - 29 615 29,3 30 - 34 768 36,6 35 - 39 460 21,9 ≥ 40 148 7,0 Tổng 2100 100 Tuổi trung bình (nhỏ nhất - lớn nhất) 31,9 ± 4,8 ( 20 – 46 ) Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 31,9 ± 4,8. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 20 tuổi và nhiều tuổi nhất là 46 tuổi. Bảng 2. Phân loại các nguyên nhân vô sinh Nguyên nhân vô sinh n % Do vòi tử cung 751 35,8 Rối loạn phóng noãn 141 6,7 Lạc nội mạc tử cung 4 0,2 Nguyên nhân khác 21 1 Tinh trùng bất thường 347 16,5 Không rõ nguyên nhân 836 39,8 Tổng 2100 100 Nhóm nguyên nhân vô sinh do vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao là 35,8%. Nguyên nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn có 141 trường hợp chiếm 6,7% tổng số bệnh nhân. 2. Phân loại mức độ và tỷ lệ quá kích buồng trứng Tổng số có 2100 bệnh nhân được chọc hút trứng, trong đó có 605 trường hợp quá kích buồng trứng sớm. TCNCYH 102 (4) - 2016 21 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3. Phân loại mức độ và tỷ lệ quá kích buồng trứng sớm Quá kích buồng trứng sớm Mức độ n % Nhẹ 349 16,6 Trung bình 191 9,1 Nặng 65 3,1 Tổng (n = 2100) 605 28,8 Trong 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm có 605 trường hợp quá kích buồng trứng sớm chiếm 28,8%. Trong đó quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ chiếm 16,6%. quá kích buồng trứng sớm mức độ trung bình chiếm 9,1% và quá kích buồng trứng sớm mức độ nặng chiếm 3,1% tổng số bệnh nhân chọc trứng. 3. Xác định giá trị của nồng độ estradiol trung bình ngày tiêm hCG với hội chứng quá kích buồng trứng sớm Bảng 4. Xác định liên quan của nồng độ estradiol trung bình ngày tiêm hCG với hội chứng quá kích buồng trứng sớm Mức độ quá kích buồng trứng sớm n = 2100 Giá trị trung bình của estradiol (pg/ml) Min (pg/ml) Max (pg/ml) Nhẹ 349 7061,07 ± 2623,37 1632 18657 Trung bình 191 8109,73 ± 2842,2 1367 21488 Nặng 65 10643,6 ± 4116 2350 24948 1495 3702,4 ± 1951,0 79 12046 Không quá kích p 0,001 Giá trị nồng độ estradiol ngày tiêm hCG trung bình tăng dần theo mức độ quá kích buồng trứng sớm, thấp nhất ở nhóm quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ, tăng dần ở nhóm quá kích buồng trứng sớm mức độ trung bình và cao nhất ở nhóm quá kích buồng trứng sớm mức độ nặng. Sự khác biệt về nồng độ estradiol trung bình giữa các mức độ quá kích buồng trứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Giá trị E2 ngày hCG ≥ 5100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng mức độ nhẹ cao gấp 14,7 lần với độ nhạy 81%; độ đặc hiệu 79%. Giá trị E2 ngày hCG ≥ 6100(pg/ml) nguy cơ quá kích buồng trứng sớm mức độ trung bình cao gấp 14,0 lần với độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 79%. Giá trị E2 ngày hCG là ≥ 7100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng mức độ nặng cao gấp 18,4 lần với độ nhạy 85%; độ đặc hiệu 83% (bảng 5). 22 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 5. Xác đinh giá trị tiên lượng của nồng độ estradiol ngày tiêm hCG với các mức độ của hội chứng quá kích buồng trứng sớm Mức độ quá khích buồng trứng sớm n Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC OR 95%CI Nhẹ 349 ≥ 5100 81 79 0,87 14,7 11,0 - 19,7 Trung bình 191 ≥ 6100 80 79 0,856 14,0 9,7 - 20,3 Nặng 65 ≥ 7100 85 83 0,895 18,4 9,9 - 34,2 IV. BÀN LUẬN Xác định mức độ và tỷ lệ quá kích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm: nghiên cứu 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm cho thấy có 605 trường hợp quá kích buồng trứng sớm chiếm tỷ lệ là 28,8%; trong đó quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ chiếm 18,8%; Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy, tỷ lệ quá kích buồng trứng là 21,9%, trong đó tỷ lệ quá kích buồng trứng nhẹ là 14,4%; quá kích buồng trứng mức độ trung bình là 4,5% và quá kích buồng trứng mức độ nặng có tỷ lệ 3% [3]. mức độ trung bình chiếm 9,1% và mức độ Các yếu tố có nguy cơ cao với hội chứng nặng chiếm 3,1% tổng số chu kỳ chọc trứng. quá kích buồng trứng bao gồm tiền sử quá Tỷ lệ quá kích buồng trứng nhẹ xuất hiện kích buồng trứng, hội chứng buồng trứng đa khoảng 8 - 23% chu kỳ thụ tinh ống nghiệm, tỷ nang, số lượng nang thứ cấp nhiều và nồng lệ quá kích buồng trứng mức độ trung bình là độ AMH cao [14]. 1 - 7% và mức độ nặng khoảng 0,25 - 5 % [6]. Trong khi kích thích buồng trứng, cùng với Năm 2002 ở Hoa Kỳ có 33% chu kỳ IVF được sự phát triển của nang noãn thì nồng độ estra- báo cáo có sự xuất hiện của hội chứng quá diol càng tăng cao. Vào giai đoạn cuối của kích buồng trứng mức độ nhẹ nghĩa là mức kích thích buồng trứng, đó là gây trưởng độ quá kích buồng trứng nhẹ chiếm một phần thành nang noãn bằng hCG thì nồng độ estra- ba số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm; quá diol được chứng minh là một marker tiên kích buồng trứng mức độ trung bình hoặc lượng hội chứng quá kích buồng trứng. Nhiều nặng xảy ra ở 3,1 – 8% các chu kỳ thụ tinh nghiên cứu cho thấy, nếu nồng độ estradiol ống nghiệm [2]. ngày tiêm hGC ≥ 6000 pg/ml và trên 30 trứng Năm 2010, một nghiên cứu tại 25 quốc gia thì sẽ có nguy cơ của hội chứng quá kích ở châu Âu cho thấy, tỷ lệ quá kích buồng buồng trứng [1; 5; 12; 14]. Tuy nhiên, chưa trứng phải nhập viện điều trị là 0,3%. Năm có nhiều nghiên cứu tìm được ngưỡng của 2011, báo cáo tại Hoa Kỳ tỷ lệ quá kích buồng nồng độ estradiol cho các mức độ của hội trứng trung bình và nặng là 1,1% [14]. Biến chứng quá kích buồng trứng. chứng của hội chứng quá kích buồng trứng có Nghiên cứu này cho thấy giá trị của nồng thể đe dọa tính mạng bao gồm suy thận, suy độ estradiol ngày tiêm hCG tiên lượng hội hô hấp cấp, chảy máu do vỡ buồng trứng và chứng quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ tắc mạch do cô đặc máu. là 5100 (pg/ml) (độ nhạy 81%; độ đặc hiệu: TCNCYH 102 (4) - 2016 23 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 79%; OR: 14,7). Một số tác giả khác đưa ra điểm cắt thấp hơn [5], nghiên cứu hồi cứu 12879 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm cho thấy nồng độ estradiol ≥ 2180 (pg/ml) (độ nhạy 88,9% và độ đặc hiệu 82,4%) có giá trị tiên lượng hội chứng quá kích buồng trứng. Nghiên cứu này cho thấy giá trị của nồng độ estradiol ngày tiêm hCG tiên lượng hội V. KẾT LUẬN Nồng độ estradiol ngày tiêm hCG có giá trị tiên lượng các mức độ của hội chứng quá kích buồng trứng giúp cho thầy thuốc có thái độ xử trí sớm trong thụ tinh ống nghiệm. Giá trị E2 ngày hCG ≥ 5100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng mức độ nhẹ cao gấp chứng quá kích buồng trứng sớm mức độ 14,7 lần với độ nhạy 81%; độ đặc hiệu 79%. Giá trị E2 ngày hCG ≥ 6100(pg/ml) nguy cơ trung bình là 6100 (pg/ml) và mức độ nặng là quá kích buồng trứng sớm mức độ trung bình 7100(pg/ml). Một tác giả nghiên cứu trên cao gấp 14,0 lần với độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 79 %. Giá trị E2 ngày hCG là ≥ 7100 (pg/ 2362 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm nhận thấy điểm cắt giá trị nồng độ estradiol ngày hCG tiên lượng quá kích buồng trứng sớm ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng mức độ nặng cao gấp 18,4 lần với độ nhạy 85%; độ trung bình và nặng là 6782 (pg/ml) với độ đặc hiệu 83%. nhậy là 91% và độ đặc hiệu là 69% [11]. Lời cảm ơn Nghiên cứu khác cho thấy, quá kích buồng trứng nặng khi nồng độ estradiol ≥ 5000 ng/ Tác giả xin trân trọng cảm ơn tới toàn thể ml với độ nhạy 83%; độ đặc hiệu 84% [4]. cán bộ nhân viên Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Như vậy, có thể dựa vào nồng độ estradiol Quốc gia, Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện ngày tiêm hCG để tiên lượng nguy cơ quá Phụ sản Trung ương đã ủng hộ, giúp đỡ tạo kích buồng trứng sớm trong thụ tinh trong điều kiện để chúng tôi hoàn thành nghiên ống nghiệm, giúp các thầy thuốc lâm sàng cứu này. tiên lượng và đưa ra các phương án giúp giảm thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO Với ngưỡng estradiol ngày tiê hCG trên 1. Aboulghar., M (2003). Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). 5100 (pg/ml) dự báo nguy cơ quá kích buồng Estradiol level has an important role in the trứng mức độ nhẹ, bác sĩ lâm sàng cần cần prediction of OHSS. Hum Reprod, 18(6), 1140 - 1141. giảm liều tiêm hCG ở mức 5000 đơn vị để gây trưởng thành nang noãn. Những trường hợp nồng độ estradiol ngày tiêm hCG ≥ 6100 hoặc ≥ 7100 (pg/ml) có nguy cơ quá kích buồng trứng trung bình hoặc nặng 2. Delvigne, Annick and Rozenberg, Serge (2002). Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a nên thay thế hCG bằng GnRHagonist để gây review. Human Reproduction Update, 8(6), 559 - 577. trưởng thành nang noãn trong phác đồ 3. Nguyễn Thị Xiêm, Lê Thị Phương Lan antagonist để giảm thiểu nguy cơ quá kích (2002). Vô sinh do không phóng noãn, vô sinh. Nhà xuất bản Y học, 150 - 166. buồng trứng sau đó đông phôi toàn bộ để tránh quá kích nặng thêm nếu chuyển phôi có thai [13]. 24 4. Papanikolaou, E. G (2006). Incidence and prediction of ovarian hyperstimulation syn- TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC drome in women undergoing gonadotropin- tion syndrome: an update review. Obstet releasing hormone antagonist in vitro fertiliza- Gynecol Surv, 44(6), 430 - 440. 10. Jones, S. R., Carley, S and Harri- tion cycles. Fertil Steril, 85(1), 112 - 120. 5. Tarlatzi, T. B. What is the best predictor of ovarian hyperstimulation syndrome? a cohort analysis of more than 12,000 in-vitro fertilization cycles. Fertil Steril, 102(3), 20. 6. Brinsden, P. R (1995). Diagnosis, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Br J Obstet Gynaecol. 102(10), 767 - 772. 7. Dhont, M., Van der Straeten, F., De Sutter, P (1998). Prevention of severe ovarian hyperstimulation by coasting. Fertil Steril, 70 (5), 847 - 850. 8. Enskog, A (1999). Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril, 71(5), 808 - 814. 9. Golan, A (1989). Ovarian hyperstimula son, M (2003). An introduction to power and sample size estimation. Emerg Med J, 20(5), 453 - 458. 11. Mathur, R. S (2000). Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril, 73(5), 901 - 907. 12. Papanikolaou, E. G (2005). Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: early pregnancy outcome and profile. Hum Reprod. 20(3), 636 - 641. 13. Youssef MAFM., Van der Veen F., AlInany HG (2014). Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist-assisted reproductive technology (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 10, CD008046. 14. Royal College of Obstetricians & Gynecologists (2016). The management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome, Greentop guideline, 5, 7. Summary PREDICTIVE VALUE OF ESTRADIOL CONCENTRATION ON THE DAY OF HCG TRIGERING FOR EARLY OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME IN IVF The objectives of this study were to determine the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome and the predictive values of estradiol on the day of hCG for ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) occurrence in vitro fertilization. A prospective study was carried out on 2100 patients of IVF/ICSI at the National hospital of obstetrics and Gynecology from January 2015 to September 2015. The results showed that the incidence of early OHSS was 28.8%. Estradiol threshold on the day of hCG ≥ 5100 pg/ml predicted mild OHSS 14.7 times higher (sensitivity was 81% and specificity was 79%. Estradiol threshold of ≥ 6100 pg/ml predicted moderate OHSS 14.0 times higher (sensitivity was 80% and specificity was 79%) and a estradiol threshold of ≥ 7100 pg/ml predicted severe OHSS 18.4 times higher (sensitivity was 85% and specificity was 83%. In conclusion, estradiol concentration on the day of hCG was a good marker for predicting ovarian hyperstimulation syndrome. Key words: estradiol concentration, day of hCG; ovarian hyperstimulation syndrome TCNCYH 102 (4) - 2016 25