Nội dung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ TỤY DO CHẤN THƯƠNG Nguyễn Hoàng Linh*, Mai Thanh Thúy* TÓM TẮT Mở đầu: Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng và được bảo vệ ở trên và xung quanh bởi các cung sườn, phía sau bởi cột sống, phía trước bởi các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, ruột và thành bụng trước. Do vậy tụy khó và ít bị tổn thương trong chấn thương và vết thương bụng. Nên khi tụy bị tổn thương thường nặng do chấn thương rất mạnh và có nhiều tạng tổn thương phối hợp. Đây là phẫu thuật khó đòi hỏi phẫu thuật viên rất nhiều kinh nghiệm dễ tai biến và biến chứng trong và sau mổ. Mục tiêu: nhận xét kết quả bước đầu điều trị vỡ tụy do chấn thương. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp vỡ tụy được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ 1 / 1 / 2003 đến 31 / 12 / 2012. Kết quả: Trong 10 năm chúng tôi thu thập được 77 hồ sơ bao gồm cả chấn thương và vết thương tụy Kết luận: Chấn thương tụy tương đối hiếm gặp, thường phối hợp nhiều loại tổn thương bụng khác hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương. Chẩn đoán chấn thương tụy trước mổ khó chủ yếu đựa vào siêu âm và CT scan. Xử trí chấn thương tụy tùy đánh giá phân loại khi mổ góp phần làm giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong. Từ khóa: Phẫu thuật Whipple, viêm tụy cấp. ABSTRACT EVALUATION OF TREATMENT RESULTS PANCREATIC INJURY Nguyen Hoang Linh, Mai Thanh Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 91 ‐ 95 Background: The pancreas is the organ located deep in the abdomen and protected on and around by the supply side, the rear by spine forward by the abdominal organs such as the liver, stomach, intestine and abdominal wall before. So difficult and less pancreatic injury in trauma and abdominal injuries. So when severe pancreatic injury due to trauma usually very strong and can coordinate multiple organ damage. This is a difficult surgery requires a surgeon experienced because may be some complications during and after surgery Objective: To review the initial results of treatment breaks due to pancreatic injury. Methods: Retrospective study of cases diagnosed pancreatic rupture and treatment in Saigon Hospital from 1/1/2003 at 31/12/2012. Results: In 10 years we collected 77 documents including pancreatic injury and wound Conclusion: Pancreatic Injuries relatively rare, often coordinating many different types of abdominal injury or illness polytrauma. Diagnosis of pancreatic injury before surgery is difficult mainly based on ultrasound and CT scan. Management of pancreatic injury depends evaluations contribute. Key words: Whippel procedure, acute pancreatitis ĐẶTVẤN ĐỀ Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng và được bảo vệ ở trên và xung quanh bởi các cung sườn, phía sau bởi cột sống, phía trước bởi các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, ruột và thành * Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Hoàng Linh ĐT: 0903913925 Email: linhnguyen1967@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 91 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học bụng trước. Do vậy tụy khó và ít bị tổn thương trong chấn thương và vết thương bụng. Nên khi tụy bị tổn thương thường nặng do chấn thương rất mạnh và có nhiều tạng tổn thương phối hợp. Chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn và điều trị loại chấn thương này còn nhiều tranh luận. Chấn thương vỡ tụy thường kèm các tổn thương tạng khác nên việc xử trí phải toàn diện. Nguyên nhân Tổng cộng Trong nghiên cứu của chúng tôi từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật nhanh nhất sau 1 giờ, có 14 trường hợp (18,2%) được phẫu thuật sau 3 ngày điều trị. Thăm khám lâm sàng HA tối đa 80-90 mmHg 90-100 mmHg >100 mmHg Tổng cộng Lâm sàng Niêm nhợt Đau bụng Co cứng Phản ứng Cảm ứng ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Tỷ lệ % 18,2 27,3 54,5 100 Số BN 35 77 14 56 14 Tỷ lệ % 45,5 100 18,2 72,7 18,2 Thương tổn phối hợp Các trường hợp vỡ tụy được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ 1/1/2003 đến 31/12/2012. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu hồ sơ bệnh án, thu thập, tổng kết, nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel. Dùng toán thống kê, phần mềm SPSS 17 for windows để xử lý các dữ liệu. Dùng phép kiểm X2 và T Test để kiểm định. KẾT QUẢ Trong 10 năm chúng tôi thu thập được 77 hồ sơ bao gồm cả chấn thương và vết thương tụy. Trong đó: Tuổi‐Giới Thương tổn phối hợp Vỡ gan hạ phân thùy IV Vỡ gan, rách thanh mạc dạ dày Vỡ lách Số ca 14 14 21 Tỷ lệ % 18,2 18,2 27,3 Cận lâm sàng Công thức máu: trong số 49 bệnh nhân có vỡ gan, lách kèm theo Hct< 30%, phải truyền từ 2‐4 đơn vị máu cùng nhóm. Sinh hóa: men Amylase và Lipase tăng trong 42 bệnh nhân (54,5%). Siêu âm được thực hiện tất cả các trường hợp ghi nhận 35 ca (45,5%) có tổn thương tụy. CT scan được thực hiện trong 63 ca (81,8%) ghi nhận có tổn thương tụy. Tổn thương trong mổ Tuổi trẻ nhất 18, lớn nhất 47. Nam 56 bệnh nhân, nữ 21 bệnh nhân. Độ I (theo Lucas) ghi nhận 21 ca (27,3%), độ II có 56 ca (72,7%). Tỷ lệ nam/nữ = 8/3 (p<0,01). Xử trí trong mổ Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân Tai nạn lao động Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt 92 Số BN 14 21 42 77 Triệu chứng lâm sàng Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: nhận xét kết quả bước đầu điều trị vỡ tụy do chấn thương. Đối tượng nghiên cứu, mẫu Tỷ lệ % 100 Thời gian phẫu thuật Đây là phẫu thuật khó đòi hỏi phẫu thuật viên rất nhiều kinh nghiệm vì dễ tai biến và biến chứng trong và sau mổ. Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn gặp một số trường hợp và điều trị thành công Số BN 77 Số BN 49 21 7 Tỷ lệ % 63,6 27,3 9,1 Độ I II Phẫu thuật Cầm máu, dẫn lưu HCMN Nối tụy ống tiêu hóa Cắt đuôi tụy và lách Số BN 21 14 42 Tỷ lệ % 27,3 18,2 54,5 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Kết quả phẫu thuật và thời gian nằm viện Thời gian nằm viện ngắn nhất là 10 ngày: 14 trường hợp (18,2%). Dài nhất là > 30 ngày: 7 ca (9,1%). Hình 1: Chấn thương vỡ đứt đôi tụy Nghiên cứu Y học Có 21 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ (27,3%). Ghi nhận 14 trường hợp (18,2%) dò tụy sau thành nang giả tụy. Hình 2: Chấn thương vở tụy kèm vỡ lách Hình 3: Chấn thương vỡ tụy kèm tổn thương và tụ máu trong gan Hình 4: Chấn thương vở tụy xuất huyết nội Hình 5: Chấn thương vở tụy kèm vở gan, rách thanh mạc dạ dày Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 93 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Thời gian trước mổ Hình 6: Chấn thương vở đứt đôi tụy Thăm khám lâm sàng BÀN LUẬN Trong khoảng thời gian 10 năm, chúng tôi đã thực hiện được 77 ca phẫu thuật chấn thương tụy với kết quả như trên, từ đó chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: Tuổi ‐ Giới Tất cả bệnh nhân đều ở tuổi lao động. Trẻ nhất 18 tuổi, lớn nhất 47 tuổi. Cũng như các chấn thương khác bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Có 56 bệnh nhân nam, trong khi đó chỉ có 21 bệnh nhân là nữ. Theo thống kê của Tôn Thất Bách(9) trên 40 bệnh nhân tỷ lệ này là 26/14, của Nguyễn Phi Ngọ(7) trên 12 bệnh nhân tỷ lệ này là 12/0. Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân tai nạn ở nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu do tai nạn lao động 49 bệnh nhân trong đó có 28 bệnh nhân do ngã dàn giáo, 14 bệnh nhân bị tấm bê tông đè vào người cho thấy sự gia tăng của tai nạn trong xây dựng cũng như sự thiếu phương tiện bảo hộ lao động(6,7,8,9,10). Có 21 bệnh nhân bị tai nạn giao thông (27,3%) cả 21 bệnh nhân này có thương tổn đứt đôi tụy điều này cảnh báo tốc độ các phương tiện giao thông cũng gần như đồng nghĩa với sự trầm trọng của các chấn thương(4). 94 Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật nhanh nhất sau 1 giờ và chậm nhất sau 3 ngày. Bệnh nhân được mổ sớm do kèm vỡ lách có dấu xuất huyết nội choáng mất máu cấp. Bệnh nhân mổ muộn nhất sau 3 ngày nhập viện là bệnh nhân vào viện không có biểu hiện co cứng hay phản ứng thành bụng, không có dấu hiệu mất máu, chỉ có cảm ứng phúc mạc nhẹ nữa bụng trái, được theo dõi và siêu âm kiểm tra nhiều lần thấy được thương tổn tụy trên siêu âm. Theo các tác giả chấn thương tụy đơn độc thường khó chẩn đoán và đuợc điều trị muộn(1,3). Huyết áp lúc vào: có 14 bệnh nhân huyết áp tụt (<80 mmHg) các bệnh nhân khác huyết áp đều trên 90 mmHg. Biểu hiện lâm sàng: dấu hiệu đau bụng có ở tất cả các bệnh nhân, 56 bệnh nhân có phản ứng thành bụng. 14 bệnh nhân không có co cứng và phản ứng thành bụng, chỉ có cảm ứng nhẹ nữa bụng bên trái và được mổ sau 3 ngày theo dõi và siêu âm kiểm tra(7). Cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu: trong số 49 bệnh nhân có vỡ gan, lách kèm theo có Hct< 30% phải truyền từ 2‐4 đơn vị máu. Xét nghiệm sinh hóa Men Amylase và Lipase tăng trong 42 bệnh nhân (54,5%), 35 trường hợp trong giới hạn bình thường. Một số tác giả có đề cập đến vai trò của xét nghiệm Amylase trong máu trước mổ, nhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau chấn thương ít nhất 3 giờ, không đặc hiệu và chỉ có giá trị nghi ngờ chấn thương tụy mà không có giá trị chẩn đoán xác định(2). Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và CT scan là các thăm khám hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán chấn thương tụy, đặc biệt là CT scan vì siêu âm khó thăm khám tụy trong trường hợp bụng chướng hơi. Siêu âm ghi nhận chấn thương tụy trong 35 ca, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 còn CT scan xác định đuợc 63 ca. Tất cả các trường hợp đều có dịch ổ bụng. Chẩn đoán trước mổ Nghiên cứu Y học Chấn thương tụy tương đối hiếm gặp, thường phối hợp nhiều loại tổn thương bụng khác hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương. Chẩn đoán chấn thương tụy trước mổ khó chủ yếu đựa vào siêu âm và CT scan. Chẩn đoán chấn thương tụy trước mổ rất khó do bị che lấp trong bệnh cảnh của chấn thương bụng kín hoặc đa chấn thương. Hầu hết chỉ định mổ là do chảy máu trong ổ bụng hoặc nghi ngờ chấn thương bụng kín(9,10). Xử trí chấn thương tụy tùy đánh giá phân loại khi mổ góp phần làm giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong. Tổn thương trong mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Chúng tôi ghi nhận theo phân loại Lucas: 21 bệnh nhân độ I tụ máu đụng dập hoặc rách bao tụy, 56 bệnh nhân độ II chấn thương là đứt, rách ống tụy chính ở thân hoặc đuôi tụy. 1. Tổn thương phối hợp gặp chủ yếu là vỡ gan và lách kèm theo. Điều này dẫn đến sự phức tạp trong xứ trí khi có chấn thương tụy vì tụy là tạng nằm sâu nên để gây chấn thương tụy thì nguyên nhân gây chấn thương phải đi qua nhiều tạng khác(8,9). 2. 3. 4. 5. Xử trí chấn thương tụy trong mổ Tất cả bệnh nhân được đánh giá trong mổ là tổn thương độ I đều được xử trí cầm máu và dẫn lưu hậu cung mạc nối. 14 bệnh nhân đuợc nối tụy‐ hỗng tràng theo kiểu Roux‐en‐Y. 42 bệnh nhân được cắt lách và đuôi tụy. 6. 7. 8. Kết quả phẫu thuật‐Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện ngắn nhất là 10 ngày, dài nhất 36 ngày. 14 bệnh nhân dò tụy sau thành nang giả tụy dù có sử dụng Sandostatin nhưng cũng không thấy hiệu quả. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu với số lượng bệnh nhân chưa nhiều nên chúng tôi đưa ra một số nhận xét ban đầu về chấn thương tụy: 9. 10. di Martino C et al (1992). Duodenopancreatectomy for traumatic ruptureof the pancreas. INT J SURG SCI, vol 6: p126‐131. Edis S.J (2001). Carcinoma of pancreas. Oncology journal, vol 27: p.104‐110. Hồ Nam (1998). Kết quả mổ tích cực các ung thư tá tràng và đường mật thấp bằng phẫu thuật Whippel cải tiến tại Bệnh viện Bình Dân 1980‐1995. Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 9. phụ bản số 1. tr. 111‐114. Jurkovich GJ (1996), “Injury to the duodenum and pancreas”, Trauma, Appleton & Lange, London, 3th ed, pp: 573‐592. Maingoty (2003). Pancreas Trauma. Vol.4, 11th edition, p 773‐776. McGraw‐ Hill, Inc., International edition, New York. Schwartz S.I.,(1999) Principles of Surgery, Trauma, McGrawHill‐USA, pp155‐222. Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Minh Hải (2004). So sánh nối tụy‐dạ dày và tụy‐hỗng tràng trong phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy. Hội nghị khoa học Bệnh viện Bình Dân lần thứ 11. Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập 9. phụ bản số 4. tr. 126‐128. Nguyễn Phi Ngọ (2003). Đứt rời tụy tạng tại eo tụy tại Bệnh viện Lê Lợi Vũng Tảu 1999‐2003. Hội nghị ngoại khoa tòan quốc lần thứ 11. Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 6. phụ bản số 1. tr. 63‐65. Tạ Kim Sơn, Phùng Ngọc Tuấn (2001). Nhận xét chấn thương tá tụy trong 4 năm 1996‐2000 tại Bệnh viện Phú Thọ. Hội nghị ngoại khoa tòan quốc lần thứ 12. Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 2 phụ bản số 1. tr. 78‐80. Tôn Thất Bách và cs (1998). Nhận xét chấn thương tá tụy trong 6 năm 1993‐1998 tại Bệnh viện Việt Đức. Hội nghị ngoại khoa tòan quốc lần thứ 11. Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 3. phụ bản số 2. tr. 65‐67. Văn Tần và cs (2005). Kết quả phẫu thuật Whippel cải tiến. Hội nghị khoa học Bệnh viện Bình Dân lần thứ 11. Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 1 phụ bản số 1. tr. 34‐36. Ngày nhận bài 20/08/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 29/08/2013. Ngày bài báo được đăng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 10/10/2013 95